中國睡眠研究會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)專家講座答疑

張曉雷

中國睡眠研究會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)專家講座答疑

第十一講睡眠呼吸暫停綜合征的治療

張曉雷

(中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100029)

主講者介紹：張曉雷，中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科三部主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。負(fù)責(zé)中日醫(yī)院呼吸中心睡眠呼吸障礙診療室工作。

作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、科技部國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”重點(diǎn)專項(xiàng)、北京市自然科學(xué)基金、留學(xué)歸國人員擇優(yōu)資助等課題多項(xiàng)，2010年入選北京市優(yōu)秀人才項(xiàng)目，2014年入選北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“215”高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科骨干。目前臨床科研工作方向：慢性氣道疾病和睡眠呼吸障礙性疾病。

經(jīng)過前面十節(jié)課的了解，我們對睡眠呼吸障礙的治療都有了初步的認(rèn)識(shí)。對于輕微的睡眠呼吸障礙，我們可以通過體位、減重、戒煙戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥等一般方法進(jìn)行緩解。那對于中重度的患者呢？在第十一課中，張曉雷主任給我們詳細(xì)講解了各類治療中重度OSA患者的治療方法，包括治療睡眠呼吸障礙的一線首選的治療方法：CPAP(即持續(xù)正壓通氣治療)、口腔矯治器治療(OAT)以及手術(shù)治療。

在課程開始前，張主任闡述了睡眠呼吸疾病的國際分類(2014)，分為：阻塞性睡眠呼吸疾病(成人、兒童)、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(如伴陳施氏呼吸的中樞性呼吸暫停)、睡眠相關(guān)性低通氣疾病(肥胖低通氣綜合征)、睡眠相關(guān)性低氧疾病、睡眠孤立癥狀及正常變異。

針對阻塞性睡眠呼吸暫停如何才能啟動(dòng)治療，需要看患者經(jīng)過PSG監(jiān)測后，診斷為中重度OSA，即AHI≥15次/h，伴/不伴相應(yīng)癥狀和并發(fā)癥；或是患者是輕度OSA(5≤AHI≤14.9次/h)，出現(xiàn)白日嗜睡、認(rèn)知功能受損、情緒障礙和失眠，合并并發(fā)癥如高血壓、缺血性心臟病、中風(fēng)等。這兩種情況都說明需要啟動(dòng)阻塞性睡眠呼吸暫停治療。

OSA的治療可選擇行為干預(yù)、正壓通氣治療、口腔矯治器、手術(shù)和藥物等，不同的患者有不同的治療方式，這時(shí)，需要臨床醫(yī)生跟患者進(jìn)行疾病教育，介紹OSA診治流程，了解患者OSA的嚴(yán)重程度，是否伴有并發(fā)癥，患者的狹窄解剖平面，患者的治療傾向性、期望以及患者是否存在危險(xiǎn)因素，如機(jī)動(dòng)車事故、職業(yè)相關(guān)狀況、判斷力是否受損等。綜合判斷并制定適合患者的治療方案。值得注意的是持續(xù)正壓通氣治療是中重度OSA患者標(biāo)準(zhǔn)治療及輕度患者的可選擇治療方法。

一、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的治療

張主任針對OSA不同的治療方式，也做了對比說明。

行為干預(yù)主要是通過減重、就寢前4～6 h避免飲酒、避免鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、避免睡眠剝奪、側(cè)臥位睡眠，避免仰臥和俯臥等。其中減重執(zhí)行難度大但獲益也大，每減重10%，可使呼吸紊亂的情況下降26%。

無創(chuàng)治療OSA方法中，經(jīng)鼻CPAP治療是所有患者的首選方式?？谇怀C治器治療(Oral Appliance Therapy，OAT)可作為輕度OSA首選治療，尤其對CPAP接受性差者。若患者拒絕或不耐受CPAP治療，此時(shí)可選擇BPAP治療。

