中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學教育專業(yè)委員會專家講座答疑

王菡僑

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院呼吸睡眠科,石家莊,050051)

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中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學教育專業(yè)委員會專家講座答疑

第九講睡眠呼吸暫停綜合征

王菡僑

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院呼吸睡眠科,石家莊,050051)

主講者介紹：王菡僑，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院呼吸睡眠科主任、博士、主任醫(yī)師、教授、研究生導師，加拿大多倫多大學醫(yī)學系呼吸專業(yè)出站博士后。

現(xiàn)任中國睡眠研究會理事，中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學教育專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專家委員會副總干事，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學基層專委會副主任委員，河北醫(yī)師學會睡眠醫(yī)學分會主任委員，河北醫(yī)學會呼吸分會委員,《中華結(jié)核和呼吸雜志》、《國際呼吸雜志》編委。先后獲得多倫多大學優(yōu)秀博士后科研獎、多倫多大學醫(yī)學部博士后科研獎、美國胸科醫(yī)師協(xié)會優(yōu)秀論文獎；以第一主研人承擔國家自然科學基金面上項目、河北省自然科學基金面上項目。多次獲省、廳級科研獎。擅長睡眠呼吸障礙，睡眠相關(guān)等疾病的診療工作，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗。

睡眠呼吸障礙疾病(Sleep-related Breathing Disorders,SRDB)是指發(fā)生在睡眠中的異?；虿B(tài)呼吸事件達到規(guī)定標準的一類疾病。睡眠呼吸障礙是內(nèi)涵很廣的疾病概念，包括阻塞性睡眠呼吸疾病、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)性低通氣疾病、睡眠相關(guān)性低氧疾病和睡眠孤立癥狀及正常變異。在第九課中，王菡僑教授給我們詳細講解了有關(guān)SRDB的方方面面，尤其是最為常見、危害性最大的阻塞性睡眠呼吸疾病(Obstructive Sleep Apnea Syndrome,OSA)。在系統(tǒng)授課前，王教授通過介紹睡眠呼吸障礙疾病的認知發(fā)展演變，讓我們對睡眠呼吸障礙疾病的了解有了一絲脈絡(luò)。

睡眠呼吸障礙疾病是常見的睡眠期疾病，其發(fā)病與遺傳因素、肥胖、上氣道結(jié)構(gòu)和肌肉收縮特性異常、中樞調(diào)控穩(wěn)定性及覺醒機制異常等相關(guān)。嚴重的睡眠呼吸障礙可以造成睡眠過程中反復的間斷性缺氧，增大高血壓病、腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病的發(fā)病風險，且與老年癡呆、心律失常和呼吸疾病等慢性病直接相關(guān)。此外間斷性缺氧可造成睡眠過程被反復打斷，睡眠片段化，引起白天嗜睡，注意力不集中，記憶力減退等。

在課程中，我們可以了解到，如何診斷睡眠呼吸障礙疾病，除了了解它的臨床特點，還有至關(guān)重要的一點，就是多導睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG)，低通氣的判定依賴夜間二氧化碳的監(jiān)測。整體治療方案，需要遵循個體化原則，多學科合作診療尤為重要。

下面就讓我們詳細了解睡眠呼吸障礙疾病。

一、阻塞性睡眠呼吸疾病(OSA)

它的基本特征是睡眠期間反復出現(xiàn)部分或完全上氣道阻塞，氣流減少或完全停止，事件常常被微覺醒所終止。臨床表現(xiàn)為間歇性低氧、二氧化碳增加和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而導致白天嗜睡。

OSA其實十分常見，全球大約有7%～10%的人有這種情況，在中國，有23.7%的人存在嚴重打鼾的情況。在診斷OSA，我們在臨床上往往需要借助PSG監(jiān)測。在PSG的監(jiān)測中，我們可以看到一些特點：

