中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究述評(píng)

趙進(jìn)喜 王世東 黃為鈞

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究述評(píng)

趙進(jìn)喜1王世東1黃為鈞2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

縱覽中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥現(xiàn)狀，展望中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥前景。綜述古今文獻(xiàn)，評(píng)述中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)糖尿病病位在脾胃肝腎，基本病機(jī)為熱傷氣陰，應(yīng)重視清熱益氣養(yǎng)陰治法。而糖尿病并發(fā)癥則存在絡(luò)脈瘀結(jié)，“微型癥瘕”形成病機(jī)，應(yīng)重視散結(jié)消聚治法。中醫(yī)藥防治糖尿病及糖尿病腎臟病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，卓有成效，但仍存在諸多問(wèn)題。應(yīng)重視文獻(xiàn)研究與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，明確中醫(yī)優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合治療與個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)理論創(chuàng)新。

糖尿??；糖尿病腎臟病；微血管病變；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化或生活方式西方化，糖尿病發(fā)病率日益提高。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)已經(jīng)成為全世界糖尿病第一大國(guó)，成年人口發(fā)病率達(dá)11.6%，糖尿病前期患者更是高達(dá)50.1%[1]。隨著來(lái)的心腦腎眼底以及糖尿病足等多種并發(fā)癥已經(jīng)成為患者致死、致盲、致殘的主要原因。因此，需求包括中醫(yī)藥在內(nèi)的有效防治糖尿病及其并發(fā)癥的手段，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)家“十五”“十一五”“十二五”科技攻關(guān)與支撐計(jì)劃，都把糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治作為重點(diǎn)研究項(xiàng)目，取得了一系列成果。在此謹(jǐn)對(duì)中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的成果給予總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中國(guó)是認(rèn)識(shí)糖尿病最早的國(guó)家之一。早在成書于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、病因病機(jī)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行了系統(tǒng)論述，重視脾胃，強(qiáng)調(diào)胃腸結(jié)熱。東漢張仲景《金匱要略》設(shè)專篇論述，除了強(qiáng)調(diào)胃熱外，更提出厥陰消渴與腎氣丸治療男子消渴，奠定了從脾胃肝腎論治糖尿病的理論基礎(chǔ)。晉陳延之《小品方》就提出消渴病尿甜為腎氣不固、精微下流所致。隋代甄立言《古今錄驗(yàn)方》不僅指出消渴病尿甜，而且還對(duì)消渴病、消中、腎消進(jìn)行了鑒別。唐代孫思邈《千金方》、王燾《外臺(tái)秘要方》收載了治療消渴病及其繼發(fā)病證的大量醫(yī)方。其后醫(yī)家各有發(fā)揮，總體評(píng)價(jià)是漸趨深化。近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為三消皆源于脾，重視益氣養(yǎng)陰。北京四大名醫(yī)之一施今墨先生認(rèn)為應(yīng)該把健脾助運(yùn)與滋腎養(yǎng)陰放到同等重要地位。祝諶予教授主張分型辨證，重視血瘀病機(jī)[2]。呂仁和教授更提出糖尿病微血管并發(fā)癥“絡(luò)脈”“微型癥瘕”形成病機(jī)理論[3]，認(rèn)識(shí)日益完善。