若患者對于無創(chuàng)的治療方法效果不顯或無效，此時(shí)可能就要考慮有創(chuàng)的治療：手術(shù)治療。手術(shù)治療需要關(guān)注術(shù)前的評估、術(shù)式的選擇、是否分期手術(shù)等，最好選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行手術(shù)。

需要謹(jǐn)記一點(diǎn)，在判斷CPAP治療失敗，切換為其他治療模式前要充分尋找失敗原因，嘗試提高治療依從性的方法。

二、持續(xù)氣道正壓通氣治療(CPAP)

持續(xù)氣道正壓通氣治療(CPAP)是OSA最有效的治療方式和標(biāo)準(zhǔn)治療，對部分中樞性呼吸暫停也有效，能使上氣道容量改變，也可以O(shè)SA改善氧合，消除呼吸事件。而無創(chuàng)正壓通氣治療OSA的機(jī)制是通過氣流支撐機(jī)制，防止氣道塌陷；增加肺容量，間接擴(kuò)張上呼吸道；同時(shí)刺激上氣道的壓力及機(jī)械性感受器，使上氣道擴(kuò)張肌的張力增加；并且消除局部組織水腫，減小咽側(cè)壁的厚度；提高呼吸中樞對低氧及高CO2的敏感性，從而改善呼吸調(diào)節(jié)功能。

選擇合適的治療壓力是CPAP長期有效治療的基礎(chǔ)，在進(jìn)行CPAP前，應(yīng)在PSG監(jiān)測下找到最理想的治療壓力值。

理想的壓力滴定標(biāo)準(zhǔn)為確定可消除所有睡眠時(shí)相、體位的所有呼吸事件；消除鼾聲及氣流受限；消除微覺醒，恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)；消除心律失常事件；消除低氧血事件。升壓原則是5 min,2暫停,3低通氣,5微覺醒,3打鼾。

CPAP的優(yōu)點(diǎn)：

1)可改善OSA嗜睡；

2)改善警覺和日間行為能力；

3)可降低收縮期血壓；

4)可降低新發(fā)心血管事件；

5)可改善糖代謝，增加胰島素敏感性；

6)可降低OSA腦卒中事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可降低中重度OSA的死亡率。

CPAP壓力滴定可通過手工壓力滴定或是自動(dòng)持續(xù)氣道正壓(Auto-CPAP)壓力滴定。

手工壓力滴定的優(yōu)點(diǎn)是有人值守，人工滴定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣等情況，能及時(shí)處理、識(shí)別低氧血癥，必要時(shí)輔以氧療。但由于最適治療壓力在同一夜晚會(huì)隨睡眠時(shí)相及體位不同而變化，滴定壓力在大部分睡眠時(shí)間可能較實(shí)際所需高，因此會(huì)增加漏氣風(fēng)險(xiǎn)，降低治療依從性。并且不同夜晚，壓力隨飲酒、勞累、鼻充血等情況而變，同一患者長期治療中，壓力需求可隨年齡、體重、病情而變化，最重要一點(diǎn)是耗時(shí)費(fèi)力，以上這些是手工壓力滴定的缺點(diǎn)。

自動(dòng)持續(xù)氣道正壓(Auto-CPAP)可以無人值守，是計(jì)算機(jī)輔助滴定的模式。它的優(yōu)點(diǎn)在于AutoCPAP在預(yù)設(shè)的最高和最低壓力之間，自動(dòng)探查氣流量(呼吸暫停和低通氣)、波形扁平(氣流受限)、震動(dòng)(鼾聲)和/或氣道阻力、并自動(dòng)調(diào)整輸出壓力(反復(fù)升壓、降壓)，既能保持上氣道的開放，又能有效降低平均治療壓力。但由于不同呼吸機(jī)的算法存在差異，滴定前我們需要對患者進(jìn)行充分的教育，協(xié)助患者選擇合適的鼻罩。

