電針治療缺血性腦卒中臨床研究思路探討

周斯琪，唐 巍，付周婷，閔 婕，王道均

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

電針治療缺血性腦卒中臨床研究思路探討

Discussion on clinical research in the treatment of ischemic stroke by electroacupuncture

周斯琪1，唐 巍1，付周婷1，閔 婕1，王道均2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

●“太陽(yáng)每天都是新的”。河流的不斷流動(dòng)使誰(shuí)都無(wú)法“兩次踏進(jìn)同一條河流”。習(xí)慣于豎著切蘋(píng)果的人永遠(yuǎn)也不會(huì)發(fā)現(xiàn)蘋(píng)果內(nèi)的五角星圖案。固有的學(xué)科知識(shí)有時(shí)會(huì)成為你難以脫掉的有色眼鏡，請(qǐng)想一想它的局限，再看一看其他學(xué)科的發(fā)展，創(chuàng)意和靈感就產(chǎn)生了。

缺血性腦卒中；電針；中風(fēng)

缺血性腦卒中，中醫(yī)稱(chēng)之為中風(fēng)，是指由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)。腦卒中是危害中老年人身體健康的主要疾病之一，是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。中國(guó)卒中協(xié)會(huì)2015年首次發(fā)布的中國(guó)卒中流行報(bào)告顯示，腦卒中是中國(guó)居民第一位死因［1-2］，且在腦卒中患者中，出血性卒中呈下降趨勢(shì)，缺血性腦卒中呈上升趨勢(shì)［3］。

雖然目前對(duì)于中風(fēng)的治療尚缺乏特效性的手段，但針刺方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［4］。無(wú)論是臨床療效的觀察，還是大量實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均顯示，針刺對(duì)缺血性腦卒中患者言語(yǔ)、肢體功能的恢復(fù)療效顯著［5-6］，尤其電針廣泛應(yīng)用于腦血管病后肢體、言語(yǔ)功能恢復(fù)中［7-9］。本文將就電針應(yīng)用時(shí)的電針刺激參數(shù)、治療時(shí)機(jī)、選穴規(guī)律及電針作用機(jī)制作一探討，以此進(jìn)一步在臨床上推廣其使用。

1 電針刺激參數(shù)

電針刺激參數(shù)包括波形、波幅、波寬、頻率和持續(xù)時(shí)間等，集中體現(xiàn)為刺激量。電針的刺激量如同針刺手法一樣，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義［10］。從搜集的臨床研究文獻(xiàn)看，電針刺激參數(shù)的不同，可能對(duì)缺血性腦卒中的療效有一定的影響，這其中研究較廣泛的是頻率。不同頻率的刺激，展現(xiàn)的電針效應(yīng)不同［11］。

孫遠(yuǎn)征等［12］觀察不同波形電針對(duì)3組患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程后的臨床療效來(lái)研究疏波、密波、疏密波電針對(duì)缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的影響。結(jié)果顯示：疏波、密波、疏密波的電針治療均可改善輕度認(rèn)知障礙，但疏密波總體療效優(yōu)于疏波和密波。吳伯濤等［13］對(duì)比電針斷續(xù)波、疏密波、連續(xù)波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效差異后得出，電針斷續(xù)波能有效改善肩關(guān)節(jié)半脫位，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且效果優(yōu)于電針疏密波和連續(xù)波。

王延武等［14］觀察不同頻率電針治療腦卒中后抑郁的臨床療效。通過(guò)研究得出20 Hz、50 Hz及100 Hz電針均能改善卒中后抑郁患者活動(dòng)能力及抑郁程度，其中以20 Hz電針療效最佳。任媛媛等［15］使用不同頻率即20 Hz、40 Hz、60 Hz的電針治療卒中后痙攣性癱瘓，結(jié)果顯示3種刺激頻率對(duì)于降低痙攣肌群的肌張力，緩解肌痙攣，促進(jìn)中風(fēng)患者的康復(fù)均有一定作用，總有效率20 Hz優(yōu)于40 Hz、60 Hz。