1)呼吸暫停和低通氣事件持續(xù)數(shù)十秒不等，REM期明顯延長；

2)事件于患者仰臥位時會加重；

3)呼吸事件常常導致氧飽和度下降，間歇低氧事件呈“鋸齒狀”趨勢表現(xiàn)；

4)睡眠片段化，腦電微覺醒出現(xiàn)在事件結(jié)束的3秒內(nèi)，NREM1～2期睡眠增加，NRME3期睡眠和REM睡眠減少。

在成人OSA的診斷標準中要求滿足條件A與B或C：

A.一個或多個條件：

a.嗜睡，睡眠質(zhì)量差，疲勞，失眠等；

b.因呼吸暫停，喘息和窒息發(fā)生覺醒；

c.他人目擊打鼾，呼吸暫停或同時存在；

d.已診斷為高血壓、情感障礙、認知功能障礙、冠心病、腦中風、充血性心力衰竭、房顫和2型糖尿病。

B.PSG或睡眠中心外睡眠監(jiān)測(Out of Center Sleep Testing，OCST)監(jiān)測以阻塞性為主的呼吸事件多于5次/h，包括阻塞性呼吸暫停和混合性呼吸暫停、低通氣或呼吸努力相關(guān)覺醒。

C.PSG或OCST監(jiān)測，阻塞性為主的呼吸事件多于15次/h，包括呼吸暫停、低通氣或呼吸努力相關(guān)覺醒。

而OSA癥狀和夜間監(jiān)測的嚴重程度該怎么評估呢？主要分為嗜睡和呼吸事件。嗜睡主要是靠主觀以及客觀的評價，包括嗜睡量表、多次小睡實驗等。而呼吸事件主要是看AHI的程度，輕度是5～15次/h，中度是15～30次/h，重度是多于30次/h。

當你遇到一名患者，他說自己經(jīng)常打鼾、疲乏、肥胖，而且患有高血壓，具備這四點臨床特點，我們可以說他是OSA的高度懷疑對象。除此之外，還會有肺動脈高壓、睡眠片段、睡眠相關(guān)心率紊亂、夜間心絞痛、胃腸道反流、生活質(zhì)量明顯受損、失眠等臨床特點，因此我們需要給患者一個全面的評估。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)肥胖，尤其是男性肥胖、頜面部異常、咽腔軟組織或淋巴組織增生、鼻阻塞、內(nèi)分泌異常以及有家族史的人群，更容易患上OSA。經(jīng)臨床隨訪12年證明，未接受治療的重度OSA患者心血管事件發(fā)生率明顯增加，OSA患者的卒中率和死亡率比非OSA患者高，而OSA患者的猝死主要發(fā)生在夜間。

有關(guān)OSA，按照最新的疾病分類界定，OSA是作為一個疾病，而不再稱為綜合征，診斷條件中應(yīng)包括OCST監(jiān)測判斷標準，同時將多系列合并癥及臨床癥狀和呼吸努力相關(guān)覺醒次數(shù)也列入診斷條件。OSCT不能記錄呼吸努力相關(guān)覺醒，結(jié)果陰性的患者不能除外OSA診斷。過去，打鼾在ICSD3分類中被界定為孤立的癥狀，單純鼾癥的意義目前僅在于提示上氣道狹窄的存在，但不能構(gòu)成任何有意義的呼吸事件。現(xiàn)在可以將上氣道阻力綜合征(Upper Airway Resistance Syndrome，UARS)作為OSA的前期表現(xiàn)。OSA已經(jīng)能綜合代表鼾癥以及UARS了。

二、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(Central Sleep Apnea Syndrome，CSAS)

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的總體診斷標準需要綜合臨床癥狀和實驗室PSG監(jiān)測結(jié)果：

