新疆地區(qū)高血壓早期腎損傷脾腎陽虛型的機制

安樂君 葛 麗 李晶潔 楊 娜 白永江 甘慶雷 馬建軍 林 雪

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院)高血壓科，烏魯木齊，830000)

思路與方法

新疆地區(qū)高血壓早期腎損傷脾腎陽虛型的機制

安樂君 葛 麗 李晶潔 楊 娜 白永江 甘慶雷 馬建軍 林 雪

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院)高血壓科，烏魯木齊，830000)

通過分析新疆特殊地域環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的致病特點，闡釋新疆地區(qū)原發(fā)性高血壓發(fā)展成為高血壓早期腎損傷的表現(xiàn)為脾腎陽虛，深入剖析高血壓早期腎損傷尿微量白蛋白做為早期腎損傷的敏感指標在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)屬的范疇及其發(fā)病機制。

高血壓;早期腎損傷；脾腎陽虛型；機制

原發(fā)性高血壓是一種患病率極高的心血管疾病，在臨床上較為常見，還會對腎、心、腦造成嚴重的損傷，而且損傷率極高。在社會不斷發(fā)展的過程中快節(jié)奏的生活和不良生活習(xí)慣對人們的影響，高血壓患者正在逐年增加，數(shù)量驚人[1]。近幾年因高血壓造成腎臟損害而進入慢性腎功能不全的患者呈逐年增多的趨勢。臨床研究表明，如果高血壓患者得不到有效的治療，引發(fā)腎臟硬化的概率高達42%，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭危及患者生命。因此，進一步提高高血壓性腎病早期檢出率，早期治療，加強對高血壓早期腎損傷發(fā)病機制和診斷的研究、積極研究本病的中醫(yī)癥候特點，對預(yù)防和控制本病的發(fā)生與發(fā)展，推動人類生命健康和社會經(jīng)濟的發(fā)展有著重要意義。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀

高血壓不易被察覺，是一種慢性疾病，長期患高血壓的患者可能會引發(fā)全身小動脈硬化，高血壓小動脈硬化便會導(dǎo)致腎功能衰竭，高血壓患者中，最終發(fā)展為腎功能衰竭的患者有15%，小動脈硬化程度越深，腎功能越衰退，多年高血壓患者對腎的損傷很大。據(jù)1998年初的美國一項臨床調(diào)查，結(jié)果顯示，在近10年里，美國終末期腎病(ESRD)的發(fā)病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓而引起的ESRD新患者占28%[2]。在我國，曾對一組患者隨訪調(diào)查了20年，通過眼底檢查眼底改變一級的高血壓患者，出現(xiàn)蛋白尿的有21%，出現(xiàn)腎功能下降的男性患者19%；三級高血壓患者，出現(xiàn)蛋白尿的75%，腎功能下降的男性患者27%，與美國的相關(guān)研究結(jié)果相似。中國高血壓患者最終發(fā)展成為終末期腎病的患者近年來快速增加，是導(dǎo)致終末期腎病的主要危險因素之一[3]。高血壓早期并發(fā)癥便是高血壓早期腎損傷，而原發(fā)性高血壓是引發(fā)上述疾病的根源，對人類健康產(chǎn)生嚴重威脅。由高血壓導(dǎo)致腎損傷以及終末期腎病的患者也在逐年增多。有部分高血壓患者在長期患病時并未發(fā)現(xiàn)腎損傷的證據(jù)。高血壓早期腎損傷需要及時診斷和治療，可以防治終末期腎病的發(fā)生，挽救原發(fā)性高血壓患者生命的同時，提高他們的生命質(zhì)量，為此，對高血壓早期腎損傷的篩查也尤為重要，需要深入研究。

原發(fā)性高血壓早期腎損傷患病率較普遍，通過尿微量白蛋白檢查可以準確診斷高血壓早期腎損傷，因此早期高血壓患者做尿檢非常重要，不僅可以延緩高血壓患者靶器官損傷、預(yù)防腎功能惡化，還可以預(yù)防不良預(yù)后[4]。尿微量白蛋白在血清中所占比例較高，在尿中檢測到的量極小屬正常。腎小球毛細血管基底膜起到過濾作用。白蛋白正常情況下無法通過腎小球基底膜。如果疾病對腎小球基底膜的通透性有所影響，那么對白蛋白量也會有所影響[5]。

近年來研究表明[6]，長期的高血壓狀態(tài)會對腎小球的完整性造成損傷，會影響腎臟血流的自身調(diào)節(jié)功能，腎小球因此處于高灌注狀態(tài)降低濾過膜電荷，尿檢中微量白蛋白水平增加。所以，腎小球濾過膜電荷選擇屏障是否受損可通過尿微量白蛋白檢查來判斷[7]。