近期研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病的病因，與體質(zhì)因素、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、外感邪毒、藥石所傷等有關(guān)。體質(zhì)因素是發(fā)病的內(nèi)因。最常見(jiàn)于陽(yáng)明胃熱體質(zhì)，也可見(jiàn)于少陰陰虛體質(zhì)、厥陰肝旺體質(zhì)以及少陽(yáng)氣郁體質(zhì)、太陰脾虛體質(zhì)，東方人普遍易感[4]。而環(huán)境因素是發(fā)病的條件。其中，飲食失節(jié)包括過(guò)食甘肥醇酒、辛辣、燒烤等，中醫(yī)認(rèn)為飲食不節(jié)可內(nèi)傷脾胃，內(nèi)生濕熱、痰火，或?qū)е挛改c積熱，內(nèi)熱傷陰耗氣可發(fā)生消渴病。情志失調(diào)包括郁怒、悲傷，中醫(yī)認(rèn)為郁怒傷肝，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，內(nèi)生肝火，郁熱傷陰耗氣可發(fā)生消渴病。勞倦過(guò)度包括煩勞過(guò)度，氣有余便是火，心火傷陰耗氣，也可發(fā)生消渴病。還有久坐久臥，氣血郁滯，痰濕阻滯，化火也可傷陰耗氣，從而有關(guān)糖尿病發(fā)病。而外感邪毒，多為外感熱毒，熱毒可直接傷陰耗氣，發(fā)病多為1型糖尿病。藥石所傷，指過(guò)用五石散等燥烈的藥物，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂藥物性高血糖，觀察發(fā)現(xiàn)以類固醇激素所致者最為多見(jiàn)。至于糖尿病的基本病機(jī)，有人說(shuō)是脾虛，有人說(shuō)腎虛，或認(rèn)為肝最重要，有人強(qiáng)調(diào)陰虛燥熱，有人強(qiáng)調(diào)氣陰兩虛，其實(shí)糖尿病應(yīng)該脾胃肝腎同病，所以陰虛、氣虛、氣陰兩虛甚至陰陽(yáng)俱虛，都是熱傷氣陰的結(jié)果。而且熱也不限于燥熱，胃腸結(jié)熱、肝經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、痰火、瘀熱以及肺熱、心火、肝火、胃火等，都是熱的具體表現(xiàn)，均為邪熱，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“壯火”，“壯火食氣”，邪熱傷陰耗氣，則可致陰虛、氣虛、氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，更可致陰陽(yáng)俱虛[5-6]。有學(xué)者提出糖尿病發(fā)病存在“郁熱虛損”的病機(jī)，也在強(qiáng)調(diào)熱的作用[7]。由于糖尿病是慢性病，久病入絡(luò)，氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛以及氣滯、痰濕、痰火、濕熱等，均可導(dǎo)致血瘀，特別是全身臟腑器官絡(luò)脈瘀結(jié)，從而成為糖尿病多種并發(fā)癥發(fā)病的基礎(chǔ)。呂仁和教授認(rèn)為糖尿病微血管并發(fā)癥，是消渴病治不得法，熱傷氣陰，久病入絡(luò)，正虛的基礎(chǔ)上，痰、熱、郁、瘀多種病理產(chǎn)物，病在絡(luò)脈，形成“微型癥瘕”所致[3]?？梢哉J(rèn)為是祝諶予教授重視血瘀病機(jī)的繼承與發(fā)展。

2 糖尿病及其并發(fā)癥辨證方法

漢唐以前，中醫(yī)治療消渴病及其繼發(fā)病證，主要是方劑辨證，也就是“辨方證”。宋代以后提出三消的概念，金元?jiǎng)⒑娱g著《三消論》倡導(dǎo)三消辨證，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》、清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》繼承其學(xué)術(shù)，規(guī)范了三消辨證：口渴多飲為上消，治當(dāng)潤(rùn)肺生津，多食易饑為中消，治當(dāng)清胃益陰，多尿尿甜為下消，治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，影響很大。及至近代，張錫純創(chuàng)重視治脾，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰，施今墨重點(diǎn)脾腎同治，實(shí)際上已經(jīng)不再用三消辨證診治糖尿病。新中國(guó)成立以后，祝諶予教授等提出了分型辨證的思路，主張陰虛火旺證，治以滋陰清熱，用一貫煎合白虎加人參湯；氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，用降糖基本方(黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參)；陰陽(yáng)兩虛證，治以滋陰助陽(yáng)，用腎氣丸；血脈瘀阻，治以活血化瘀，用降糖活血方(木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎、葛根、丹參)、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等[2]。林蘭教授也主張分型辨證，主張把糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛三型，并認(rèn)為早期多陰虛熱盛，其后氣陰兩虛增多，最后多陰陽(yáng)俱虛[8]。呂仁和教授則在發(fā)掘《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾癉”“消渴”“消癉”相關(guān)論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合糖尿病及其并發(fā)癥臨床實(shí)際，更提出了分期分型辨證的思路，主張分糖尿病前期、臨床期、并發(fā)癥期三個(gè)階段，在分期的基礎(chǔ)上，本著本虛辨證型、標(biāo)實(shí)辨證候的精神，主張分期分型辨證。如糖尿病前期(脾癉期)，分陰虛肝旺型、陰虛陽(yáng)亢型、氣陰兩虛型；臨床期糖尿病(消渴期)，分陰虛燥熱型、肝經(jīng)郁熱型、胃腸結(jié)熱型、肺胃實(shí)熱型、濕熱困脾型、肺熱化毒型、氣陰虛損、經(jīng)脈失養(yǎng)型，重視分期分型的基礎(chǔ)上，針對(duì)性選方用藥。至于糖尿病并發(fā)癥期(消癉期)，可出現(xiàn)心、腦、腎、眼底、足等多種血管神經(jīng)并發(fā)癥，常為多種并發(fā)癥并存的局面，或以一種并發(fā)癥為主，同時(shí)兼有另一種或幾種并發(fā)癥。臨床當(dāng)根據(jù)具體情況，進(jìn)一步進(jìn)行分期分型辨證治療。這種分期分型辨證模式開(kāi)放性強(qiáng)，體現(xiàn)著“寓防于治、防治結(jié)合”的精神，可以根據(jù)糖尿病各期紛繁復(fù)雜的證候，針對(duì)性選用不同的治法[9]。曾被作為中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)在行業(yè)推廣。