1、成年中樞性呼吸暫停綜合征所有類型的癥狀為：

1)嗜睡；2)困難入睡或維持睡眠，頻繁覺醒，不解除疲勞的睡眠；3)因氣喘致醒；4)打鼾；5)他人目擊呼吸暫停。

2、PSG監(jiān)測標準包括：

1)監(jiān)測時間，中樞性呼吸暫?；虻屯狻?次/h；2)中樞性呼吸事件占總呼吸事件50%以上。

王教授通過PSG的截圖詳細講述中樞性呼吸暫停綜合征的各種分類，包括：伴陳施氏呼吸的中樞性呼吸暫停、不伴陳施氏呼吸系統(tǒng)性疾病引發(fā)中樞性呼吸暫停、高海拔周期呼吸致中樞性呼吸暫停、藥物或毒物致中樞性呼吸暫停、原發(fā)性中樞性呼吸暫停、嬰兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停、早產(chǎn)兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停、治療后中樞性呼吸暫停。

中樞性睡眠呼吸暫停是一種多種病因?qū)е陆y(tǒng)一臨床表現(xiàn)的疾病，基于病因和發(fā)病特點分類，首次將伴或不伴陳施式呼吸的中樞性呼吸暫停做了區(qū)分，將嬰兒、早產(chǎn)兒的發(fā)育不全性中樞性呼吸暫停、藥物性中樞性呼吸暫停和高海拔相關(guān)中樞性呼吸暫停列為單獨疾病。將復雜性睡眠呼吸暫停命名為治療后中樞性呼吸暫停。新的分類體現(xiàn)對中樞性睡眠呼吸暫停認識的提高和深化。而在第九課中，著重講解伴陳施氏呼吸的中樞性呼吸暫停等四種類型的診斷標準。

(一)陳施式呼吸(Cheyne-Stokes Respiration，CSR)是指在一個呼吸過程中，呼吸幅度逐漸緩慢地由小到大，然后又緩慢地由大到小，再呼吸暫停一段時間，如此反復。一個周期持續(xù)約45 s～3 min。

CSR最多見于慢性充血性心衰患者(CHF)，致CSR-CSA發(fā)生的主要危險因素是：男性(女性患者中少見)、低碳酸血癥、房顫及老齡，而非肥胖。CSR患者一般無特異性臨床表現(xiàn)，若患者從呼吸暫停之后的高通氣狀態(tài)清醒，可訴說夜間有陣發(fā)性呼吸困難。CHF伴CSR-CSA的患者盡管夜間有頻繁的微覺醒，但只有很少一部分患者有打鼾及日間嗜睡的表現(xiàn)。在一些CHF患者中，OSA與CSA常并存，二者發(fā)生數(shù)目幾乎是相等的。OSA與CSA之間可相互轉(zhuǎn)化。

CSR-CSA使心衰患者的發(fā)生率及死亡率增加，是心衰預后惡化的預警信號，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。我們臨床醫(yī)生應(yīng)高度注意心衰患者中CSR-CSA的存在，不僅要給心衰患者提供最合理、有效的藥物治療，以提高其心功能狀態(tài)，同時要盡可能消除已存在的周期性呼吸模式。

伴陳施氏呼吸的中樞性呼吸暫停的診斷需滿足(A or B)+C+D：

A.臨床癥狀(1個或多個):

a.嗜睡；

b.困難入睡或維持睡眠，頻繁覺醒，不解除疲勞的睡眠；

c.因氣喘致醒；

e.他人目擊呼吸暫停。

B.充血性心力衰竭、房顫或房撲或神經(jīng)性疾病。

C.PSG:中樞性呼吸暫?；虻屯馐录?次/h；中樞性呼吸暫?；虻屯馐录?shù)量占總呼吸暫?；虻屯馐录?shù)量>50%；通氣模式符合Cheyne-Stokes Breathing診斷標準。