2原發(fā)性高血壓早期腎損傷的中醫(yī)理論病機

原發(fā)性高血壓變的病機在近代醫(yī)學(xué)中認為主要是由于機體先天性、飲食不規(guī)律、情志失調(diào)等原因造成，使得機體臟腑陰陽失衡、氣血運行失常引起的，而此類病發(fā)病原因有虛實2個方面，實際是以責(zé)之血癖、痰阻、濕滯;虛則為脾、肝、腎虧虛，功能失調(diào)，發(fā)病過程中多虛實相見，互相兼雜，針對病機不同的醫(yī)家對病理的側(cè)重點不同，導(dǎo)致對虛實內(nèi)容闡述的不同[8]。

3中醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝腎聯(lián)系，精血同源[9]。高血壓的發(fā)病，雖與肝腎息息相關(guān)，但終不出臟腑失調(diào)。肝為風(fēng)木之臟，關(guān)于肝臟的特性，葉桂有論：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下之令以平之，中宮敦阜之士氣以培之。則剛勁之質(zhì)得柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？”說明腎水、心血、肺金、脾土等臟腑對肝臟陰陽相對平衡有重要影響。因此臟腑失調(diào)可以通過高血壓早期腎損傷準確的判斷[10]。

針對“氣本一元”的說法，先天之氣和后天攝取的自然界的清氣與水谷精氣共同組成了人體之氣，并通過肺、脾胃和腎等臟腑的生理活動最終生成[11]。所謂“先天真一之氣，自下而上，與后天胃氣相接而出，而為人身之至寶?！痹獨庠从谀I，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的原始物質(zhì)，助力于人體的生長和發(fā)育，溫煦和激發(fā)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理功能，為人體生命活動提供了原始動力。但元氣之盛衰，先天稟賦并非唯一決定因素，脾胃運化水谷精氣的功能也至關(guān)重要[12]。宗氣是由水谷精微和自然界的清氣所生成的，在宗氣的形成過程中肺和脾胃發(fā)揮了重要的作用，因此宗氣的盛衰取決于肺的呼吸功能和脾胃之運化功能是否正常?！白跉庹?，動氣也。凡呼吸、言語、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也。”人體之氣的固攝作用是氣對血、津液、精液等液態(tài)物質(zhì)的穩(wěn)固、統(tǒng)攝，以不妄失[13]。

生命維持的根本在于腎的精氣，先天之精和后天之精共同組成了人的生命。先天之精對于人體而言是一種原始物質(zhì)，為維持生命的基礎(chǔ)，后天之精，也可稱為五臟六腑之精，由水谷精微而來，通過脾胃化生之后灌注于五臟六腑。先天條件和后天之精的吸收對腎精的盛衰有重要影響。腎臟對精氣是循環(huán)作用，在貯藏的同時也在不斷的供給，周而復(fù)始，生生不息[14]?！澳I者，主受五臟六腑之精而藏之，故臟盛乃能瀉，是精藏于腎而又非生于腎也。五臟六腑之精，腎藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續(xù)不絕?！蹦I所藏的天之精氣充盛，為全身之氣的生成提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，也可作用于后天的生成，五臟六腑因此可以稟受而氣不絕[15]。

五臟六腑的功能綜合之后方可生成人體之氣，其中腎、脾、肺作用最為相關(guān)。人體靠腎中精氣、水谷精氣和自然界清氣提供養(yǎng)分；同時依賴于肺、脾、腎三臟功能的正常。通過協(xié)調(diào)的升降關(guān)系，沿經(jīng)絡(luò)循行，使氣能循環(huán)無端地有序運行，進而發(fā)揮人體之氣的固攝作用。為此，臨床中常表現(xiàn)出一系列精微物質(zhì)漏出的疾病包括高血壓早期腎損傷的患者，均是以固攝人體之氣的不足，肺、脾、腎三臟升降失宜，無法協(xié)調(diào)有序，進而影響升清降濁，從而無法起到正常的收斂和固攝作用[16]。

4原發(fā)性高血壓早期損傷的病因

目前，產(chǎn)生高血壓早期腎損傷的病因尚不確定，這是由于機體內(nèi)多方面的因素造成的[17]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果說明，高血壓腎損傷的病因有以下情況：首先，腎組織產(chǎn)生的缺血性病變主要是由于高血壓在促進動脈粥硬化引起的；其次，腎小球前血管結(jié)構(gòu)和功能的異常由于高血壓造成的，病似的動脈高壓對腎小球毛細血管產(chǎn)生作用引起腎小球內(nèi)高壓力，與此同時，高血壓處以上情況還會出現(xiàn)腎小球濾出球小動脈阻力的增加，此外間接的造成腎小球內(nèi)濾過壓的增加；最后，腎動脈和腎小球、小管中間質(zhì)的病變情況也是高血壓導(dǎo)致的，此外腎組織中細胞外基質(zhì)的聚集和細胞因子都是導(dǎo)致以上情況發(fā)生的主要因素[18]。

