手術(shù)部位感染危險因素研究進展*

楊 琳 韓傳平

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

手術(shù)部位感染危險因素研究進展*

楊 琳 韓傳平

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

手術(shù)部位；醫(yī)院感染；危險因素；手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是患者在手術(shù)之后最常見的并發(fā)癥之一，資料顯示，手術(shù)部位感染率約為13.00%～18.00%，占外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的35%～40%[1]，同時國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(national nosocomial infections surveillance，NNIS)報告指出：77%的術(shù)后死亡與SSI有關(guān)[2]。所以，SSI一直是醫(yī)院感染領(lǐng)域研究的熱點，特別是針對SSI的危險因素近年來眾多學者開展了大量的臨床研究，進一步加強了SSI危險因素的防控意識。本文總結(jié)國內(nèi)外學者的研究結(jié)果，就SSI的概述及SSI的危險因素做以綜述。

1 SSI的概述

1.1 SSI的概念 SSI是指圍術(shù)期發(fā)生在手術(shù)切口涉及的皮膚和皮下組織、切口的深部軟組織(深筋膜和肌肉)以及與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙的感染[3]。

1.2 SSI的分類 美國1999年制定的《手術(shù)部位感染預防指南》和我國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[4]等根據(jù)感染發(fā)生的組織層的不同將SSI分為三類：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官腔隙感染。

1.3 SSI的診斷標準 根據(jù)衛(wèi)生部2010年11月29日頒布的《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》[5]。

2 SSI的危險因素

2.1 年齡 據(jù)國外文獻報道，年齡可以作為醫(yī)院感染的危險因素，在很多的研究中得到支持或證實[6-7]。高齡并非手術(shù)禁忌癥[8]，但高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率明顯高于60歲以下患者[9]。老年患者各種組織器官退行性變化，功能衰退，機體的免疫防御功能明顯下降，身體帶菌狀態(tài)增多，抵抗自身體內(nèi)條件致病菌及醫(yī)院環(huán)境中病原菌感染能力差，故老年患者醫(yī)院感染的概率明顯增高。

2.2 合并疾病

2.2.1 糖尿病 糖尿病是目前常見的慢性疾病，存在以高血糖為主的一系列生化代謝及預防功能代謝紊亂，若因病手術(shù)，術(shù)后往往出現(xiàn)傷口不愈合、感染等癥狀。高血糖抑制粒細胞功能導致機體免疫功能低下、降低切口愈合過程中膠原的合成以及糖尿病微血管病變引起局部組織缺血，降低抗生素有效濃度。糖尿病患者的分解代謝亢進，蛋白質(zhì)的合成障礙，吻合口及切口愈合能力低下，易發(fā)生吻合口瘺、切口感染及胸腔感染等并發(fā)癥[10]。高血糖是感染的根源。高濃度的血糖不僅抑制白細胞的吞噬作用，降低抗感染的能力，同時因?qū)е轮車窠?jīng)血管病變造成血流障礙、組織缺血缺氧，這些均為手術(shù)部位感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件[11]。此外，可能與糖尿病患者的免疫抑制狀態(tài)導致血小板生長因子功能受損而影響傷口愈合有關(guān)[12]。

2.2.2 肥胖 肥胖是由于飲食與消耗不平衡引起的脂肪組織增加的代謝性疾病，可以引起身體產(chǎn)生一系列的問題，增加疾病的易感性，嚴重影響人們的體質(zhì)。2014年施望瓊等[13]學者報道與正常產(chǎn)婦相比肥胖產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染率均明顯升高，肥胖產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)泌尿道和切口感染的發(fā)生率分別為23.7%和13.7%，顯著高于正常產(chǎn)婦的10.6%和3.7%；其中高度肥胖產(chǎn)婦泌尿道和切口感染的發(fā)生率分別為36.2%和25.5%，證明肥胖產(chǎn)婦隨著肥胖程度的增加在剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)切口感染和尿路感染的發(fā)生率會相應增加。2015年國內(nèi)學者黃新玲等[14]報道肥胖患者的結(jié)直腸癌手術(shù)部位感染率(20%)明顯高于正常體重患者(6.96%)，目前國內(nèi)外許多與肥胖相關(guān)導致SSI的理論被提出，如肥胖患者手術(shù)傷口內(nèi)血氧張力降低、圍手術(shù)期組織抗菌藥物穿透性受損、手術(shù)時間延長、術(shù)中出血增加、免疫功能降低、手術(shù)時間超過2h等是發(fā)生術(shù)后感染的一個高危因素[15-17]。