近期研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病確實(shí)存在一個(gè)自然病程，胰島素抵抗伴胰島素分泌功能減退，貫穿糖尿病病程始終。從中醫(yī)病機(jī)分析，熱傷氣陰實(shí)際上也是貫穿于糖尿病及其并發(fā)癥病程始終[10]。從證候特點(diǎn)來(lái)分析，初病多實(shí)，久病多虛實(shí)夾雜，總的說(shuō)是本虛標(biāo)實(shí)是其證候特點(diǎn)。因此糖尿病及其并發(fā)癥的辨證，可以在辨標(biāo)本虛實(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。就本虛而言，最常見(jiàn)者無(wú)外是陰虛證、氣虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)俱虛證，標(biāo)實(shí)證包括胃腸結(jié)熱、脾胃濕熱、肝經(jīng)郁熱、痰火內(nèi)擾以及肝陽(yáng)上亢、氣滯、痰濕、血瘀證等。在糖尿病腎臟病等并發(fā)癥中，本虛證還可兼見(jiàn)氣血虧虛證，標(biāo)實(shí)證還可表現(xiàn)為飲邪內(nèi)停、水濕內(nèi)停、濕濁中阻證等。糖尿病及其并發(fā)癥患者，臨床常表現(xiàn)為一個(gè)本虛證，兼見(jiàn)一個(gè)、兩個(gè)或多個(gè)標(biāo)實(shí)證。臨床上，穩(wěn)定期標(biāo)本同治，標(biāo)本兼顧，急變期治標(biāo)為主，兼以治本，或先治標(biāo)，后治本，處理好治本與治標(biāo)的關(guān)系，是取得良好療效的關(guān)鍵[11-12]。

另外，我們?cè)诶^承張仲景學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)：《傷寒論》三陰三陽(yáng)的實(shí)質(zhì)，實(shí)際上古人基于“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物”哲學(xué)思想，對(duì)人體生理功能所做的不同于五臟五系統(tǒng)的另一層次的劃分。即三陰三陽(yáng)是人體六大生理系統(tǒng)，生理情況下各有各的功能，病理情況下，各有各的病變。而生理情況下，人群不同個(gè)體，三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)功能的不平衡與氣血陰陽(yáng)盛衰不同，三陰三陽(yáng)又是人群六大類體質(zhì)。體質(zhì)不同，易受外邪不同，患病后臨床表現(xiàn)不同，進(jìn)一步發(fā)展趨勢(shì)也不同。所謂六經(jīng)辨證，應(yīng)該稱三陰三陽(yáng)辨證，實(shí)際上是在辨三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上，參照患者體質(zhì)類型所進(jìn)行的方劑辨證，其實(shí)也就是辨方證。因?yàn)橛羞@種體質(zhì)，所以容易患這種病，患病后容易表現(xiàn)為這個(gè)方證。所以我們將其稱為辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”診療模式。結(jié)合糖尿病及其并發(fā)癥臨床來(lái)看，陽(yáng)明胃熱體質(zhì)者，如關(guān)云長(zhǎng)，身體壯實(shí)，能吃能睡能干，發(fā)病容易出現(xiàn)消谷善饑、大便干，表現(xiàn)為大黃黃連瀉心湯、增液承氣湯證；少陰陰虛體質(zhì)，如諸葛亮，思維敏捷，有失眠傾向，發(fā)病容易表現(xiàn)為心煩失眠、腰膝酸軟、尿頻多，出現(xiàn)知柏地黃丸、參芪地黃湯證；厥陰肝旺體質(zhì)，如張飛，性格暴躁，發(fā)病容易出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、心急易怒、糖尿病眼病、高血壓等，表現(xiàn)為天麻鉤藤飲、建瓴湯證；少陽(yáng)氣郁體質(zhì)，如林黛玉，性喜憂郁，發(fā)病容易出現(xiàn)口苦咽干、胸脅滿悶、月經(jīng)不調(diào)等，出現(xiàn)小柴胡湯、丹梔逍遙散證等。因重視體質(zhì)治病求本，因?yàn)橹匾暠娌?，?qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)“有是證用是藥”，最能突出中醫(yī)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，所以臨床常有卓效[4]。