Auto-CPAP可用于滴定和治療，在PSG監(jiān)測下的Auto-CPAP可用于確定中重度OSA的CPAP治療壓力，非PSG下無值守的Auto-CPAP可用于確定無明顯心肺并發(fā)癥的中重度OSA的CPAP治療壓力，通常以90%或95%的Auto-CPAP壓力確定CPAP的治療壓力，同時(shí)它還可用于無明顯心肺并發(fā)癥的中重度OSA的初始治療，以及適于飲酒、體重波動(dòng)、服用鎮(zhèn)靜劑、體位或R期相關(guān)的中重度OSA患者和不耐受CPAP治療(治療壓較高)。

如果治療后殘余AHI APAP很低，患者仍有日間嗜睡等癥狀，且排除了依從性差的因素，需進(jìn)行人工壓力滴定等明確原因

Auto-CPAP不建議用于OSA的診斷、不建議用于并發(fā)充血性心力衰竭、嚴(yán)重的肺部病變(如COPD)、非OSA所致夜間低氧血癥(如低通氣綜合征)、不打鼾(原發(fā)或UPPP術(shù)后)和CSA的滴定和治療、不建議用于分夜壓力滴定。

據(jù)患者報(bào)告CPAP的依從性可達(dá)到75%。但根據(jù)客觀監(jiān)測，即每天能使用4 h以上，每周使用多于5晚以上的患者有46%。而哮喘藥物治療患者使用率是30%。CPAP跟許多慢性疾病治療一樣面臨一個(gè)問題，就是如何提高患者的依從性。

CPAP起始治療依從性可預(yù)測長期治療依從性，規(guī)律、密切、個(gè)體化隨訪是提高患者治療依從性的重要措施。

正壓治療的不良反應(yīng)包括：面罩相關(guān)不良反應(yīng)、鼻部癥狀、壓力不耐受等，對于這些不良反應(yīng)，我們在臨床中都要做出積極的干預(yù)，如試帶前教育、適度調(diào)整或更換不同面罩、鼻枕、脫敏治療、低壓報(bào)警、調(diào)整治療壓力、加溫濕化、非甾體藥物吸入、或是配以輔助措施(側(cè)臥、床頭抬高、控制體重)等。另外，在治療后還要處理一些如殘余嗜睡等問題。

三、雙水平氣道正壓(BPAP)

呼氣末正壓(EPAP)消除呼吸暫停，IPAP消除低通氣，可降低平均氣道壓。

自動(dòng)雙水平氣道正壓(Auto BPAP)：在所設(shè)置的EPAP和IPAP范圍內(nèi)，根據(jù)睡眠中出現(xiàn)的呼吸事件，分別自動(dòng)調(diào)整EPAP和IPAP的水平以保持氣道通暢。

Auto-BPAP不同于其他根據(jù)預(yù)設(shè)潮氣量自動(dòng)調(diào)整壓力支持的通氣模式(AVAPS)；Auto-BPAP對壓力極敏感，或?qū)PAP或APAP不耐受者可能從Auto-BPAP中獲益；未能滴定BPAP治療壓力者也可嘗試。Auto-BPAP可改善初始CPAP治療依從性差的OSA患者，可以提高依從性和改善白日嗜睡情況。

作為OSA的初始治療，BPAP與CPAP在治療的依從性、改善AHI和白日嗜睡的情況上無顯著差異。

雙水平氣道正壓(BPAP)，在臨床上如果患者不能耐受高水平的CPAP壓力，或者CPAP壓力達(dá)到15 cmH2O以上，仍有阻塞性呼吸事件發(fā)生，可考慮切換至BPAP治療。

BPAP較CPAP在維持上氣道開放上無確切優(yōu)勢。在切換至BPAP之前，要努力尋找患者不耐受CPAP的原因，并積極糾正。

四、口腔矯治器(OAT)