2.2.3 腫瘤 2013年國內(nèi)學者陳麗平等[18]報道胃腸惡性腫瘤手術(shù)部位感染率為16.9%明顯高于良性腫瘤手術(shù)高于良性腫瘤，2015年李琴等[19]報道160例胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后切口感染率為24.38%，明顯高于良性腫瘤患者的感染率(9.12%)，分析惡性腫瘤切口感染率較高，其原因在于惡性腫瘤嚴重破壞了患者的自身免疫能力，導致機體免疫功能下降，另外惡性腫瘤切口往往較大，且經(jīng)放化療后白細胞數(shù)降低，這都導致感染率的增加。

2.2.4 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良患者容易發(fā)生醫(yī)院感染,這是因為蛋白質(zhì)是機體各器官、組織的重要組成成分，若患者術(shù)前處于低蛋白血癥，在手術(shù)應激情況下，因機體缺乏足夠的儲備或術(shù)后補充不足，使機體無法應付突如其來打擊，導致免疫功能下降，切口感染率增加。營養(yǎng)不良的患者術(shù)部位感染率為22.4%,遠遠高于普通患者[20]。

2.2.5 吸煙 長期吸煙者免疫功能低下，免疫球蛋白濃度和溶菌酶活性降低，自然殺傷細胞計數(shù)減少，術(shù)后感染的機會大。每日吸煙10支以上者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可增加3～6倍，患者長期吸煙使呼吸道易產(chǎn)生炎癥，術(shù)后咳嗽、咳痰相應增加，便會機械性引起切口反復弛張，影響愈合，甚至引起切口裂開。血細胞的攜氧能力因為大量吸煙而下降，造成組織缺氧，并且還能夠影響細胞免疫和體液免疫反應。另外吸煙還會導致外周血管收縮、組織缺氧及降低機體組織中性粒細胞抗氧化能力和膠原合成能力，不利于切口愈合[21]，增加了手術(shù)部位感染的概率。吸煙和不吸煙的患者手術(shù)部位感染率分別為12.0%和2.0%[22]，吸煙者手術(shù)后感染率及住院天數(shù)的增加均比不吸煙者高3倍[23]。

2.3 NNIS分級 SSI是美國NNIS系統(tǒng)的三大目標監(jiān)測之一。根據(jù)手術(shù)切口清潔度、手術(shù)持續(xù)時間和ASA分級確定手術(shù)危險指數(shù)(NNIS)，對所有行手術(shù)的患者進行NNIS評分，將手術(shù)分為4級。

2.3.1 切口清潔度 Ⅰ類切口手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，Ⅱ類切口由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物，Ⅲ類切口是已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)，所以切口的清潔程度不同術(shù)后感染率肯定不同，2014年申玉琴等[24]報道外科手術(shù)患者切口感染的差異，Ⅰ類切口為6.4%，Ⅱ類切口為13.5%，Ⅲ類切口達到35.5%，證實切口類型是外科手術(shù)部位感染的相關(guān)高危因素。2014年王宗立等[25]學者報道832例胃腸道腫瘤患者Ⅰ類切口的感染率5.77%，218例Ⅱ類或Ⅲ類切口感染率達到10.09%，顯著增高。劉宇峰的研究結(jié)果顯示Ⅱ、Ⅲ類切口感染發(fā)病率明顯高于Ⅰ類切口，提示切口分類與SSI顯著相關(guān)，與國內(nèi)其他研究者報道結(jié)果接近[26]。而美國疾病預防與控制中心(center for disease control and prevention，CDC)沿用的外科手術(shù)切口分類法，將手術(shù)切口分為四類。Ⅰ類清潔切口，約占手術(shù)切口的76.6%，感染率為1%：Ⅱ類清潔-污染切口，約占25.3%，感染率為7%；Ⅲ類污染切口，占3.8%，感染率為20%；IV類污穢感染切口，占0.26%，感染率為40%[27]。同樣說明隨著手術(shù)污染程度的增加，感染發(fā)病率顯著上升。