4.1 原發(fā)性高血壓早期腎損傷的防治 在臨床醫(yī)學(xué)中針對高血壓早期腎損傷的主要治療重點在于血壓和腎小球內(nèi)高壓的有效控制。從西醫(yī)角度出發(fā)，治療原發(fā)性高血壓早期腎損傷一般采取血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑等藥劑，是目前臨床中針對該疾病最有效的治療方式[19]。為有效降低尿蛋白和延緩腎小球硬化，需要采用二氫毗陡類鈣藥劑進行治療，主要是通過擴張外周動脈血管進行降壓，這樣才能有效的環(huán)節(jié)腎球小動脈的收縮，也不會對出球小動脈的緊張性產(chǎn)生影響，可增加高血壓患和正常血壓群體腎灌注率和腎小球透過率[20]。

4.2 原發(fā)性高血壓早期腎損傷的危害 高血壓早期腎損傷的產(chǎn)生不僅對病患的生命質(zhì)量和身心健康造成一定的影響，還會影響大全身其他重要器官和系統(tǒng)。臨床醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓腎損傷和心腦血管系統(tǒng)損傷的發(fā)病原因是大徑相同，其主要是表現(xiàn)在出現(xiàn)腎損傷是也會引發(fā)心腦血管的疾病，如腦血栓、冠心病等；而在此過程中免疫系統(tǒng)也會遭受到損傷，它是間接成為腎損傷發(fā)病的原因，而這也直接影響了患者的免疫系統(tǒng)，造成免疫力低下等情況；在腎損傷的同時也會加快腎動脈硬化的速度，醫(yī)學(xué)實驗證明，在腎損傷形成的過程中糖尿病和高血壓在對靶器官造成損傷的同時導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮功能障礙也會反作用于糖尿病和高血壓，因此高血壓腎損傷患者中，糖尿病的發(fā)病率極高，同時，腎損傷還會導(dǎo)致血脂代謝紊亂，升高血清三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白的水平，從而引發(fā)高脂血癥[21]。除此之外，對于早期腎損傷患者而言，醫(yī)療費用也是一個龐大的數(shù)目，對患者心理和生活都會造成較大的影響，尤其是在終末期腎病期間，透析和腎移植給患者身體帶來的巨大痛苦，增加患者心理負擔(dān)，同時也增加社會經(jīng)濟負擔(dān)。所以有效的高血壓腎損傷診斷可以及早發(fā)現(xiàn)病情并及時治療[22]。

中醫(yī)學(xué)中認為尿中微量蛋白屬于人體精微物質(zhì)，構(gòu)成人體的基本物質(zhì)是氣、血、精、津液，同時它們也正在維持著人體的生命，精為精微物質(zhì)，由人體之氣化生而成。生命物質(zhì)皆本源于氣，并劃分為精、氣、血、津液。

5新疆高血壓早期腎損傷呈現(xiàn)出脾腎陽虛的證型特點

近些年的醫(yī)學(xué)研究主要偏重于健康與區(qū)域性生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系，區(qū)域性疾病越來越普遍。人的體質(zhì)是由先天遺傳和后天環(huán)境獲得?！夺t(yī)原·百病提綱論》曰：“六氣傷人，因人而異，陰虛體質(zhì)，最易化燥……陽虛體質(zhì)，最易化濕[23]。”可見環(huán)境對體質(zhì)的形成與發(fā)展起重要的作用。新疆地處祖國西北，具有與東南沿海濕潤多雨顯著差異的特殊自然環(huán)境，屬于典型的干旱少雨區(qū)，而寒冷亦為新疆氣候的另一個特征，寒冷與干燥相伴，是西北“寒”的特點。寒為陰邪，最傷陽氣。充足的陽氣可以制陰，但若陰寒偏盛，陽氣不僅不足以驅(qū)除陰寒之邪，反為陰寒所制，《素問》有日“陰盛則陽病”，削弱陽氣。陽氣受損，失其正常的衛(wèi)外防御、溫煦氣化功能，多種寒癥因此出現(xiàn)。同時燥傷陰血，陰虛致極而成陽虛?？梢哉f寒冷而干燥成就了新疆地區(qū)患病易生陽虛病癥的特征[24]。

新疆冬日嚴寒至冷，夏月晝暑暮涼，年溫度及日溫差均很大，多風(fēng)少雨，人們的生活環(huán)境，夏季外熱內(nèi)燥，多食瓜果冷飲，易損傷脾胃而濕痰內(nèi)生；冬季外寒內(nèi)溫，多食肉食醇酒辛辣，助濕生痰火升；加之牧區(qū)菜譜單調(diào)，多進奶茶等高咸、高脂食物。濕為陰邪，易傷陽氣。元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，則元氣之充足，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病與之所由生也。(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)東垣創(chuàng)“脾胃學(xué)說”，主張升陽益氣，升陽足以御外，益氣足以強中[25]。