有些患者對CPAP的耐受性比較差，可以選擇其他的治療方法：口腔矯治器(OAT)，它包括兩大類：舌牽引(固定)器和下頜前伸類矯治器。其中預(yù)制式矯治器的有效性僅為可調(diào)節(jié)式矯治器的50%，因此目前臨床上不推薦使用預(yù)制式矯治器。

OAT置入后向前拉伸舌體和下頜，增加咽部擴(kuò)張肌張力，增加上氣道口徑。從臨床療效來看CPAP治療在降低AHI優(yōu)于OAT，在改善嗜睡和認(rèn)知功能異常等方面二者無差異，患者對兩種治療的傾向性因人而異，OAT對于輕中度OSA的療效與CPAP相當(dāng)。

OAT臨床有效性的預(yù)測因素有以下五點(diǎn)：

1)輕中度OSA(AHI<30)；

2)下頜前伸距離超過基線值的70%；

3)既往研究顯示AHI改善程度與下頜前伸距離呈正相關(guān)，最近研究顯示可能存在過度前伸可能，副反應(yīng)與拉伸距離正相關(guān)；

4)對于體位依賴性O(shè)SA、低BMI、年輕患者、小頸圍和小軟腭患者的臨床效果比較好；

5)OAT對于高loop gain的OSA療效差，主要對于存在解剖異常和肌肉功能異常(塌陷)有效。

在佩戴口腔矯治器治療時(shí)有這些禁忌癥：

a.上下頜每弓少于6～10顆健康牙齒；

b.患者不能充分張口或向前拉伸下頜；

c.中重度顳頜關(guān)節(jié)疾病；

d.重度磨牙；

e.全假牙，無牙列。

口腔矯治器治療有過度流涎、疼痛、牙齒不適、肌肉不適、口干、咬合改變、發(fā)出聲音異常等副作用。

口腔矯治器的滴定，可在適應(yīng)后緩慢前移，同時(shí)由患者進(jìn)行主觀癥狀改善的評價(jià)，一旦主觀癥狀改善或達(dá)到理想的或可允許最大前移程度(通常數(shù)月)，還需進(jìn)行睡眠檢查如PSG或HSAT評價(jià)效果。

口腔矯治器治療的依從性評價(jià)缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，有研究顯示：52%患者5年后仍應(yīng)用OAT(實(shí)際可能低于此數(shù)值)，未繼續(xù)應(yīng)用者中，47%轉(zhuǎn)用CPAP，12%試用另一種OA，41%未治療?；颊叩膬A向性并不等于依從性，一種治療嘗試后可能更優(yōu)選CPAP，患者對某種治療依從性差后并未主動(dòng)選擇另一種治療，OA可能不是很好首選治療，而OA的依從性降低主要原因?yàn)轱D頜關(guān)節(jié)問題。

五、手術(shù)治療

OSA的手術(shù)治療策略：有效的手術(shù)治療基于上氣道狹窄部位的準(zhǔn)確定位。

在手術(shù)治療前，我們需要進(jìn)行一系列的評估，包括：纖維鼻咽鏡、頭顱側(cè)位片、清醒狀態(tài)下CT、MRI、PSG等，很重要的一點(diǎn)是AASM中OSA手術(shù)治療實(shí)踐指南要求：所有鼾癥和OSA患者術(shù)前均應(yīng)行PSG診斷并評價(jià)其嚴(yán)重程度。

手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1)可作為其他治療方式不耐受、拒絕或治療失敗的輕中度OSA治療選擇；

2)用于存在特定解剖位點(diǎn)狹窄患者的治療，如單純扁桃體肥大；

3)由經(jīng)驗(yàn)豐富耳鼻喉或頜面外科醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)前充分評估狹窄層面，告知患者可能行多期手術(shù)治療；