2.3.2 ASA(American society of anesthesiologists，美國麻醉協(xié)會)評分 Ⅰ級、Ⅱ級評分為0分，Ⅲ級、IV級、V級評分為1分，有研究顯示ASA評分是SSI的危險因素[28-29]，隨著麻醉分級(ASA)的提高，術(shù)后感染的危險性增加[30]，美國國家醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示ASA評分為I或II的病人切口感染率為1.9%，而ASA評分為III或Ⅳ的病人切口感染率為4.3%[31]。

2.3.3 手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)時間延長被公認是術(shù)后切口感染的危險因素。手術(shù)時間延長導致感染發(fā)生率升高的可能原因有：首先，手術(shù)時間越長，污染機會越多；其次，手術(shù)時間越長，表明手術(shù)越復雜，難度越大，創(chuàng)傷越大[32]；手術(shù)持續(xù)的時間越長，手術(shù)野暴露的時間越長，創(chuàng)面感染細菌的機會就會越大，切口發(fā)生感染的機會也就相應增大。由于手術(shù)時間延長會增加手術(shù)部位的牽拉時間，使切口局部組織缺血缺氧，加重組織的損傷[33]，降低機體局部的抵抗力。

2.4 手術(shù)室管理 手術(shù)室作為醫(yī)院治療外科疾病的主要地點，研究顯示，術(shù)后在各種并發(fā)癥中，最多見的即為切口感染，越來越被人們所重視[34]。手術(shù)室內(nèi)物品的滅菌是防止切口感染的關(guān)鍵之一，目前絕大多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)室為層流手術(shù)室，層流手術(shù)室感染率低的原因是其能有效減少室內(nèi)細菌濃度[35]。有文獻報道[36]稱，手術(shù)室的菌落數(shù)量在手術(shù)過程中有明顯的變化，在開始時降落量大，結(jié)束時又出現(xiàn)一個高峰期，而嚴格控制人員流動可減少室內(nèi)空氣的污染。手術(shù)時間越長則落入切口的細菌概率和數(shù)量越多，同時患者創(chuàng)面大、出血多等均造成全身和局部的抵抗力下降。消毒不嚴格是造成切口感染的又一重要因素，而污染切口由于細菌的增殖會造成感染的發(fā)生[37]。

綜上所述，SSI會加重患者的心理負擔，延長其術(shù)后恢復時間，增加患者病死率和醫(yī)療費用，并給個人、醫(yī)院和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。而高齡、合并糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、腫瘤、吸煙、NNIS分級高以及手術(shù)室管理不到位是SSI的危險因素。我國在2009年12月起正式實施的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》中明確要求在已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院,應開展針對重點科室及醫(yī)院感染部位的目標性監(jiān)測。根據(jù)要求將手術(shù)部位感染納入目標性監(jiān)測，分析更多危險因素，從而提出針對性措施，降低手術(shù)部位感染率，保障手術(shù)患者的安全。

[1] 李六億,劉玉樹.醫(yī)院感染管理學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010:110-111.

[2] National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) System report, Data summary from Jan.1990-May 1999[J].Am J Infection Control,1999,27(6):520.

[3] Horan TC,Gaynes RP,Martone WJ,et al.CDC definitions of nosocomial surgical site infections,1992:a modification of CDC definitions of surgical wound infections [J].Infect Cont rol Hosp Epidemiol,1992, 13(10):606-608.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2001]2號.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南(試行)[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號.

[6] De Lourdes Garcis- Garcis M, Jimenez- corona A, Jimenea- Corona ME. Nosocomial infections in a community hospital in Mexico [J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2001,22(6):386.

[7] Croce MA,Fabian TC, Wadble-Smith L.Identification of early predictors for post- traumatic pneumonia [J].Am Surg,2001,67(2):105.

[8] 許慶生,支修益.75歲以上高齡食管、賁門癌患者的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2009, 16(3):237-239.

[9] 陳明耀,高宗人,邵中夫,等.70歲以上高齡食道癌病人的外科治療[J].中華胸心血管外科臨床雜志, 1994,10(1):66.

[10] Santos E,Gomez F,Salvador J Diabetes and surgery I:effets on metabolic control and preoperative evalution[J].Rev Med UniverNavarra,2001,45(2):40-46.