D.疾病不能用其它現(xiàn)有睡眠疾病、藥物或藥物性疾病解釋。

(二)不伴陳施氏呼吸系統(tǒng)性呼吸疾病引發(fā)中樞性呼吸暫停的診斷需滿足A+B+C：

A.臨床癥狀(1個或多個):

a.嗜睡；

區(qū)內(nèi)地下水的補給來源主要為大氣降水，地下水主要受大氣降水補給，大氣降水通過地表風化裂隙及灰?guī)r出露區(qū)落水洞、巖溶裂隙等垂直下滲，補給下部地下水。接受降水補給后，地下水一部分在溝谷低洼處以下降泉方式季節(jié)性排泄，另一部分以區(qū)域徑流方式流出區(qū)外。

b.困難入睡或維持睡眠，頻繁覺醒，不解除疲勞的睡眠；

c.因氣喘致醒；

d.打鼾；

e.他人目擊呼吸暫停。

B.PSG：

a.中樞性呼吸暫停或低通氣事件≥5次/h；

b.中樞性呼吸暫?；虻屯馐录?shù)量占總呼吸暫停或低通氣事件數(shù)量>50%；

c.無Cheyne-Stokes Breathing呼吸。

C.疾病屬于全身或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的合并癥，與藥物或藥物性疾病無關(guān)。

(三)藥物或毒物致中樞性呼吸暫停的診斷需滿足A+B+C+D+E

A.患者服用鴉片類藥物或呼吸抑制劑

B.臨床癥狀(1個或多個):

a.嗜睡;

b.困難入睡或維持睡眠,頻繁覺醒,不解除疲勞的睡眠;

c.因氣喘致醒;

d.打鼾;

e.他人目擊呼吸暫停。

C.PSG:

a.中樞性呼吸暫停或低通氣≥5次/h。

b.中樞性呼吸暫停或低通氣事件數(shù)量占總呼吸暫?；虻屯鈹?shù)量>50%。

c.無Chenyne-Stokes Breathing呼吸。

D.疾病的發(fā)生屬于服用鴉片類藥物或呼吸抑制劑為因果關(guān)系。

E.疾病不能以現(xiàn)有的睡眠疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、服用其它藥物解釋。

(四)高海拔周期呼吸致中樞性呼吸暫停的診斷需滿足A+B+C+D：

A.近期進入高海拔地區(qū)。

B.臨床癥狀(1個或多個):

a.嗜睡;

b.困難入睡或維持睡眠,頻繁覺醒,不解除疲勞的睡眠;

c.因氣喘致醒;

d.打鼾;

e.他人目擊呼吸暫停。

C.癥狀臨床上屬于高海拔周期性呼吸，或PSG顯示NREM睡眠期反復發(fā)生中樞性呼吸暫?；虻屯狻?次/h。

D.疾病不能以現(xiàn)有的睡眠疾病、全身疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物和藥物性疾病解釋。

(五)治療后中樞性呼吸暫停的診斷需滿足A+B+C

A.診斷性PSG顯示睡眠中，以阻塞為主的異常呼吸事件≥5次/h。

B.非T模式CPAP治療中PSG顯示，阻塞性事件消失后，突然或持續(xù)出現(xiàn)中樞性呼吸暫?；虻屯?，符合下列條件：

a.中樞性呼吸暫停-低通氣指數(shù)(CAHI)≥5次/h；

b.中樞性呼吸暫?；虻屯馐录?shù)量占總呼吸暫停或低通氣數(shù)量>50%。

C.中樞性呼吸暫停不能用其他CSA疾病解釋。

三、睡眠相關(guān)低通氣疾病(SRHD)

多種原因?qū)е滤咄獠蛔阒聞用}血二氧化碳增高的疾病，除肥胖低通氣綜合征需要滿足日間低通氣外，其他睡眠低通氣疾病可以無日間低通氣，一旦出現(xiàn)日間低通氣則指示睡眠低通氣程度會更為嚴重。

當成人睡眠期PaCO2上升至>55 mmHg并持續(xù)超過10 min，或PaCO2(與清醒期仰臥位相比)上升幅度>10 mmHg并達到50 mmHg以上且持續(xù)超過10 min。兒童PaCO2>50 mmHg，占總睡眠時間的25%以上?？稍\斷為睡眠相關(guān)低通氣疾病。值得注意的一點，由于監(jiān)測睡眠過程的PaCO2的不可行性，可以呼氣末CO2和經(jīng)皮CO2代替，常見SaO2減低，但不是診斷的必要條件。