4)理論上某些手術(shù)如MMA可以治愈OSA，但由于缺乏其遠(yuǎn)期有效性的證據(jù)，不推薦作為OSA主要治療方法；

5)氣管切開是唯一可完全治愈CPAP方法，副作用大，適用于極重度OSA，CPAP治療失敗或合并嚴(yán)重肺心病患者。

手術(shù)部位可分為：鼻區(qū)、腭區(qū)、下咽部/舌后區(qū)/舌區(qū)。

1、鼻部手術(shù)常見術(shù)式有鼻中隔成形術(shù)、鼻甲切除術(shù)、鼻瓣手術(shù)和鼻竇手術(shù)，單純鼻部手術(shù)可緩解或消除打鼾，但很難顯著改善中重度OSA，鼻腔通暢有助恢復(fù)生理性呼吸，降低CPAP治療壓力，改善耐受性和依從性；

2、腭區(qū)手術(shù)分為懸雍垂顎咽成型術(shù)(UPPP)、改良的腭咽成型術(shù)和咽側(cè)壁成型術(shù)。其中UPPP手術(shù)臨床療效有限，并存在如聲音改變、疼痛、降低CPAP可耐受壓力、增加經(jīng)口漏氣風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥；

3、最后下咽部手術(shù)可分為頦舌肌前移術(shù)(GA)和舌手術(shù)。

六、中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)的治療

中樞性睡眠呼吸暫停按ICSD-2的標(biāo)準(zhǔn)可分為：原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停、伴陳施氏呼吸的中樞性呼吸暫停、不伴陳施氏呼吸的系統(tǒng)性疾病引發(fā)中樞性呼吸暫停、高海拔周期呼吸所致的中樞性呼吸暫停、藥物或毒物致中樞性呼吸暫停、嬰兒原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停、復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征。

中樞性睡眠呼吸暫停是否治療，何時(shí)啟動(dòng)無癥狀中樞性睡眠呼吸暫停治療無指南建議，其中20%CSA可自行緩解，對于睡醒轉(zhuǎn)換期間出現(xiàn)、無顯著低氧血癥者及治療后出現(xiàn)的CSA可觀察。

在臨床上有癥狀中樞性睡眠呼吸暫停需要個(gè)體化治療，CSA通常是有基礎(chǔ)疾病或異常生理狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行治療糾正，另外可通過正壓通氣治療、氧療、增加通氣死腔量、CO2吸入、超速心房啟搏、藥物等方法進(jìn)行治療。

充血性心力衰竭(CHF)相關(guān)性CSA(包括CSB和nonCSB)的治療，心衰的優(yōu)化治療(藥物和器械)是治療的核心，基礎(chǔ)疾病或異常生理狀態(tài)治療糾正最為重要，有癥狀CHF-CSA需要個(gè)體化治療，同樣是可以通過正壓通氣治療、氧療、增加通氣死腔量、CO2吸入、超速心房啟搏、藥物等方法進(jìn)行治療。

以糾正AHI為治療目標(biāo)的ASV不建議用于LVEF≤45%的CHF-CSA患者及中重度以CSA為主的SDB患者，以糾正AHI為治療目標(biāo)的ASV可以作為LVEF>45%的CHF-CSA患者及輕度CHF-CSA患者的治療選擇，不常規(guī)用于慢性肺泡低通氣(PaCO2>45 mm Hg)、中重度慢阻肺、限制性胸廓病變及神經(jīng)肌肉疾病。

氧療可作為CHF-CSA的標(biāo)準(zhǔn)治療，BPAP S/T可作為CHF-CSA經(jīng)CPAP、ASV、吸氧無效后的治療選擇。

課程最后，張主任認(rèn)為在2007年，美國將OSAHS確定為慢性病，其診斷和疾病管理模式發(fā)生了根本性變革，因此對于OSA的治療目標(biāo)以控制目前疾病狀態(tài)(打鼾、日間嗜睡)，著眼于降低未來風(fēng)險(xiǎn)(減低心腦血管、代謝性疾病等多系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn))，以改善生活質(zhì)量為導(dǎo)向多學(xué)科參與的個(gè)體化治療策略。AHI不能解釋所有疾病狀態(tài)，還需要結(jié)合臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等進(jìn)行多維評價(jià)。

