對腫瘤護理發(fā)展趨勢的思考

胡 雁

（復(fù)旦大學護理學院，上海 200032）

·專家論壇·

對腫瘤護理發(fā)展趨勢的思考

胡 雁

（復(fù)旦大學護理學院，上海 200032）

本文闡述了腫瘤護理的內(nèi)涵、發(fā)展趨勢，并從癌癥患者癥狀管理、循證醫(yī)學的發(fā)展、精準醫(yī)學的興起、多學科合作的綜合治療和康復(fù)4個方面分析了對腫瘤護理帶來的挑戰(zhàn)，并分析了對策。

腫瘤護理；癥狀管理；精準腫瘤治療；生活質(zhì)量

惡性腫瘤是嚴重威脅人類生存和社會發(fā)展的重大疾病，是21世紀全球最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計報告顯示，2012年惡性腫瘤已成為人類第一死因，2012年全世界共新增1400萬癌癥病例并有820萬人死亡［1］。2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒報告顯示，自2010年起癌癥已經(jīng)成為我國死亡率第一的疾病，2015年有429.2萬新增腫瘤病例，有281.4萬人死于癌癥［2］。上海市疾病控制中心發(fā)布的“2015上海市惡性腫瘤報告”顯示，惡性腫瘤是上海市居民繼心血管疾病后的第2位主要死亡原因，占所有死因的31.2%，2013年上海市惡性腫瘤的發(fā)病率比2012年上升了7.24%，存活的現(xiàn)患惡性腫瘤患者共355 494人，腫瘤的現(xiàn)患率為2.49%，存活的患者中，以乳腺癌患者為最多，占15.75%，其次為結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胃癌、肺癌［3］。可見，惡性腫瘤是人類健康的第一殺手。

隨著護理學科的發(fā)展和腫瘤護理實踐的進步，腫瘤?？谱o理理論正在逐漸成熟、深入，成為專科護理實踐領(lǐng)域的重要內(nèi)容。腫瘤護理是一門關(guān)于腫瘤的預(yù)防、護理、康復(fù)的?？谱o理學科［4］。其核心內(nèi)容包括：①積極宣傳防癌知識，促進人們建立健康生活方式，識別癌癥的早期危險信號，開展防癌普查；②為腫瘤患者提供系統(tǒng)的護理和有效的癥狀管理，預(yù)防和減輕化療、放療等治療所致的不良反應(yīng)；③為患者提供治療后的整體康復(fù)，包括身體功能的康復(fù)和心理的適應(yīng)；④在患者治療和康復(fù)過程中提供連續(xù)關(guān)懷和照護，重視心理、社會、文化、精神因素對癌癥患者的影響，調(diào)動可利用的社會資源、激發(fā)心理潛能，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量；⑤為腫瘤患者家屬提供有力的支持。

隨著現(xiàn)代腫瘤治療理念和技術(shù)的發(fā)展，循證醫(yī)學、精準醫(yī)學、多學科團隊整合式治療的興起，對腫瘤護理帶來新的挑戰(zhàn)，本文提出了新形勢下腫瘤護理發(fā)展趨勢的一些思考。

1 癌癥患者長期帶瘤生存對腫瘤護理的癥狀管理帶來的挑戰(zhàn)

隨著癌癥治療技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的生存期有了較大的改善，癌癥已被看成慢性疾病，長期“帶瘤生存”就對腫瘤護理帶來了新的挑戰(zhàn)，腫瘤護理中的癥狀管理、延續(xù)照護問題成為重點。