睡眠相關(guān)低通氣疾病可分為：

a.肥胖低通氣綜合征(Obesity Hypoventilation Syndrome，OHS)；

b.先天性中樞肺泡低通氣綜合征；

c.遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙；

d.特發(fā)性中樞肺泡低通氣；

e.藥物性睡眠低通氣；

f.疾病相關(guān)性睡眠低通氣。

先天性中樞肺泡低通氣綜合征、遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙、特發(fā)性中樞肺泡低通氣以及藥物性睡眠低通氣比較少見。而與低通氣相關(guān)的全身疾病，我們需要了解到氣道、肺實質(zhì)、胸膜及胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病以及除外其它睡眠相關(guān)低通氣疾病。

王教授在授課中針對肥胖低通氣綜合征(OHS)做出了解釋，臨床情況中，患者常同時存在OSA，診斷需要注明2個疾病OSA和OHS。

肥胖低通氣綜合征(OHS)的診斷需滿足A+B+C：

A.清醒狀態(tài)，出現(xiàn)低通氣，動脈血、呼氣末CO2或經(jīng)皮CO2監(jiān)測，PaCO2>45 mm Hg；

B.肥胖，BMI>30 kg/m2；

C.排除其它低通氣疾病，包括肺實質(zhì)、氣道疾病，肺血管病變，胸壁疾病，藥物，神經(jīng)肌肉疾病或先天性或原發(fā)性中樞性肥胖低通氣綜合征。

四、睡眠相關(guān)性低氧疾病

特指由全身或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的睡眠低氧，此種低氧不能被其它睡眠相關(guān)呼吸疾病解釋，多繼發(fā)于氣道疾病、肺實質(zhì)疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神經(jīng)肌肉疾病等。它的診斷需要滿足A+B：

A.PSG、OCST或血氧飽和度監(jiān)測出現(xiàn)SpO2≤88%(成人)或≤90%(兒童)，時間≥5 min；

B.無睡眠相關(guān)低通氣。

當血氣、經(jīng)皮和呼氣末CO2出現(xiàn)低通氣，則診斷睡眠相關(guān)低通氣疾病。已知生理因素，如生理性分流與V/Q比例失調(diào)、混合靜脈血氧過低或高海拔影響等診斷時需要注明。雖然可以出現(xiàn)OSA和CSA，但不是睡眠低氧的主要原因?？蔁o癥狀，也可出現(xiàn)睡眠憋氣、胸悶、睡眠質(zhì)量損害、疲勞。如存在日間低氧，睡眠時低氧程度會進一步加重。

本課最后王教授簡要地講解了睡眠孤立癥狀及正常變異。王教授最后強調(diào)，臨床醫(yī)生都應(yīng)該加強對SRDB的病生理機制的認識及理解。SRDB是一種可致全身機體器官慢性受損的疾病，具有高發(fā)和高危性，對于其治療也應(yīng)納入慢病管理項目之中，應(yīng)該加強隨訪及專業(yè)化管理。SRDB應(yīng)多學科、綜合因素治療，提供個性化治療方案是未來的發(fā)展方向。

課后，各位臨床醫(yī)護人員可參照《睡眠醫(yī)學》重溫王教授的授課，相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解并掌握睡眠呼吸暫停疾病的相關(guān)知識。

溫故而知新。在《睡眠醫(yī)學》系列課程第九課中，大家都積極響應(yīng)，主動帶著疑問聽課。課后，小秘書也收到了很多睡眠呼吸暫停疾病的問題。小秘書將王教授回答的問題匯總整理，供大家學習！

1、來自山東省立醫(yī)院睡眠中心的王富敏老師提問：對于急性腦卒中患者發(fā)現(xiàn)有中樞性睡眠呼吸暫停或者陳式呼吸，既往睡眠情況不明確，這種情況，我們是第一時間給予處理還是等急性期過后再復查？處理原則大致是什么？