課后，各位臨床醫(yī)護(hù)人員可參照《睡眠醫(yī)學(xué)》重溫張主任的授課，相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解掌握《成人睡眠呼吸暫停的治療》的相關(guān)知識(shí)。

溫故而知新。在《睡眠醫(yī)學(xué)》系列課程第十一課中，大家都積極響應(yīng)，都帶著疑問聽課。小秘書將張教授回答的問題匯總整理，供大家學(xué)習(xí)！

1、來自深圳武警醫(yī)院的陳慶同學(xué)提問：請問老年重度睡眠呼吸障礙患者，拒絕使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，但睡眠障礙明顯，能選擇的改善睡眠障礙藥物有哪些？

答：對于一些老年重度睡眠呼吸障礙的患者，我們首先得明確他睡眠呼吸障礙的類型，是一個(gè)阻塞性睡眠呼吸障礙為主，還是以中樞性睡眠呼吸障礙為主，老年人通常容易存在一些多系統(tǒng)的并發(fā)癥，比如說冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、房顫、腦血管病或者一些內(nèi)分泌功能的紊亂，比如甲狀腺功能的異常，這些基礎(chǔ)的病理狀況，可能會(huì)導(dǎo)致或者加重一些原有的睡眠呼吸障礙的情況，因此對老年人，尤其強(qiáng)調(diào)對原發(fā)疾病的干預(yù)情況。

那么對老年人說，無創(chuàng)通氣治療無疑是最有效的治療呼吸障礙的方法。同樣的應(yīng)該強(qiáng)調(diào)患者的教育問題，使患者認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重程度，如果不治療，對機(jī)體潛在的危害，尤其對于老年人而言。

老年人可能主要是上氣道肌肉的松弛和塌陷為主，手術(shù)治療在老年人的治療空間，相對年輕人來說會(huì)更小，同時(shí)，老年人由于本身的一些睡眠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如夜間睡眠中不是很穩(wěn)定，在無創(chuàng)通氣的治療的過程中，尤其在起始的過程中，如果患者的出現(xiàn)了明顯的一個(gè)夜間的睡眠障礙，那么這個(gè)時(shí)候可以加入一些小劑量的鎮(zhèn)靜藥物比如佐匹克隆這類藥物，等患者逐漸耐受呼吸機(jī)、適應(yīng)呼吸機(jī)治療后，可以把鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量逐漸減量，直至停藥。

2、來自清河醫(yī)院的王玲同學(xué)提問：睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)后一年又恢復(fù)打鼾了怎么辦？

答：對于阻塞性呼吸暫停的患者，尤其是強(qiáng)調(diào)在手術(shù)治療之前，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇是非常重要的，阻塞性呼吸暫停的患者大多數(shù)都是存在多層面的一個(gè)狹窄。臨床上如果僅僅是對某一個(gè)單一層面的狹窄就采取手術(shù)，臨床療效可能就不是很理想。因此對于OSA的的患者在選擇手術(shù)前必須進(jìn)行充分的術(shù)前評估，對上氣道狹窄平面進(jìn)行較為準(zhǔn)確的術(shù)前評估，就顯得非常重要。

關(guān)于OSA手術(shù)的復(fù)發(fā)，是手術(shù)面臨的非常重要的一個(gè)臨床問題，相當(dāng)一部分患者，尤其是做了上氣道，比如說UPPP手術(shù)，手術(shù)之后的復(fù)發(fā)很可能是由于體重增加或者隨著年齡增長，咽周組織肌肉的松弛和塌陷導(dǎo)致。還要強(qiáng)調(diào)的就是，對于上氣道的手術(shù)，尤其是顎咽部的手術(shù)，不能夠以鼾聲來評價(jià)手術(shù)治療的效果，這時(shí)應(yīng)該對術(shù)后復(fù)發(fā)的情況重新進(jìn)行評價(jià),了解患者當(dāng)前的OSA的嚴(yán)重程度，并且再進(jìn)行壓力滴定，進(jìn)行無創(chuàng)通氣。有相當(dāng)一部分患者經(jīng)過上氣道手術(shù)之后，由于上氣道解剖組織結(jié)構(gòu)的改變，可能會(huì)出現(xiàn)對無創(chuàng)通氣治療耐受性的降低,或者出現(xiàn)一些漏氣情況，這是臨床需要注意的。