此外，在電針治療的時(shí)間間隔選擇上，馮喜蓮等［16］通過(guò)對(duì)比觀察每日1次與每日兩次兩種不同時(shí)間間隔，對(duì)缺血性腦卒中患者的療效差異，發(fā)現(xiàn)兩種時(shí)間間隔均可改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能和生活能力，但每日兩次的電針時(shí)間間隔在臨床療效、語(yǔ)言、肢體肌力、進(jìn)食、修飾、上廁所、轉(zhuǎn)移等方面效果優(yōu)于每日1次的療法。

以上的臨床研究提示，在針灸刺激參數(shù)的研究中，研究最為深入廣泛的為電針頻率，而在波形、波幅、波寬等選擇上研究較少。臨床電針刺激參數(shù)，可選擇不同頻率、不同波形的電針刺激參數(shù)的觀察設(shè)計(jì)，以篩選更適合臨床治療的刺激量。

2 電針的治療時(shí)機(jī)

針灸治療中風(fēng)，對(duì)于神經(jīng)功能的康復(fù)如肢體運(yùn)動(dòng)、吞咽等有良好的促進(jìn)作用，一般而言針灸越早效果越好［17］。余白浪［18］將腦梗死急性期患者分為3組，即分別為起病后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月行電針干預(yù)，并選取非腦梗死患者作為對(duì)照組，探討電針干預(yù)對(duì)卒中患者腦脊液中γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）變化的影響。研究結(jié)果顯示，患者病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行電針干預(yù)，可將GABA提升，從而抑制神經(jīng)元的損傷，缺血性卒中患者在病情發(fā)生后第1個(gè)月即可進(jìn)行電針治療。鄭俠海［19］對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者介入電針治療、自我康復(fù)訓(xùn)練，觀察兩者對(duì)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和日常生活活動(dòng)能力的作用，并評(píng)估其早期介入的時(shí)機(jī)及安全性。其結(jié)果證實(shí)，對(duì)發(fā)病在2 w以?xún)?nèi)的缺血性卒中偏癱患者進(jìn)行電針介入并無(wú)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)，急性期的電針干預(yù)對(duì)改善患者獨(dú)立生活能力具有幫助。此外，陳步巍等［20］對(duì)治療急性腦梗死偏癱患者進(jìn)行電針的試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期電針治療可能是通過(guò)減輕腦梗死患者神經(jīng)功能缺陷，降低致殘率，改善和恢復(fù)日常生活能力，從而促進(jìn)急性腦梗死患者肢體偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3 電針取穴依據(jù)

缺血性腦卒中古稱(chēng)“中風(fēng)”“類(lèi)中”等，是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味、煙酒等誘因，導(dǎo)致氣血逆亂，直沖犯腦，致腦脈痹阻而導(dǎo)致的以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利或失語(yǔ)、偏身麻木為主癥的疾病。中風(fēng)后遺癥作為影響卒中患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，電針選穴可以根據(jù)不同的功能障礙選擇合適的穴位以對(duì)癥治療。

3.1 腦功能的恢復(fù)選穴

劉蘭群等［21］選用電針刺激四神聰、神庭和本神穴，將腦卒中后出現(xiàn)記憶障礙患者隨機(jī)分為電針治療組與對(duì)照組，電針組行電針刺激四神聰、神庭、本神穴及常規(guī)治療，對(duì)照組僅行常規(guī)治療。治療后兩組患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表總分及記憶分值增加，兩項(xiàng)增加值比較電針組均比對(duì)照組提高明顯。工作記憶的事件相關(guān)電位研究表明，治療后兩組患者比較，P300潛伏期縮短，波幅增高，電針組比對(duì)照組效果更好。劉嬌等［22］選取百會(huì)、神庭配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙，治療結(jié)束后采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表和日常生活活動(dòng)量表評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能和日常生活能力。試驗(yàn)結(jié)果顯示，電針配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙療效優(yōu)于單純進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。Wu Tu Hsing［23］通過(guò)檢測(cè)患者的神經(jīng)功能，評(píng)估頭皮皮下電刺激對(duì)缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)的療效。試驗(yàn)選擇缺血性腦卒中發(fā)作18個(gè)月后的患者分為兩組，接受皮下電針治療十個(gè)療程，試驗(yàn)結(jié)束后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)估指標(biāo)，患者有較明顯的功能改善，證實(shí)頭皮電針對(duì)中風(fēng)的治療有一定的作用。