3 中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥研究進(jìn)展

中醫(yī)藥防治糖尿病方面，許多中藥現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，顯示出一定的降糖作用或調(diào)節(jié)糖脂代謝作用。如人參、玄參、葛根、桑葉、桑白皮、蠶絲、生地黃、栝樓、天花粉、枸杞子、地骨皮、麥冬、天冬、玉竹、黃精、黃連、黃柏、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、山茱萸、何首烏、玉米須、茯苓、澤瀉、黃芪、知母、木瓜、烏梅、苦瓜、夏枯草、鬼箭羽等，許多中藥對(duì)糖尿病都有防治作用[12]。桑葉等就含有6-脫氧野尻霉素，有類似葡萄糖苷酶抑制劑的作用，是以有利于餐后血糖控制。我們?cè)谂R床上基于糖尿病熱傷氣陰病機(jī)，重視清熱解毒治法，常以清熱解毒為主，針對(duì)熱的具體證候，采用不同的清熱治法[12]。我們?cè)鴮?duì)黃連素治療2型糖尿病的療效進(jìn)行了臨床觀察，主要針對(duì)通過(guò)生活方式，或口服降糖藥，或胰島素治療后，血糖仍不達(dá)標(biāo)的患者，加用黃連素治療3～7 d即可顯示出明顯的降糖作用，而且血糖基線越高，降糖效果越明顯，尤其是使用胰島素治療不達(dá)標(biāo)組，使用黃連素治療后療效明顯優(yōu)于其他2組[13]。我們完成的國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“清熱益氣對(duì)藥對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗作用及其機(jī)制研究”課題，應(yīng)用高脂飲食加小劑量鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的2型糖尿病胰島素抵抗模型，對(duì)黃連、人參清熱益氣對(duì)藥與胰島素增敏劑改善胰島素抵抗的作用進(jìn)行了對(duì)照研究。整體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：中藥可改善胰島素抵抗大鼠高血糖、高胰島素血癥、高游離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子-α；可以減輕高糖、高脂導(dǎo)致的胰島β細(xì)胞損害，提高模型動(dòng)物胰島β細(xì)胞內(nèi)胰島素含量。分子生物學(xué)研究結(jié)果顯示：中藥能上調(diào)腸系膜脂肪組織PPARγ mRNA和蛋白表達(dá)，提示中藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪組織基因表達(dá)等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞功能[14]。初步揭示了為中醫(yī)減輕胰島素抵抗和保護(hù)胰島β細(xì)胞的作用機(jī)制。臨床上應(yīng)用清補(bǔ)糖寧、清滋糖寧、清泄糖寧、清解糖寧、清化糖寧、清降糖寧系列方治療糖尿病，確實(shí)具有較好的降糖調(diào)脂作用，單用或配合強(qiáng)化胰島素治療甚至可以使初發(fā)2型糖尿病輕中度患者擺脫終生服藥之苦[12]。有學(xué)者針對(duì)糖尿病代謝紊亂和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，觀察到金芪降糖片(黃芪、金銀花、黃連等)可以降低高血糖大鼠肝勻漿丙二醛(MDA)水平，升高紅細(xì)胞超氧化物歧化酶與丙二醛比值，提示中藥有抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的作用[15]。有學(xué)者針對(duì)糖尿病肝胃郁熱證候，觀察到開(kāi)郁清胃顆粒降低鏈脲佐菌素所致糖尿病大鼠肝及骨骼肌細(xì)胞膜受體結(jié)合力、升高胰島素生長(zhǎng)因子(IGF1)水平的作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)胰島素水平無(wú)影響，提示中藥可減少胰島素受體前抵抗，改善糖代謝紊亂[16]。在腸道菌群改善方面，已有學(xué)者證實(shí)，著名的葛根芩連湯能夠改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)，增加有益菌群的數(shù)量，從而起到治糖尿病的效果[17]。