3、來自安徽省精神衛(wèi)生中心睡眠障礙科的張玉醫(yī)生說：近期臨床上遇到一例抑郁癥伴發(fā)陳施呼吸，一例精神分裂癥伴發(fā)陳施呼吸，都是整夜PSG確診。年齡在50～60歲的男性，各種身體檢查未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也無中毒病史及癥狀。給予全自動(dòng)雙水平呼吸機(jī)治療后，有一定程度改善。想咨詢張教授關(guān)于陳施呼吸的治療建議，使用呼吸機(jī)治療的注意事項(xiàng)及參數(shù)調(diào)整方案？

答：對于一個(gè)有精神方面疾病如抑郁，或是精神分裂的患者，在治療他的基礎(chǔ)病如抑郁、精神分裂癥的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)用到一些中樞鎮(zhèn)靜藥物，這些藥物本身就會(huì)增加呼吸中樞調(diào)控的不穩(wěn)定性,從而導(dǎo)致或者加重中樞性的呼吸暫停的情況。這類患者如果在治療過程中出現(xiàn)比較嚴(yán)重的中樞性睡眠呼吸暫停的情況，我們應(yīng)該考慮在病情允許的情況下，調(diào)整這些鎮(zhèn)靜藥物的劑量，或者更換另一類的治療藥物。

這個(gè)患者目前的治療是Auto-PAP治療，Auto-PAP這個(gè)通氣模式，治療壓力是隨著患者逐漸波動(dòng)的，這種波動(dòng)的治療壓力就造成患者通氣量潮氣量的變化，那就有可能加重這個(gè)原有存在的呼吸中樞調(diào)控的不穩(wěn)定情況。因此可以說Auto-PAP呼吸機(jī)理論上不是很適合陳施呼吸的治療。

4、來自河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的李珠醫(yī)生提問：夜間壓力滴定時(shí)患者有幽閉恐懼癥怎么處理？判定肥胖低通氣時(shí)，夜間血?dú)夥治龅某檠獣r(shí)機(jī)應(yīng)該怎么掌握？我們醫(yī)院沒有經(jīng)皮二氧化碳測定。

答：對無創(chuàng)通氣治療，確實(shí)是有一部分患者，在接受通氣治療的時(shí)候，接觸鼻罩或口鼻面罩會(huì)出現(xiàn)幽閉恐懼的情況，尤其是初次治療會(huì)出現(xiàn)面罩不適應(yīng)，這部分患者一方面要做好心理疏導(dǎo)；另一個(gè)方面，如果治療壓力不是很高的情況下，可以選用適用一些鼻枕的治療，還可以讓患者在白天試戴面罩，通過多次的試戴進(jìn)行脫敏治療，讓患者減輕幽閉恐懼的情況，能夠接受這個(gè)面罩治療。

第二個(gè)問題對于肥胖低通氣綜合征的患者，如果夜間需要進(jìn)行二氧化碳監(jiān)測，在沒有經(jīng)皮二氧化碳測定的情況下，也可以采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測。那么對于這類患者，臨床上很少會(huì)在夜間給患者通過采取動(dòng)脈血來進(jìn)行低通氣的判斷，并且臨床對于診斷肥胖低通氣夜間血?dú)夥治鰴z查也是沒有必要進(jìn)行的。