3.2 治療中風(fēng)后遺癥選穴

宋書(shū)昌等［24］選取電針夾脊穴聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法治療中風(fēng)后偏癱患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予電針夾脊穴聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法治療，對(duì)照組給予常規(guī)針刺方法治療。兩組治療后痙攣評(píng)定量表較治療前評(píng)分降低，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、巴氏指數(shù)評(píng)分均較治療前上升，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。毛立亞等［25］將患者分為治療組與對(duì)照組，兩組均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，對(duì)照組另給予電針配合吞咽障礙治療儀治療。治療組選擇百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池電針治療加電針夾廉泉，直接刺激頦舌肌和咽縮肌等局部肌肉，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。治療組總有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的73.33%。

黎明全［26］探討電針手陽(yáng)明經(jīng)五腧穴進(jìn)行治療腦卒中后肩-手綜合征的療效?；颊叻譃閮山M，對(duì)照組用主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及上肢和手的功能訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加電針手陽(yáng)明經(jīng)五腧穴治療，療程為14 d。治療后簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表、功能疼痛量表、日常生活能力評(píng)定結(jié)果顯示，較治療前均有顯著改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄧蘭萍等［27］采用通督調(diào)神法，將卒中后抑郁患者給予通督調(diào)神針灸治療，診斷為肝氣郁結(jié)型患者，電針雙側(cè)太沖、內(nèi)關(guān)；若為心脾兩虛，則電針雙側(cè)公孫、內(nèi)關(guān)。試驗(yàn)得出，通督調(diào)神法治療中風(fēng)后抑郁療效較好。綜合上述文獻(xiàn)，電針治療缺血性腦卒中，針對(duì)腦功能恢復(fù)多為局部選穴，而對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療，臨床研究穴位選擇多為特定穴和循經(jīng)選穴。

4 機(jī)制研究

目前，在電針治療缺血性腦卒中機(jī)制的試驗(yàn)研究上面，已經(jīng)在干預(yù)蛋白、基因表達(dá)、血液流變、神經(jīng)遞質(zhì)和其他超微結(jié)構(gòu)等方面有較為深入細(xì)致的研究［28-30］，而近5年臨床試驗(yàn)則集中在以下幾個(gè)方面。

4.1 抑制炎癥反應(yīng)

張炘等［31］觀察電針陽(yáng)明經(jīng)穴對(duì)急性腦梗死患者血小板膜蛋白纖維蛋白受體-1（platelet membrane proteinfibrinreceptor-1，PAC-1）和P選擇素（platelet ligand for P-selectin，CD62p）表達(dá)的影響。其結(jié)果顯示，電針陽(yáng)明經(jīng)穴對(duì)患者血中的PAC-1和CD62p有調(diào)控作用，尤其對(duì)PAC-1有明顯的抑制。而PAC-1和CD62p均為血小板活化標(biāo)志物［32］，當(dāng)血小板過(guò)度活化時(shí)，會(huì)參與血栓的形成和炎癥反應(yīng)。因此，電針療效的產(chǎn)生可能是因?yàn)橐种屏搜装Y的發(fā)生和血栓形成。

4.2 對(duì)血清蛋白的影響

大量研究證明腦血管疾病可以導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，使腦脊液和血清中S100-β含量升高。血清S100β蛋白的降低即預(yù)示著腦血管病變的轉(zhuǎn)良。鄧樹(shù)榮等［33］測(cè)定針刺前后急性腦梗死患者血清S100β蛋白的變化，并用“醒腦開(kāi)竅”的電針手法。發(fā)現(xiàn)電針療效可能是通過(guò)降低急性腦梗死患者血清S100β蛋白水平來(lái)取效的。

4.3 改善腦血流

朱潤(rùn)佳等［34］通過(guò)電針治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的療效評(píng)分和經(jīng)顱多普勒的檢測(cè)，觀察電針治療缺血性中風(fēng)的臨床療效。對(duì)比治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及臨床療效，并通過(guò)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療后其顱內(nèi)受累血管的順應(yīng)性和彈性較治療前有所改善，腦血管的阻力減低。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針治療可以改善缺血性中風(fēng)患者顱內(nèi)受累血管的順應(yīng)性和彈性，降低血管阻力，從而改善或恢復(fù)顱內(nèi)血管功能，增加腦供血，消除血管梗阻，促進(jìn)中風(fēng)后的康復(fù)。