中醫(yī)藥防治糖尿病并發(fā)癥方面，相關(guān)研究更是成績(jī)斐然。國(guó)家“九五”“十五”“十一五”“十二五”科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目連續(xù)把中醫(yī)藥防治糖尿病微血管并發(fā)癥作為研究課題。我們承擔(dān)的“九五”九五國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃課題“止消通脈寧治療糖尿病腎病的研究”，通過(guò)動(dòng)物在體實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)研究顯示：中藥可減輕糖尿病腎病大鼠腎臟病理，減輕腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增生，降低腎小球硬化率[17-18]。國(guó)家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃課題“糖尿病腎病腎功能不全防治優(yōu)化方案研究”，則采用多中心隨機(jī)平行設(shè)盲對(duì)照研究方法，通過(guò)243例臨床觀察，從疾病療效、證候療效、生存質(zhì)量評(píng)估、安全性等方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：中醫(yī)藥辨證論治方案總有效率為75%，治療糖尿病腎病腎功能不全的近期疾病療效與氯沙坦無(wú)顯著性差異。代償期疾病療效評(píng)價(jià)優(yōu)于氯沙坦，證候改善和代償期生存質(zhì)量也優(yōu)于氯沙坦。初步顯示出中醫(yī)藥在防治糖尿病腎病病情進(jìn)展方面具有優(yōu)勢(shì)[19]。該成果獲得中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)二等獎(jiǎng)。我們主持的國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“中醫(yī)全程干預(yù)糖尿病腎病進(jìn)程綜合方案研究”，在北京、廣州、石家莊等地開(kāi)展了多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，應(yīng)用止消通脈寧、止消溫腎寧、止消保腎寧顆粒劑系列中藥治療糖尿病腎病321例患者，觀察了19個(gè)月，發(fā)現(xiàn)可以明顯延緩早期糖尿病腎病發(fā)展到臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病肌酐翻倍或透析的時(shí)間，療效明顯優(yōu)于西藥厄貝沙坦。提示中藥可以明顯延緩糖尿病腎病病理進(jìn)程[19]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)藥防治方面，成都中醫(yī)藥大學(xué)廖品正、段俊國(guó)教授承擔(dān)了國(guó)家“九五”“十五”“十一五”科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)藥防治課題，取得了一系列研究成果。研究發(fā)現(xiàn)：中藥芪明顆粒(黃芪、枸杞、生地黃，水蛭、茺蔚子等組成)，功能是益氣生津，補(bǔ)益肝腎，化瘀通絡(luò)，治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效確切。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中藥能增強(qiáng)糖尿病大鼠抗氧化能力，減輕視網(wǎng)膜的氧化損傷[20-22]。臨床上更有用中藥制劑葛根素、燈盞花素、血栓通等，治療糖尿病視網(wǎng)膜病變也取得了一定療效。

糖尿病足中醫(yī)藥治療方面，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授提出了“筋疽”的概念。強(qiáng)調(diào)氣虛津血無(wú)力運(yùn)達(dá)肢末，陰虛津少，足端氣血津液不足，筋脈、肌膚濡養(yǎng)不足，本虛加以水濕內(nèi)生，濕趨于下，久蘊(yùn)化熱，或外感濕邪，蘊(yùn)而化熱標(biāo)實(shí)，濕熱毒邪與氣血相搏化為膿血為其病機(jī)。臨床主張分“二型三期”進(jìn)行辨治。二型即單純型和混合型，單純型即不伴缺血性損害，混合型指既有肌腱變性壞死潰瘍，又并有動(dòng)脈硬化閉塞壞死病灶。三期即急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)期。治療主張急則治其標(biāo)，以祛邪、清解為先；緩則治其本，以益氣養(yǎng)陰、清除余邪為法，而且主張內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，認(rèn)為不可拘于活血之法。急性發(fā)作期內(nèi)服清解濕毒之三黃消炎沖劑(黃連、黃芩、制大黃等)，七花消炎沖劑(七葉一枝花、金銀花等)，胡黃連解毒沖劑(胡黃連、苦參、茵陳蒿等)，強(qiáng)調(diào)局部及早清創(chuàng)，清除腐爛組織，并選用抗真菌、抗厭氧菌的中西藥清洗及外敷。好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)期予以益氣養(yǎng)陰，除消養(yǎng)筋，內(nèi)服清脈健步?jīng)_劑(黃芪、何首烏、菝葜等)，益氣通脈片等。觀察發(fā)現(xiàn)確實(shí)可使糖尿病足截肢致殘率明顯降低。至于糖尿病足皮膚潰瘍未成者，更可以用溫經(jīng)活血通絡(luò)、清熱解毒中藥外洗、浸泡、熏蒸，更是中醫(yī)治療糖尿病足的一大特色[23]。

