腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)在縣級醫(yī)院開展的安全性與成本效益分析

趙宇斌，強寧娟

(1.鳳翔縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞，721000；2.寶雞市人民醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)在縣級醫(yī)院開展的安全性與成本效益分析

趙宇斌1，強寧娟2

(1.鳳翔縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞，721000；2.寶雞市人民醫(yī)院)

目的分析腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)在縣級醫(yī)院開展的安全性及成本效益分析。方法回顧分析2017年1月1日至2017年6月30日由同一手術(shù)團隊開展的18例腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)，對患者術(shù)前準備、出院前評估及術(shù)后隨訪情況進行分析。結(jié)果18例日間手術(shù)均獲成功，入院24 h內(nèi)出院，無延長出院病例，出院后1周預(yù)約復(fù)查，均保持隨訪，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，住院費用降低，患者滿意度100%。結(jié)論采用合適的選擇標準行腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)是安全、可行、有效的，其再住院率低，并發(fā)癥少，節(jié)約成本，提高了患者滿意度，同時加快了目前分級診療制度的推進。

膽囊炎；膽囊結(jié)石??；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；日間手術(shù)

膽石癥在國內(nèi)是極為常見的疾病，影響國內(nèi)10%～15%的成人[1]。每年1%～4%會產(chǎn)生癥狀而需要治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前公認的有癥狀的膽囊結(jié)石外科治療的金標準，LC仍是世界上最常見的外科手術(shù)之一。1985年報道首例LC后，外科技術(shù)的進步、麻醉及圍術(shù)期護理使其效果越來越好，恢復(fù)越來越快，住院時間明顯縮短。Reddick與Olsen于1990年報道了第一例LC日間手術(shù)后，至今已有27年，但對其安全性、可行性的爭議目前仍在持續(xù)著，一系列文獻結(jié)果表明，通過嚴格的選擇與排除標準是可以安全、有效施行的。LC日間手術(shù)在縣級醫(yī)院的開展會使患者、醫(yī)院、醫(yī)院管理者及政府管理者獲益，也更加符合目前國內(nèi)醫(yī)保制度的要求，患者體驗較高水平的滿意度，術(shù)后很快恢復(fù)正常生活，可提高床位周轉(zhuǎn)，有助于醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性發(fā)展，并保證了醫(yī)療資源更優(yōu)化的管理。本研究分析了同一手術(shù)團隊施行的LC日間手術(shù)，以對其安全性、有效性進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)選取2017年1月1日至2017年6月30日陜西省鳳翔縣中醫(yī)院收治的18例慢性膽囊炎患者，由同一手術(shù)團隊施術(shù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 入組患者均于術(shù)前1 d行心電圖、胸片、腹部B超等檢查，并檢查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、凝血系列、傳染病八項等實驗室檢查。術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，手術(shù)90 min前到達醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，并進行術(shù)前準備、術(shù)前宣教。

1.2.2 準入標準 日間手術(shù)患者手術(shù)準入評估標準:(1)美國麻醉師協(xié)會(ASA)標準Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心肺疾?。?2)膽囊結(jié)石患者，無急性膽囊、膽管炎癥、膽管結(jié)石。

1.2.3 診療過程 術(shù)前30 min靜脈注射頭孢類抗生素，以預(yù)防感染。采用插管全身靜吸聯(lián)合麻醉，行常規(guī)LC，術(shù)后切口采用羅哌卡因7.5%浸潤麻醉。手術(shù)結(jié)束時，氣腹減少，觀察3 min，再次評估肝床及手術(shù)切口有無出血風(fēng)險。術(shù)中不行膽道造影，不放置腹腔引流管，如果根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗判斷及風(fēng)險評估需放置腹腔引流管時，則將其自日間手術(shù)組排除。術(shù)后，患者入恢復(fù)室進行靜脈鎮(zhèn)痛，應(yīng)用止吐藥。由外科醫(yī)生24 h內(nèi)重新評估，確定出院或繼續(xù)住院。

1.2.4 出院前評估 出院標準包括穩(wěn)定的生命體征、適當?shù)囊庾R水平、行走能力、無腹痛、無引流、經(jīng)口飲食及自發(fā)性排尿?；颊叱鲈簬ф?zhèn)痛抗炎藥(安乃近、對乙酰氨基酚)，并進行出院宣教，告知患者出院后有特殊不適需及時返回急救室。術(shù)后1周預(yù)約復(fù)查，并獲取病理結(jié)果。

2 結(jié) 果

本組患者中男6例(33.3%)，女12例(66.7%)；平均(43.5±14.3)歲。18例患者中慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石16例，膽囊息肉2例。其中2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮與慢性膽囊炎有關(guān)，出院后1周復(fù)診恢復(fù)正常。18例患者均成功完成LC，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(23.5±4.3) min，患者均于入院24 h內(nèi)出院。出院前及一周后預(yù)約復(fù)查，患者滿意度100%，LC日間手術(shù)費用較傳統(tǒng)LC降低45%(3 542元 vs.6 440元)。