肥胖低通氣綜合征的診斷，可根據(jù)患者的體重指標(biāo)>30，患者清醒的時(shí)候二氧化碳分壓≥45，并且夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，那么肥胖低通氣的患者可能90%表現(xiàn)為OSA，另外10%不表現(xiàn)為OSA，而僅僅是表現(xiàn)為低通氣的情況。

睡眠時(shí)二氧化碳分壓可以比清醒時(shí)升高大于10個(gè)厘米水柱，并且一定要注意，診斷肥胖低通氣一定要除外其他可以引起低通氣的疾病，比如說慢性氣道疾病、慢阻肺等情況。

5、來自唐山市人民醫(yī)院的趙小娟同學(xué)提問：如果沒有做PSG檢測呼吸暫停綜合征，根據(jù)患者主訴可以直接用呼吸機(jī)治療嗎？

答：在臨床一般情況下，如果僅僅根據(jù)患者的主訴，而沒有做睡眠監(jiān)測，是不能夠直接啟動(dòng)呼吸機(jī)治療的。在臨床，對睡眠呼吸暫停的診斷，除了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測之外，就是便攜式睡眠監(jiān)測。便攜式睡眠監(jiān)測可能有不同監(jiān)測級(jí)別，如果在臨床上，因?yàn)槎鄬?dǎo)睡眠監(jiān)測醫(yī)療資源比較有限，等待時(shí)間可能比較長，那么相當(dāng)一部分患者是可以進(jìn)行便攜式睡眠監(jiān)測的。

如果這個(gè)患者病情是非常重的情況下，我們可以采取分夜的治療方式，比如說我們在前半夜做睡眠監(jiān)測時(shí)看到這個(gè)患者的呼吸暫停情況嚴(yán)重，那么后半夜就可以直接啟動(dòng)呼吸機(jī)的壓力滴定治療。

或者在臨床上，這個(gè)患者呼吸暫停非常嚴(yán)重，假設(shè)不積極采取治療可能讓患者出現(xiàn)一些生命危險(xiǎn)的情況，我們可能給這個(gè)患者做一個(gè)指氧的監(jiān)測，得出一個(gè)初步的判斷，針對這種比較危重的患者的特殊情況，可以提早啟動(dòng)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

6、有觀點(diǎn)認(rèn)為長期未治療的OSA可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸功能的調(diào)控，進(jìn)而可以有CSA,該怎樣看待這個(gè)問題，需要特殊治療方法嗎？

答：如果長期未治療的重度阻塞性睡眠呼吸暫停障礙的患者，在長期缺氧的情況下，可能對各個(gè)器官包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)造成損傷，會(huì)影響人具體的認(rèn)知功能，同時(shí)可能會(huì)對呼吸中樞的呼吸調(diào)控功能產(chǎn)生影響。尤其是隨著患者的年齡增長，有可能出現(xiàn)一些中樞性睡眠呼吸事件，因此對于臨床上重度的OSA患者應(yīng)該提早采取更有效、積極的呼吸機(jī)治療。

在臨床上我們也看到一些患者在OSA治療之后，大部分的阻塞性事件消除之后可能會(huì)出現(xiàn)一些中樞性事件，這在臨床上稱為復(fù)雜性的睡眠呼吸暫停，或是治療后中樞性呼吸暫停情況。

這可能由于呼吸中樞的呼吸調(diào)控不穩(wěn)定性導(dǎo)致的。

其實(shí)大概99%的患者都能隨著CPAP治療時(shí)長，緩解睡眠呼吸暫停的情況，而這種情況也可以逐漸消失。關(guān)于這部分的患者我們可以通過臨床觀察，在治療一個(gè)月、兩個(gè)月以后，這些中樞性睡眠呼吸事件是否得到消除。如果這些中樞性睡眠呼吸事件仍持續(xù)存在，而患者也還有明顯的白天嗜睡癥狀，對這種患者就要采取積極的臨床干預(yù)。