4 中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥前景展望

4.1 全面繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精粹 糖尿病是一個(gè)古老的病證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》以及歷代醫(yī)家相關(guān)論述特別多，研讀經(jīng)典，深入開(kāi)展相關(guān)文獻(xiàn)研究，仍然具有重要意義。呂仁和教授分期分型辨證方案就是傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾癉”“消渴”“消癉”論述的成果，我們提出了糖尿病及其并發(fā)癥三陰三陽(yáng)辨證臨床思維，則是對(duì)張仲景《傷寒雜病論》理法的繼承與臨床發(fā)揮。應(yīng)該指出的是，隨著讀經(jīng)典、用經(jīng)方容易受到重視，經(jīng)方治療糖尿病已經(jīng)取得了不少成果。但實(shí)際上，歷代醫(yī)家針對(duì)消渴病本病更積累了眾多針對(duì)性更強(qiáng)的方劑。其中，很有可能有《肘后方》足以啟發(fā)屠呦呦發(fā)現(xiàn)青蒿素那樣的“青蒿一把絞汁服”之類的好東西，所以更需要我們進(jìn)一步去深入挖掘。全面繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹，就是要求我們系統(tǒng)全面研究歷代文獻(xiàn)，真正做到“勤求古訓(xùn)”。當(dāng)然，如果能夠建立古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，引入數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)等，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘，則可能有事半功倍之效。

4.2 系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 名老中醫(yī)或承家技，或稟師傳，加之多年臨床實(shí)踐，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，彌足珍貴。國(guó)家“十五”“十一五”“十二五”科技攻關(guān)與支撐計(jì)劃把老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承作為重點(diǎn)工作之一，有重大意義。呂仁和教授曾被作為繼承對(duì)象，通過(guò)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，引入現(xiàn)代數(shù)理技術(shù)，系統(tǒng)總結(jié)其治療糖尿病、腎臟病臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。另外，我們還承擔(dān)首都醫(yī)學(xué)基金項(xiàng)目，開(kāi)展基于同一流派的專家施今墨、祝諶予、呂仁和教授治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。其實(shí)，糖尿病專業(yè)方面，如呂仁和、魏執(zhí)真、丁學(xué)屏、張發(fā)榮、林蘭、南征、栗德林、魏子孝等名老中醫(yī)，學(xué)術(shù)特色鮮明，系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，傳承中醫(yī)特色臨床思維，挖掘治療糖尿病及其并發(fā)癥有效方藥，不僅可傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)與臨床經(jīng)驗(yàn)，甚至對(duì)建立糖尿病及其并發(fā)癥中醫(yī)藥防治規(guī)范，都具有重要意義。