答：像這樣的腦卒中的患者在急性期的話，我們要考慮的一個問題就是他的血流動力學是不是穩(wěn)定。因為如果這個時候患者的血流動力學不穩(wěn)定的話，無論是CSA還是CSR，我們處理起來都會有困難的。因為CSR這種特殊模式的一個周期性呼吸，它最多見于中風還有心衰的患者。但是這二者又有非常不同的病理生理機制，盡管他們表現(xiàn)為同一種周期性呼吸的模式。

在心衰患者中CSR的出現(xiàn)，是由于他心功能狀態(tài)，還有他化學感受器興奮性對于二氧化碳的這種感知能力，導致外周化學感受器過度的興奮性，對呼吸中樞起到一種不穩(wěn)定的刺激作用，當然還跟血流動力學的穩(wěn)定性非常相關(guān)。

因而在這類患者身上CSR的出現(xiàn)，我們現(xiàn)在仍然有一部分的質(zhì)疑，質(zhì)疑的原因來自CSR到底對于這種心衰患者來講是一種代償性表現(xiàn)？還是一種病理性表現(xiàn)？

盡管前期有很多的研究表明CSR跟心衰的預后、惡化之間有非常密切的聯(lián)系，我們糾正CSR可以改善心衰的預后。但是近期幾項大型的研究，尤其是前一段時間有關(guān)于ASV治療心衰，消除CSR之后，我們看到這樣的一項研究并沒有很好的支持。所以對于CSR的產(chǎn)生機制，人們現(xiàn)在仍然在進一步的探討之中，而它的臨床意義，也有待于觀察。

那么對于腦卒中患者的急性期，他可能是從一周、兩周到一個月不等，因為這種急性的腦血管病變，每個患者的發(fā)生發(fā)展過程是不一樣的，血流動力學的穩(wěn)定性是一個很重要的因素。還有卒中患者，可能因為對呼吸中樞的損傷才會產(chǎn)生這樣的中樞呼吸暫停，所以病因應(yīng)該在卒中本身。因而對于這種CSA或CSR的糾正，還是應(yīng)該在第一時間我們?nèi)リP(guān)注卒中的解決情況，病因治療，等卒中控制良好，這個患者處于穩(wěn)定期，我們再考慮下面的治療，如CPAP或者是我們講的其他通氣模式。

解決這種CSR-CSA有一個相對的禁忌，那就是我們要考慮心腦血管疾病，是不是處于一個血流動力穩(wěn)定的狀態(tài)，有沒有其他禁忌情況。在排除這些禁忌的情況、糾正病因的基礎(chǔ)上，患者仍然出現(xiàn)CSR-CSA，且處于一個穩(wěn)定狀態(tài)，我們可以考慮后續(xù)的治療。

2、來自五群的群友提問：呼吸暫停綜合征在用藥方面有什么禁忌？

答：首先我們考慮這個呼吸暫停綜合征是哪種類型，我們現(xiàn)在重復最多的是關(guān)于中樞性的，常見的是OSA阻塞性睡眠呼吸暫停，但是無論是哪一種呼吸暫停。它都會涉及到一個問題就是我們用藥要考慮到對呼吸中樞的作用，是抑制性還是興奮性的作用。如果抑制性作用，那么OSA或者是中樞呼吸暫停的病情都是可以加重的。

那么對于呼吸中樞有興奮性的藥物，在OSA中，如前期的一些治療或者是它的并發(fā)癥不是很嚴重的情況下，中樞興奮性藥物可能會減輕這種呼吸暫停的發(fā)生，但是對于CSA，當血流動力不穩(wěn)定的時候，這種藥物反而會讓他的呼吸暫停進一步加重，甚至發(fā)生CSR情況，所以對呼吸暫停綜合征的患者用藥時，我們一定要考慮到對呼吸中樞的作用。另一方面，我們還要考慮到對于神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的作用，如果藥物對神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)具有抑制和興奮作用，可能都會產(chǎn)生影響。

3、來自湖北襄陽中心醫(yī)院的尚芙蓉老師提問：輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者合并入睡困難者如何選擇藥物治療?中樞性睡眠呼吸暫?；颊咝栌煤粑鼨C嗎？

