移植腎功能延遲恢復15例的原因分析與治療

吳軍，李景勤，張金平，孫發(fā)林

移植腎功能延遲恢復15例的原因分析與治療

吳軍，李景勤，張金平＊，孫發(fā)林

腎移植；腎功能；延遲恢復；診斷；治療

移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）是腎移植術后早期常見的并發(fā)癥，常導致腎移植術后早期無尿、少尿，增加急性排斥發(fā)生率，降低了移植腎長期存活率［1］。本研究對DGF定義為術后少尿或無尿，在第1周內(nèi)恢復血液透析，或未恢復血液透析，但術后第7天血清肌酐>400 μmol/L。根據(jù)文獻，DGF多數(shù)患者如診治及時，腎功能可在7～30 d內(nèi)恢復；但DGF常發(fā)生急性腎小管壞死、急性排斥、感染等多種并發(fā)癥，如治療不及時，可致移植腎失能，甚至影響受者生命［2］?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2009年3月—2013年11月完成的152例尸體腎移植（腎源均為死亡捐獻腎），其中術后發(fā)生DGF 15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例DGF患者，平均年齡46歲，男9例，女6例；供腎均來源于死亡捐獻腎，均為男性（最大56歲，最小23歲），熱缺血時間8～10 min，冷缺血時間6～10 h。DGF少尿期最短5 d，最長32 d。術后免疫抑制方案：11例為普樂可復（FK506）+驍悉（MMF）+潑尼松（Pred），4例為普樂可復（FK506）+米芙（MPA）+潑尼松（Pred）。

1.2 治療方法本組DGF患者根據(jù)移植腎彩超及移植腎穿刺活檢等檢查明確病因后行常規(guī)+個體化治療。（1）常規(guī)方案。①血液凈化。對生命體征平穩(wěn)者采用血液透析（HD）；全身狀況及心功能不穩(wěn)定者行床旁持續(xù)血液濾過（CRRT）；②調(diào)整免疫抑制藥。減量FK506，并增加Pred劑量，監(jiān)測血藥濃度，隨時調(diào)整藥量；③輔助治療。合理應用血管擴張藥與利尿藥，早期應用腎血管擴張藥（小劑量多巴胺、前列腺素E、川芎嗪等）可擴張腎血管，增加血流灌注量。（2）個體化治療。①術后出現(xiàn)低血壓2例，排除出血因素，靜脈滴注中劑量多巴胺（10 μg/kg· min）；②移植腎穿刺活檢提示急性腎小管壞死（ATN）8例，1/2或2/3減量FK506減少藥物腎毒性，靜脈滴注甲強龍（120～160 mg/d）+驍悉（MMP）抗排異治療；③移植腎血管彩超或穿刺提示急性排斥（AR）5例，在普樂可復+驍悉+潑尼松三聯(lián)免疫抑制基礎上，應用即復寧2.5～5 mg/kg·d（7～9 d）。

2 結果

15例DGF患者，12例腎功恢復正常，有效率80%，療程最短6 d，最長40 d。2例術后低血壓致DGF，腎功均恢復正常；8例急性腎小管壞死致DGF，1例血肌酐最終降至180 μmol/L，余恢復正常；5例急性排斥致DGF，其中1例移植腎失能，切除移植腎恢復血液透析，1例血肌酐降至200～300 μmol/L，尿量2000 ml/d，余血肌酐降至正常。