4.4 保護(hù)神經(jīng)元

已有研究證明，GABA是一種重要的抑制性氨基酸遞質(zhì)，它可以拮抗缺血引起的谷氨酸興奮毒性，使神經(jīng)元免受損傷［35］。缺血性卒中會(huì)引起GABA含量有所下降，因此GABA可能對(duì)卒中后神經(jīng)起保護(hù)作用［36］。余白浪［18］探討電針干預(yù)對(duì)卒中患者腦脊液中GABA變化的影響，結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者進(jìn)行電針干預(yù)后，可將GABA提升，從而抑制神經(jīng)元的損傷。

5 小結(jié)

針灸治療中風(fēng)，對(duì)于神經(jīng)功能的康復(fù)如肢體運(yùn)動(dòng)、吞咽等有良好的促進(jìn)作用。針刺治療中風(fēng)病是行之有效的治療方法之一［37-38］。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，電針治療卒中，不良反應(yīng)少，患者耐受良好［39］。根據(jù)以上文獻(xiàn)，筆者對(duì)電針治療缺血性腦卒中的臨床研究提出以下幾點(diǎn)建議：①電針刺激參數(shù)的選擇：根據(jù)研究，選擇疏密波或者斷續(xù)波，頻率20 Hz效果較好。建議以后的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中增加對(duì)波形、波幅、持續(xù)時(shí)間等其他刺激參數(shù)的研究。②電針時(shí)間間隔：此類(lèi)研究較少。有學(xué)者研究顯示，一日兩次電針治療，效果好于每日1次。今后可增加觀察電針治療缺血性腦卒中時(shí)間間隔的臨床研究從而為臨床電針治療提供參考。③電針時(shí)機(jī)：根據(jù)上述文獻(xiàn)，早期電針可治療缺血性腦卒中后患者，減輕神經(jīng)缺陷、保護(hù)神經(jīng)元、增強(qiáng)自主運(yùn)動(dòng)、改善后遺癥且安全可靠。若患者病情穩(wěn)定，條件允許，電針治療可以盡早開(kāi)始，并且越早療效越好。④電針選穴依據(jù)：中風(fēng)病的后遺癥較多，目前在針刺方法的選取、刺激強(qiáng)度的大小、方案的配合、療效的評(píng)價(jià)等方面還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)醫(yī)者自己的經(jīng)驗(yàn)，采取不同的方式治療，尚難整合出一個(gè)最佳的方案［40］。選穴標(biāo)準(zhǔn)隨意性較大，特異性穴位的研究較少。穴位配伍沒(méi)有理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，刺激量、刺激時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較多研究采用對(duì)癥選穴。此外，中醫(yī)學(xué)中缺血性腦卒中稱(chēng)為“中風(fēng)”，按照病機(jī)劃分為不同證型，不同分型應(yīng)該辨證論治，電針選穴應(yīng)同樣遵循。但臨床研究方面辨證針刺、病、證相結(jié)合的研究甚少。⑤臨床研究機(jī)制：從上述臨床研究看，近年臨床對(duì)電針治療缺血性腦卒中的機(jī)制研究不足，并且各指標(biāo)的觀察方法和操作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，大多實(shí)驗(yàn)只羅列出觀察指標(biāo)，對(duì)機(jī)理的探討不夠深入。因此，以后進(jìn)行臨床研究需要參考其他療法臨床研究從多個(gè)層面完善電針對(duì)缺血性腦卒中的機(jī)理探討。

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（編輯：翟春濤）

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81373711）；安徽高?？蒲袆?chuàng)新平臺(tái)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目之“針灸理論、技術(shù)與應(yīng)用創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)”（2015TD033）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)探索性科研項(xiàng)目（2016ts027）

周斯琪，在讀碩士研究生，E-mail：375383088@qq.com

唐巍，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：tangwei2633@163.com