通過對大部分的流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓因受人種、民族、地區(qū)、生活方式和社會經(jīng)濟狀況的影響而有地域化差異。相關(guān)學(xué)者曾對此在新疆不同地區(qū)進行陰陽虛證的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新疆陰陽虛證包括陰陽兩虛證型的構(gòu)成比比上海、四川等地高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。新疆是一個多民族聚集地區(qū)，由于地域偏遠，經(jīng)濟較落后，文化程度較低，受膳食結(jié)構(gòu)(高鹽、低鉀、高脂)等諸多因素的影響，新疆地區(qū)是高血壓患病人群最集中的地區(qū)，高血壓成為新疆地區(qū)發(fā)病率極高的疾病之一[26]。不同民族膳食結(jié)構(gòu)不同，新疆吐魯番、哈密、阿勒泰地區(qū)不同民族高血壓流行病學(xué)因素的調(diào)查研究顯示，哈薩克族每日鹽的平均攝入量為19 g，維吾爾族15.5 g，漢族9 g，脂肪攝入量及脂肪在總熱量中所占百分比分別為，維吾爾族11.1%(29.2 g)，漢族17.1%(56.1 g)，哈薩克族22.5%(66.48 g)，且與高血壓患病率呈正相關(guān)[26]。何秉賢等[27]對新疆阜康地區(qū)哈、漢兩族750名男女血脂水平進行分析，發(fā)現(xiàn)哈薩克族TG,HDL-C，LDL-C均顯著高于漢族。研究表明新疆不同民族高血壓的患病率呈現(xiàn)明顯的民族差異，1991年全國高血壓普查的資料顯示，在少數(shù)名族高血壓患病率調(diào)查中，新疆哈薩克族為18.97%，是我國高血壓患病率最高的5個少數(shù)民族之一，而維吾爾族僅10.33%，比全國各民族高血壓患病率的平均水平低，為發(fā)病率較低的民族之一[9]。趙光勝等[28]調(diào)查了新疆哈薩克、漢及維吾爾族高血壓患病率與營養(yǎng)、代謝的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，高血壓患病率水平哈薩克族最高(分別為15.32%、4.27%，11%)。1999年報道了新疆南部和田地區(qū)和北部巴里坤地區(qū)老年人(65～70歲)高血壓流行病情況，結(jié)果顯示巴里坤哈薩克族高血壓患病率為50%。而200年的相關(guān)研究人員報道，新疆塔城地區(qū)和豐縣牧區(qū)，哈薩克族高血壓的檢出率更是高達55.09%。以上研究表明，新疆不同民族高血壓患病率、膳食結(jié)構(gòu)及危險因素均有一定的差異[29]。

新疆地處西北，民族聚居，民族資源豐富，具有特殊的地質(zhì)和人文環(huán)境，易造成高血壓早期腎損傷脾腎陽虛的疾病類型。我們在高血壓的防治方面有數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，腎陽虛衰證、脾腎陽虛證、腎陰虧虛證、脾虛氣陷證是原發(fā)性高血壓早期腎損傷中較多的醫(yī)辨證分型，而脾腎陽虛證又是其中最為常見的，通過長期的臨床積累發(fā)現(xiàn)，是由新疆多民族聚居，地緣因素較為特殊且人們生活習(xí)慣不同導(dǎo)致的，因此進行此項研究對于防治新疆地區(qū)不同民族原發(fā)性高血壓腎損傷具有深遠的意義，為今后進一步的臨床及基礎(chǔ)研究奠定基礎(chǔ)。

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(2017-04-27收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)

CorrelationsofKidneyYangDeficiencyandEarlyRenalDamageofHypertensionPatients

An Lejun,Ge Li,Li Jinjie,Yang Na,Bai Yongjiang,Gan Qinglei,Ma Jianjun,Lin Xue

(DepartmentofHypertension,TCMHospitalaffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

By analyzing the weather and dietary structure characteristics of Xinjiang province,to explain why early renal damage of hypertension manifested as yang deficiency of spleen and kidney.Furthermore,elucidate the indication of urinary albumin,as a sensitive marker in early renal damage in TCM as well as its pathogenesis.

Early renal injury in hypertension patients; Yang deficiency of spleen and kidney; Mechanism

R228；R544

：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.052

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項目(2015211C142)

安樂君(1968.01—)，女,本科，主任醫(yī)師，講師，研究方向,中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓，E-mail：zhzhhxjgf@sina.com

林雪(1964.11—)，女,博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向，中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，E-mail：linxueys@163.com