3 討 論

LC是治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式，過去幾年，外科技術(shù)的進步及麻醉、圍術(shù)期護理已允許LC作為日間手術(shù)操作[2]。研究表明，LC日間手術(shù)是可行、安全、有效的，相較傳統(tǒng)LC，并未對醫(yī)院等級、手術(shù)室及手術(shù)操作、術(shù)后護理提出更高要求[3]；醫(yī)療成本節(jié)約、患者可較早恢復(fù)正常生活與工作，使患者表現(xiàn)出較高的滿意度，這些對LC日間手術(shù)在縣級醫(yī)院的開展起到積極作用。LC日間手術(shù)早已成為美國、加拿大的標準操作，但在其他國家尚未得普遍認可，其原因主要是外科醫(yī)生及患者對日間手術(shù)的安全性存有質(zhì)疑，而且相關(guān)醫(yī)療法規(guī)不健全，醫(yī)院與患者之間缺乏有效協(xié)議，這應(yīng)該是導(dǎo)致LC日間手術(shù)無法推廣的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，LC日間手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，無再次急診入院患者，可能與LC日間手術(shù)均在每天上午第一臺施術(shù)有關(guān)。國外也有相關(guān)研究表明，安排在上午早些時候的手術(shù)，可縮短恢復(fù)時間，降低出院后再次入院率[4]。國外有學(xué)者建議，外科手術(shù)中應(yīng)用局部血栓劑，可防止肝床滲出，并實施徹底灌洗，以最大限度地避免使用引流管[5]。國外惡心、嘔吐是日間LC失敗最常見的原因，占計劃外延長住院時間的30%[6]。本組無一例因惡心、嘔吐延長住院時間，因此預(yù)防性應(yīng)用止吐藥也是保障日間手術(shù)成功的主要原因之一[7]。減少異丙酚麻醉藥的使用、應(yīng)用短效易代謝的肌松藥物、降低氣腹壓力、避免使用笑氣、謹慎使用阿片類藥物是減少惡心嘔吐的其他并行方案[8]。

LC并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要包括術(shù)后出血(0.25%)、術(shù)中膽管損傷(0.06%)，一般多于24 h內(nèi)出現(xiàn)。因此，傳統(tǒng)LC術(shù)后3～5 d的住院觀察體現(xiàn)不出更多優(yōu)勢，與觀察24 h無差別[9]。本研究中，無一例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，亦無患者在一周預(yù)約復(fù)診前再次急診入院。

日間手術(shù)的經(jīng)濟優(yōu)勢是明確的。本研究中LC日間手術(shù)較我院傳統(tǒng)LC手術(shù)成本降低45%，與國外其他報道一致(11%～46%)[10]。此外，日間手術(shù)會提高醫(yī)院床位使用率及周轉(zhuǎn)率，減少對工作人員的需求。其最明顯的社會效益是患者能較早恢復(fù)正常工作與生活，滿意度極高，本研究中患者滿意度達100%。

日間LC安全、有效，可在縣級醫(yī)院安全開展，也許LC日間手術(shù)會成為新的治療膽囊結(jié)石的金標準。

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2017-07-05)

(英文編輯：柳悄然)

Safetyandcost-effectivenessanalysisofdaysurgeryoflaparoscopiccholecystectomyincounty-levelhospital

ZHAOYu-bin1,QIANGNing-juan2.

1.DepartmentofSurgery,FengxiangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji721000,China;2.BaojiPeople'sHospital

Objective:To analyze the safety and cost-effectiveness of day surgery of laparoscopic cholecystectomy performed in county-level hospital.MethodsEighteen consecutive patients who underwent day surgery of laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed.All subjects were operated by the same hepato-pancreato-biliary team from Jan.1st,2017 to Jun.30th,2017.The preoperative preparation,pre-discharge evaluation and postoperative follow-up were analyzed.ResultsAll 18 day surgeries were completed successfully.The patients were discharged within 24 h without prolonged discharge,and followed up one week later after discharge.No patient showed any complications.The average hospitalization cost was reduced,and the patient satisfaction was 100%.ConclusionsWith appropriate selection criteria,day surgery of laparoscopic cholecystectomy is safe,feasible and effective.With lower readmission rate,less complications,smaller cost and higher satisfaction,its development will speed up the current classification system of diagnosis and treatment.

Cholecystitis;Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Day surgery

1009-6612(2017)11-0839-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.839

強寧娟，E-mail:65822882@qq.com

趙宇斌(1969—)男，陜西省寶雞市鳳翔縣中醫(yī)醫(yī)院外科副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

R657.4

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