1.1 癥狀管理是腫瘤護理的重點 癌癥治療過程中，放療、化療常常給患者帶來嚴重的毒副反應(yīng)，因此護理的重點是評估和處置由于疾病及治療不良反應(yīng)引起的癥狀，如疲乏、疼痛、睡眠障礙、惡心嘔吐、腹瀉等身體癥狀，以及焦慮、抑郁、不確定感、無望等心理癥狀。一些癥狀往往同時出現(xiàn)，存在協(xié)同作用，呈現(xiàn)出“癥狀群”的現(xiàn)象，對患者造成很大的困擾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。針對癌癥復(fù)雜的疾病發(fā)展以及治療過程，腫瘤護理的重點是開展系統(tǒng)的癥狀管理，對惡性腫瘤及治療所致癥狀進行評估、干預(yù)和評價。其中，安德森癥狀評估表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）、Memorial癥狀評估量表（Memorial symptom assessment scale，MSAS）、埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)（Edmonton symptom assessment system，ESAS）均是常見的癌癥患者癥狀評估工具［5］?；诖?，針對各類癥狀開展針對性的癥狀干預(yù)成為護理的重點。例如針對疲乏的癌癥患者，Mishra等［6］2012年發(fā)表在CochraneLibrary上的系統(tǒng)評價匯總了56篇關(guān)于運動療法對癌因性疲乏的效果，結(jié)果顯示，通過步行、自行車運動、瑜伽、瑜伽結(jié)合氣功、阻力訓練結(jié)合力量訓練等多種運動形式結(jié)合的運動療法，在干預(yù)第12周可使患者的疲乏水平得到顯著緩解，但該方法的長期效果尚不肯定。

癌癥患者癥狀管理已成為我國腫瘤護理的熱點，但在癥狀評估、合理計劃和處置等方面尚需要更多的研究和總結(jié)。

1.2 重視提高腫瘤患者生活質(zhì)量和治療后的連續(xù)護理 癌癥患者確診后有較長的治療期，因此生活質(zhì)量已成為評價癌癥治療、護理、康復(fù)效果的終末指標［4］。為盡可能幫助癌癥患者恢復(fù)到患病前的狀態(tài)并努力提高其生活質(zhì)量，癌癥患者治療后的連續(xù)護理不容忽視。肖奇貴等［7］通過開展癌癥患者的延續(xù)護理，減輕了癌癥患者的疼痛感受，促進了其機體功能的恢復(fù)，并提高了患者的生活質(zhì)量。在延續(xù)護理中，要求腫瘤護士通過指導患者開展術(shù)后功能鍛煉，使其恢復(fù)正常的自理能力，幫助患者重新適應(yīng)在家庭、社會中的角色，為其重返社會和工作崗位創(chuàng)造條件。對終末期的癌癥患者，則應(yīng)以提供舒適、改善環(huán)境、減輕痛苦為主要目的，通過臨終關(guān)懷，使患者保持良好的功能和較高的生活質(zhì)量，維護臨終患者的人格尊嚴，幫助患者平靜、無痛苦地走完生命的最后旅程［4］。護士除了對患者的身體、心理狀態(tài)進行監(jiān)測外，還要將對癌癥患者的心理護理擴展到對其家屬的心理評估和支持。

2 循證醫(yī)學對腫瘤護理帶來的挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學強調(diào)運用最新、最佳的研究證據(jù)，結(jié)合臨床情景和專業(yè)判斷，考慮患者的偏好做出臨床決策。目前在循證醫(yī)學理念和方法指導下，各腫瘤專業(yè)學會構(gòu)建的各類惡性腫瘤臨床實踐指南已成為腫瘤診斷、治療、康復(fù)、護理的指導性資源［8］。例如美國國家綜合腫瘤網(wǎng)（national comprehensive cancer network，NCCN）美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美國腫瘤護理學會（American Oncology Nursing Society，ONS）每年都會推出或更新各種癌癥診療、護理指南。NCCN的臨床實踐指南是全球最權(quán)威的發(fā)布癌癥診療指南的機構(gòu)，其指南制作嚴謹，且每3年更新，成為全球惡性腫瘤診療的權(quán)威指南［8］。在NCCN的網(wǎng)站上有10項腫瘤護理相關(guān)指南，涉及癌因性疲乏管理、癌痛管理、惡心嘔吐評估和處理、晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持、腫瘤相關(guān)的靜脈血栓的評估和處理、化療患者的口腔潰瘍預(yù)防和處理、癌癥患者焦慮和抑郁的評估和干預(yù)、晚期腫瘤患者安寧療護等。美國腫瘤護理協(xié)會（ONS）網(wǎng)站上發(fā)布了厭食癥、焦慮、照護者壓力和照護負擔、認知障礙、便秘、腹瀉、呼吸困難、疲乏、潮熱、淋巴水腫、放射性皮炎、口腔黏膜炎、惡心嘔吐、疼痛、周圍神經(jīng)病變、預(yù)防出血、預(yù)防感染、睡眠障礙等20個基于循證或?qū)＜夜沧R的臨床護理實踐指南［9］。其中有較多腫瘤患者各類癥狀和生活質(zhì)量的評估工具、護理流程等，包括其中納入的各類腫瘤護理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，對開展腫瘤專科護理有重要的借鑒價值。