[11] 徐華,李衛(wèi)光,王一兵,等.胸外科食管癌與肺癌手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2012,22(21):4761-4763.

[12] 繆錦浩,陳德玉.脊柱手術(shù)后切口感染的危險因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2010, 20(3): 246-249.

[13] 施望瓊,馬平都,潘雅珍.肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后泌尿道及手術(shù)切口感染的影響因素[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(7):1758-1760.

[14] 黃新玲,鄭麗英,何文英,等.肥胖對結(jié)直腸癌手術(shù)部位感染的影響[J].中國感染控制雜志,2015, 14(12):837-839.

[15] 向錢,吳什玉,魏道瓊,等.6例手術(shù)部位感染調(diào)查[J].中國感染控制雜志,2014,13(7):416-417.

[16] 李剛,潘偉火,李振軍,等.結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014, 24(16):4061-4063.

[17] Hourigan JS.Impact of obesity on surgical site infection in colon and rectal surgery[J].Clin Colon Rectal Surg,2011,24(4):283-290.

[18] 陳麗平，王熤霞，王雷.48例老年胃腸手術(shù)后切口感染分析及防護措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013,23(5),1049-1051.

[19] 李琴,加長林,汪德清,等.胃腸腫瘤患者術(shù)后切口感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015, 25(24):5647-5649.

[20] 徐秀華.臨床醫(yī)院感染學[M].長沙：湖南科技技術(shù)出版社,2005:230.

[21] Sorensen LT,Hemmingsen U,Kallehave F,et al.Risk factors for tissue and wound complications in gas-trointestinal surgery[J].Ann Surg,2005,241(4):654-658.

[22] 唐一帆.禁煙減少手術(shù)切口感染(英)[J].國外醫(yī)學外科學分冊,2004,31(2):116.

[23] Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, et al. Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery [J]. J Infect，1987, 156(6):967-973.

[24] 申玉琴,宋百靈,梁怡虹.外科手術(shù)患者切口感染的相關(guān)因素分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2014,24(1):141-143.

[25] 王宗立,鐘玲紅,章德州.胃腸腫瘤患者術(shù)后切口感染危險因素分析及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(2):430-432.

[26] 董明.手術(shù)部位感染高危因素與預防[J].中國實用外科雜志,2007,12(17):995-999.

[27] 譚毓銓,黎沾良.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)II預防手術(shù)部位感染[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):426.

[28] Ata A,Valerian BT,Lee EC,et al.The effect of diabetes mellitus on surgical site infections after colorec-tal and noncolorectal general surgical operations[J].AmSurg,2010,76(7):697-702.

[29] 劉榮輝,楊靜,張長鳳,等.普外科手術(shù)部位感染前瞻性隊列研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013, 23(7):1569-1571.

[30] 馬紅麗.腹部外科手術(shù)切口感染的危險因素及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(7):1310-1312.

[31] Gaynes RP,Culver DH,Horan TC,et al.Surgical site infection(SSI)rates in the United States,1992-l998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk lndex[J].Clin Inf ect Dis,2001,33(Suppl2):69-77.

[32] Horzic M, Kopljar M. Postoperative infections in colorectal cancer patients[J]. Hepatogastroenterology, 2005,52(61):101-104.

[33] 詹歡樂,何小琴,王慧靜.861例外科手術(shù)切口感染監(jiān)測調(diào)查結(jié)果分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2008,8(3):46.

[34] 趙彩蕓,呂媛,李耘,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌SCCmec分型與耐藥性究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(15):3102-3105.

[35] 祁新生,代孫榮.綜合醫(yī)院手術(shù)部位感染的現(xiàn)狀、相關(guān)因素分析及對策[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊), 2012,22(8):2419-2420.

[36] 劉風俠,張瑞麗,宿桂霞,等.GSE抗菌洗液在層流手術(shù)室上消化道腫瘤手術(shù)中應用效果研究[J].護理實踐與研究,2010,7(8):23-24.

[37] Koutsoumbelis S,Hughes AP,Girardi FP,et al.Risk factors for postoperative infection following posterior lumbar instrumented arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am,2011,93(17):1627-1633.

楊琳(1982—)，山東泗水人，主管護師，碩士，主要從事院內(nèi)感染防控工作。

韓傳平，yygr0323@sina.com。

R63

A

1004-7115(2017)02-238-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.052

2016-11-18)