3 討論

3.1DGF發(fā)生的原因DGF發(fā)生機制復雜，尚未完全明確。主要原因如下［3-6］：（1）供腎因素。①國外一些研究發(fā)現(xiàn)，供者年齡>55歲，受體移植腎術后DGF發(fā)生率可達33%，本文DGF患者其中之一為高齡供體，存在生理性腎功下降，術后發(fā)生DGF；②缺血時間。冷缺血時間（CIT）延長是移植后出現(xiàn)急性腎小管壞死增加DGF發(fā)生率的最主要原因之一。本文15例DGF，8例急性腎小管壞死，占53%，其中6例冷缺血時間6～8 h，出現(xiàn)3例急性腎小管壞死，發(fā)病率50%；9例冷缺血時間9～10 h，出現(xiàn)5例急性腎小管壞死，發(fā)病率55.5%，支持冷缺血時間延長是導致急性腎小管壞死增加DGF發(fā)生率的最主要原因；③免疫學因素。受者群體反應抗體（PRA）陽性，抗體滴度越高，發(fā)生DGF概率越大。本文5例DGF為急性排斥導致，術前PRA陽性3例，占60%，抗體滴度10%～30%，PRA陽性易致急性排斥，繼而發(fā)生DGF；④術前透析。絕大部分腎移植受者術前行血透（HD）、腹透（PD）。Van-Biesen等分析影響術后血肌酐下降至術前的一半水平所需時間的多種因素得出，PD能減少和減輕DGF發(fā)生率及嚴重程度，且不受CIT及其他因素影響。本文無相關數(shù)據(jù)證明PD能減少DGF發(fā)生率，但本文15例DGF患者中2例術前行腹透，術后經(jīng)治療血肌酐均未降至正常，不符合術前腹透可減輕DGF嚴重程度觀點。（2）圍手術期因素［7］。①藥物作用。CNI類藥物不良反應，主要為環(huán)孢素（CsA）或普樂可復（FK506）對移植腎的急、慢性不良反應。本文所有病例術后均服用普樂可復，相對環(huán)孢素減少了腎不良反應，但長期服藥的腎不良反應無法避免；②外科技術。手術操作不當導致的血管、泌尿系并發(fā)癥，如移植腎血管吻合處狹窄、移植腎輸尿管梗阻、移植腎周積液、淋巴瘺等。本文所有病例術中血管吻合均一次成功，術后未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥；③血壓。有學者報告移植腎血流開放前，最理想收縮壓≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均動脈壓降低可提高發(fā)生DGF風險。本文DGF患者術后低血壓2例，年齡均超過50歲，低血壓可能與伴隨高血壓、糖尿病并發(fā)心功能下降有關。

3.2DGF治療DGF病因呈多樣性，需針對病因個體化治療，現(xiàn)就本文DGF個體化治療經(jīng)驗總結如下：（1）選擇合適的透析。根據(jù)患者全身情況及心肺功能選擇：連續(xù)血濾（CRRT）、血透（HD）和腹透（PD），以保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低心肺負荷，減少炎癥反應。（2）加強抗排異。如出現(xiàn)急性排異，除采取大劑量甲強龍（MP）沖擊治療，還可應用ATG或ALG。（3）減少藥物腎不良反應。減量或更換有明顯腎不良反應的免疫抑制藥，如CNI類藥物。（4）術后低血壓治療。先明確低血壓原因（如失血休克、心功能不全、藥物作用）后，積極糾正病因并使用小劑量多巴胺擴張腎血管增加血液灌注促進腎功能恢復。（5）抑制血栓形成。國內(nèi)研究已表明DGF發(fā)生后早期應用川芎嗪或前列腺素E（PGE），對抑制移植腎血栓有確切作用。（6）移植腎切除。DGF期間出現(xiàn)難以控制的排異或感染，果斷切除移植腎，避免危及生命［8，9］。

3.3DGF預防DGF重在預防，應做好下面幾點：（1）嚴格掌握供體標準，避免高齡供體；（2）提高器官切取技術，縮短冷缺血時間，控制灌注量和灌注壓，避免灌注損傷；（3）嚴格掌握適應證，對高PRA患者，術前、術后應用免疫吸附、血漿置換等治療方式降低PRA，減少急性排異發(fā)生；（4）穩(wěn)定血壓，術中、術后血壓最好維持高于基礎血壓10～20 mmHg；（5）預防用藥，應用川芎嗪或前列腺素E預防移植腎血管血栓形成［10，11］。

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［2016－08－19收稿，2016－09－16修回］［本文編輯：王茜］

R617：R692

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.013

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院泌尿外科（吳軍，李景勤，張金平，孫發(fā)林）

張金平，Email：zhangjinping@yahoo.com.cn