但目前我國的腫瘤臨床護理對這些循證醫(yī)學資源的知曉和利用甚少，因此亟須解讀這些循證資源，促進我國的腫瘤護理專業(yè)人員與腫瘤?？漆t(yī)師一樣，在循證實踐的理念指導下，熟悉權(quán)威臨床實踐指南，并善于借鑒指南的內(nèi)容，作為臨床決策的參考，這樣可極大提高照護水平、縮小我國的腫瘤護理與國外的差距，提高護理決策的科學性和適宜性。（本刊“腫瘤護理專家論壇和指南解讀”系列專輯，就將選擇6個腫瘤護理的熱點問題進行專家分析和指南解讀”）

在應(yīng)用國外腫瘤護理臨床實踐指南時，也需要把握循證醫(yī)學的本質(zhì)，將證據(jù)與臨床情景、專業(yè)判斷和患者需求密切結(jié)合，切忌不顧人群特點、文化背景、臨床條件而生搬硬套國外指南。

3 精準醫(yī)學下的腫瘤治療對腫瘤護理帶來的挑戰(zhàn)

近年來，惡性腫瘤的治療技術(shù)也在日新月異地進步和發(fā)展，除了傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療，精準醫(yī)學的提出也將腫瘤個體化治療推向了新的高度。惡性腫瘤是一種復(fù)雜而多樣化的疾病，患者可能出現(xiàn)類似的癥狀，并具有相同的病理變化，卻可能具有異質(zhì)性，由完全不同的基因變化而成。因此病理類型相同的患者對目前可用的藥物的反應(yīng)率差別很大，正是因為無法在治療前判斷不同種類個體對治療的敏感性和耐藥性，許多患者往往遭受了不必要的、不良反應(yīng)極大的治療，由此腫瘤精準醫(yī)學的概念應(yīng)運而生［10］。

美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）將精準醫(yī)學（precision medicine）定義為是將個體疾病的遺傳學信息用于指導其診斷或治療的醫(yī)學。因此精準醫(yī)學被認為是“考慮人群基因、環(huán)境和生活方式個體差異的促進健康和治療疾病的新興方法”［10］。在惡性腫瘤的預(yù)防、診療、康復(fù)、護理領(lǐng)域，首先通過癌癥基因組圖譜（cancer genome atlas）篩選和鑒定出多種與癌癥發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等過程有關(guān)的關(guān)鍵基因，并進一步對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證和應(yīng)用，精確尋找疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確亞分類，最終實現(xiàn)對疾病和特定患者進行個體化精確治療［11］。精確醫(yī)學依據(jù)患者內(nèi)在生物學信息及臨床癥狀、體征，對患者實施量身定制的治療和康復(fù)方案，大樣本驗證這些關(guān)鍵基因在癌癥診斷、治療和預(yù)后判斷中的特異性，從而建立全新的癌癥精確醫(yī)學分類模式。

在腫瘤精準治療的大背景中，腫瘤專科護士應(yīng)抓住機遇，開拓新領(lǐng)域，開展基于精準醫(yī)學的腫瘤相關(guān)癥狀評估和管理，并積極參與到腫瘤精準治療的各個階段，包括識別易感基因、環(huán)境-行為危險因素，設(shè)計有效的遺傳篩查方案，評估和試驗預(yù)防措施的有效性，評估高危人群對健康教育的依從性，以及開展基于遺傳易感性的健康監(jiān)測等［12］。例如，乳腺癌BRCA-1和BRCA-2基因的篩查可對乳腺癌的早期預(yù)警有重要的意義。BRCA-1和BRCA-2是兩個抑癌基因，其編碼的蛋白質(zhì)主要修復(fù)損傷DNA以保證基因組的完整性，該兩個基因的突變可導致細胞突變增加而癌變，因此腫瘤專科護士可加入到對具有乳腺癌家族史人群的基因篩查中，實現(xiàn)癌癥的早期干預(yù)［13］。此外，在基因-環(huán)境的交互作用、以及癥狀相關(guān)的基因變異等方面，腫瘤護理研究可關(guān)注相關(guān)癥狀的預(yù)測性研究，例如癌因性疲乏、癌因性疼痛，淋巴水腫高風險人群的識別、評估和處置，如能實現(xiàn)精準護理，則將能夠針對癌癥患者的個體特征，制定有效的照護、康復(fù)方案，最大限度地延長患者的生存時間、避免過度干預(yù)，提升患者的生活質(zhì)量。