4.3 全程干預(yù)糖尿病及其并發(fā)癥，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 糖尿病有一個(gè)自然病程，糖尿病前期，糖尿病臨床期，糖尿病并發(fā)癥期，是一個(gè)不斷進(jìn)展的過(guò)程。中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，必須具有全局觀念，應(yīng)該立足于早期防治，突出“防治結(jié)合，寓防于治，分期辨證，綜合治療”的思想，建立中醫(yī)藥全程干預(yù)的理念，致力于使糖尿病前期患者，能夠不進(jìn)展到臨床糖尿病，糖尿病患者能夠不發(fā)生并發(fā)癥。應(yīng)該明確中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，選好攻關(guān)點(diǎn)。如糖尿病前期與初發(fā)2型糖尿病，以胰島素抵抗為主，胰島細(xì)胞功能減退尚不嚴(yán)重，化學(xué)藥物治療可能存在不良反應(yīng)，或引起低血糖等，此時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥改善胰島素抵抗、保護(hù)胰島素分泌功能的優(yōu)勢(shì)，就很值得研究。臨床糖尿病階段，單純化學(xué)藥物或胰島素具體療效不滿意者，配合中藥?？扇〉昧己茂熜Вw現(xiàn)出中西藥降糖的協(xié)同作用。而對(duì)于中醫(yī)藥獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的糖尿病腎臟病、眼病、糖尿病足等多種并發(fā)癥，在西醫(yī)降糖降壓基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥早期干預(yù)、辨證治療、綜合干預(yù)手段，以延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，降低致死、致盲、致殘率，也具有重要意義。

4.4 發(fā)揮中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥重視整體調(diào)節(jié)與綜合治療的特色 中醫(yī)學(xué)是基于天人相應(yīng)整體觀，采用以外揣內(nèi)基本思維模式，應(yīng)用自然藥物與天然手段，對(duì)人體各科疾病進(jìn)行個(gè)體化防治的一門知識(shí)體系。其防治疾病手段，除了服用中藥以外，中藥食療、八段錦、太極拳、氣功鍛煉等，同樣是很有特色的傳統(tǒng)療法。針灸、推拿等，扶正祛邪、疏通氣血和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用，對(duì)糖尿病多種血管神經(jīng)并發(fā)癥有一定治療作用。中藥外治包括藥浴、中藥外敷、箍圍等，可改善糖尿病足臨床癥狀，促進(jìn)頑固性皮膚潰瘍愈合。所以發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)與綜合防治優(yōu)勢(shì)非常重要。其實(shí)，即使中藥療法本身，包括單味中藥，實(shí)際上也是通過(guò)整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)作用而取得療效。中藥復(fù)方甚至單味中藥，往往既有降低胰島素抵抗作用，又有保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的作用，更有一定的促胰島素分泌作用和類葡萄糖苷酶抑制劑作用，有的還常常兼有調(diào)節(jié)血脂、抗凝、改善微循環(huán)、保護(hù)肝腎功能的作用。發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)糖脂代謝優(yōu)勢(shì)，有利于糖尿病及其并發(fā)癥的防治。

4.5 重視突出中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥因人制宜“個(gè)體化”治療的特色 中醫(yī)學(xué)重視辨證論治，實(shí)際上就是強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”。因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為：人群體質(zhì)不同，病因復(fù)雜，患病后臨床證候表現(xiàn)必然千差萬(wàn)別，進(jìn)一步發(fā)生何種并發(fā)癥，也存在很大不同。所以治則治法和選方用藥，當(dāng)然也應(yīng)有所區(qū)別。此即所謂“辨證論治”，實(shí)際上就是個(gè)體化治療的思想。臨床上非常有必要，研究糖尿病體質(zhì)發(fā)病的規(guī)律性，以期提前了解患者體質(zhì)特點(diǎn)，以給予針對(duì)性的防治措施。至于體質(zhì)分類方法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》多種分類方法。如基于五行學(xué)說(shuō)的木火土金水分類法，基于陰陽(yáng)多少分類法，包括太陽(yáng)之人、少陽(yáng)之人、太陰之人、少陰之人、陰陽(yáng)和平之人，還有勇怯、剛?cè)帷⒏嗔恢伺c藜藿之人以及肉人、脂人、膏人等。王琦教授更提出九分類法，影響深遠(yuǎn)。我們臨床習(xí)用《傷寒論》三陰三陽(yáng)體質(zhì)分類法，臨床行之，切合實(shí)用。若能結(jié)合現(xiàn)代分子遺傳學(xué)以及腸道菌群檢測(cè)技術(shù)等，開(kāi)展深入研究，必然有利于揭示中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵。