4 多學科合作的腫瘤治療對腫瘤護士的角色帶來的挑戰(zhàn)

腫瘤治療強調(diào)“綜合治療”，即根據(jù)腫瘤患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最合適、最經(jīng)濟的方法取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量［14］。在治療和康復(fù)過程中，只有充分考慮患者的各個方面，依據(jù)不同病例的特點，將手術(shù)、放療、化療、生物治療有機組合，考慮患者的生理、心理、社會屬性，同時在注重治療療效的同時強調(diào)“以人為本”的理念和腫瘤患者生活質(zhì)量，才能制定出可能取得最佳治療效果和康復(fù)效應(yīng)的方案。

多學科合作的腫瘤治療給腫瘤護理帶來了新的機遇，使腫瘤護理實踐范圍和工作內(nèi)容在不斷擴展和延伸，腫瘤護士的角色得以拓展。腫瘤護士不僅僅是照護的提供者，同時還是健康教育的提供者、防癌抗癌活動的參與者、患者的心理社會支持者，也是腫瘤治療中資源的協(xié)調(diào)者和導航員。腫瘤護士承擔導航員的角色已在國外有較多的研究［15］。結(jié)果一致認為，導航員的角色設(shè)立對提升腫瘤護士的?？频匚缓蛯W術(shù)性具有重要意義，腫瘤護士應(yīng)能夠通過積極的交流和疏導調(diào)動患者的危機應(yīng)對能力，幫助患者主動參加并積極配合治療，以良好的心態(tài)達到最佳治療效果。但這些角色擴展均要求腫瘤護士應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的腫瘤護理專業(yè)知識和技能的培訓，具備生理學、病理學、藥理學等臨床學科知識和?？谱o理理論和技能，以及心理學、社會學、倫理學、營養(yǎng)學、康復(fù)學等知識，并不斷通過繼續(xù)教育提升自身專業(yè)素養(yǎng)，并將理論應(yīng)用于臨床實踐。

WHO的資料顯示，1／3的癌癥所致死亡是由于5大飲食和行為因素：高BMI、水果蔬菜攝入過少、缺乏運動、吸煙、酗酒［1］。癌癥是危及人們生命的疾病，因此為了維護人類健康，在腫瘤預(yù)防方面，護士應(yīng)進行廣泛的防癌知識宣傳，積極投入社會，開展防癌普查、咨詢講座、科普宣傳等，普及有關(guān)防癌知識，改變不利于健康的各種行為習慣，建立科學的生活方式和自我保健意識和能力，使腫瘤三級預(yù)防得以大力宣傳，提高人們的健康水平。

總之，隨著現(xiàn)代臨床腫瘤學的迅速發(fā)展，隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤護理作為一門?？谱o理學科正在逐漸成熟，新的腫瘤診斷手段和治療方法、新作用機制的抗癌藥物研制、抗癌新藥臨床試驗、循證醫(yī)學、人類基因組計劃與精準醫(yī)學均取得了較大進展。因此腫瘤護理應(yīng)主動應(yīng)對新形勢下的挑戰(zhàn)，建立一套系統(tǒng)的腫瘤專科護理人才培養(yǎng)方案，把握腫瘤學科發(fā)展的相關(guān)信息，準確發(fā)現(xiàn)和提出腫瘤護理過程中的護理問題，并開展循證腫瘤護理、配合腫瘤精準治療，組建多學科團隊的腫瘤診療康復(fù)團隊，拓展腫瘤護士的角色，在癥狀管理、延續(xù)護理、健康教育、防癌宣傳、資源導航等方面積極主動地做出努力，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

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R473.73

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1009-8399（2017）01-0005-04

2017-01-03

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要從事腫瘤護理，循證護理研究及護理教育等。