4.6 重視科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì) 眾所周知，中醫(yī)藥在糖尿病防治領(lǐng)域，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。具體說(shuō)有改善糖尿病臨床癥狀的優(yōu)勢(shì)，有綜合調(diào)節(jié)糖脂代謝的優(yōu)勢(shì)，有有效防治并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。但如何在臨床充分發(fā)揮這些優(yōu)勢(shì)？科研工作中，如何科學(xué)評(píng)價(jià)其優(yōu)勢(shì)？非常值得深思。糖尿病臨床癥狀復(fù)雜，包括主觀癥狀與客觀癥狀，直接影響糖尿病患者生存質(zhì)量。引入生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表等，對(duì)科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥改善臨床癥狀的優(yōu)勢(shì)，具有重要意義。而糖尿病心、腦、腎并發(fā)癥和糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，目前已成為糖尿病患者致死、致盲和致殘的主要原因。由于國(guó)際上尚缺少有效防治措施。所以，開(kāi)展中醫(yī)藥防治糖尿病多種并發(fā)癥的研究，以尋求有效防治措施，具有重要意義。問(wèn)題是如何進(jìn)行嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，并做好臨床試驗(yàn)質(zhì)控，提高中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)整體水平，直接會(huì)影響到研究結(jié)論的科學(xué)性，影響中醫(yī)藥國(guó)際傳播。因此，加大研究經(jīng)費(fèi)投入，重視科研設(shè)計(jì)，優(yōu)化研究方案，包括開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，參照國(guó)外臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)思路，引入終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)療效，必然有利于中醫(yī)藥防治糖尿病并發(fā)癥研究水平的提高。

4.7 重視中醫(yī)理論創(chuàng)新與中醫(yī)藥作用機(jī)制研究 創(chuàng)新是科研工作的靈魂。中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史，實(shí)際上就是在繼承基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新的過(guò)程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論消渴病重視脾胃，尤其是重視胃腸結(jié)熱；《金匱要略》除了重視胃腸結(jié)熱外，更提出厥陰消渴與腎虛消渴。宋代提出三消辨證，明清重視肺胃腎，尤其是重視腎，強(qiáng)調(diào)陰虛燥熱。晚近施今墨先生則提出應(yīng)該把健脾助運(yùn)與滋腎養(yǎng)陰放到同等重要的地位；祝諶予教授也重視脾腎，更提出分型辨證，重視活血化瘀；呂仁和教授提出分期分型辨證，針對(duì)糖尿病微血管病變更重視散結(jié)消聚治法，就是在繼承基礎(chǔ)上的理論創(chuàng)新。當(dāng)今，疾病譜改變，臨床證候?qū)W基礎(chǔ)，實(shí)際上也發(fā)生了巨大變化。時(shí)代迫切需要更多的理論創(chuàng)新。至于采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與分子生物學(xué)方法，或借鑒系統(tǒng)生物學(xué)方法等，都可以理解為中醫(yī)科研手段的進(jìn)步。但應(yīng)用這些科研手段與新技術(shù)，也應(yīng)該重視我主人從，應(yīng)該重視中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維特色的發(fā)揮。研究中醫(yī)理論，揭示中醫(yī)藥作用機(jī)制，不能僅僅停留在驗(yàn)證的層次。只有著眼于中醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)新，才能促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)步，提高中醫(yī)臨床療效。

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(2016-12-20收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Review of TCM Treatment for Diabetes and Its Complications

Zhao Jinxi1，Wang Shidong1，Huang Weijun2

(1DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

Objective:To generalize the current situation and perspective of TCM prevention and treatment for diabetes and its complications.Methods:We reviewed the current state of prevention and treatment for diabetes and its complications with TCM based on the summary of ancient and modern literatures.The disease location is in spleen，stomach，liver and kidney and the basic pathogenesis is that heat damages yin and qi.The clearing heat and tonifying qi and yin method should be valued.Diabetic complications always have the pathogenesis of the blood stasis obstructing collateral and the formation of “micro-abdominal mass”.The method of dispersing node and aggregation should be valued.Conclusion:TCM is an effective treatment for diabetes，diabetic kidney disease，diabetic retinopathy，diabetic foot and other diabetic complications.But the prevention and treatment of diabetes and its complications with TCM still meet many problems.More attention should be taken to the literature research，experience inheritance of famous veteran doctors of TCM，to make sure that the advantages of TCM and individualized treatment of TCM are scientifically evaluated，so that theoretical innovation of TCM can be promoted.

Diabetes; Diabetic kidney disease; Microvascular disease; TCM; Research progress

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81473664)

趙進(jìn)喜(1965.03—)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，E-mail:zhaojinximd@126.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.003