答：對于輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者合并入睡困難者如何選擇藥物治療呢？這類患者，在臨床中他可能是一個矛盾體，因為治療入睡困難，我們可能要給他鎮(zhèn)靜催眠的藥物，而這些藥物會對他的呼吸中樞，還有呼吸肌群可能都會起到一個抑制作用，會讓這個OSA的情況是加重。所以這樣的患者，我們要權(quán)衡這兩者孰輕孰重，如果OSA是一個比較輕的程度，而入睡困難成為很大的困擾，那么我們可能首先要解決他的入睡困難，給予幫助他入睡的藥物，同時我們要觀察他的呼吸的變化。所以像這樣的患者，我建議在給患者一定的促眠藥、鎮(zhèn)靜藥的時候，我們要用PSG、OCST或其他的便攜診斷設(shè)備，觀察他夜間血氧、呼吸暫停的程度，通過這些指標來監(jiān)測一下他服藥后OSA的變化。

如果服藥以后OSA的變化、加重并不明顯，我們需要評估一下臨床的病理意義，假如臨床意義不是很大，我們?nèi)匀豢梢岳^續(xù)觀察。如果這類患者在我們用了藥物后對于他呼吸暫停產(chǎn)生非常大的影響，首先可以考慮是不是調(diào)整一下用藥的方向，另外在必要的時候，我們可以給他輔助通氣，藥物、通氣同步的治療，對于改善OSA以及入睡困難都是有意義的。OSA本身也可以讓患者的焦慮、抑郁等情緒加重，也可以導致他的入睡困難，甚至OSA本身的一個癥狀表現(xiàn)就是失眠。

所以當我們雙方面去解決它的時候，可能效果是非常顯著的，甚至有的時候在我們用藥之前，比如我先用無創(chuàng)通氣來試著解決OSA，看看他的這個入睡困難的情況，如果持續(xù)加重了，那就證明他本身有其他導致入睡困難的因素，所以我們要加上藥物輔助。在同時、同步監(jiān)控藥物使用下，OSA的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。然后必要時給予CPAP治療。

對于中樞性睡眠呼吸暫停的患者是否需要使用呼吸機這個問題，我認為需要辨證的來分析。因為我剛才回答前面一個問題的時候曾經(jīng)講過，之所以人們會現(xiàn)在產(chǎn)生這樣的一個想法，就是對于CSR這個問題的探討引發(fā)的爭議。因為CSR是一種特殊的周期性呼吸模式，是一種特殊的中樞呼吸暫停，發(fā)生在特殊的人群之中，而這些人群可能會涉及到一個問題，就是血流動力的穩(wěn)定性,還有呼吸中樞的調(diào)控性，二者共同作用，可能是我們需要看到對這個疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況。

所以在這個基礎(chǔ)上，呼吸機是否應(yīng)用我們需要看中樞性呼吸暫停發(fā)生的病因，然后在這個患者身上的發(fā)生和發(fā)展的過程。相對于CSR，目前來講，我們需要綜合分析，而對其他的中樞性呼吸暫停，首先需要去除病因，如果我們?nèi)コ∫蛞院螅匀挥兄袠行院粑鼤和５拇嬖?，而且它的存在可以引發(fā)頻繁的覺醒和交感神經(jīng)的興奮，能夠引發(fā)病理生理過程的啟動，那仍然是需要治療的。而對于這類需要治療的患者，呼吸機仍然是我們首選的，只不過是我們對于呼吸機模式的選擇要慎重一些，CPAP、雙水平BiPAP、還有ASV這些模式都可以用于這樣的人群。

4、哈醫(yī)大二院的賀嘉老師提問：OSAHS患者在何種情況下適合推薦去耳鼻喉科手術(shù)治療，什么情況下適合呼吸機治療，除了多導睡眠監(jiān)測外，還有哪些檢查可用于區(qū)分呢？

答：對于這個問題，我覺得可能有很多人會來關(guān)注的,可能也是在OSA這樣的一個多學科融入治療的過程中，我們面對很多的選擇。我們之所以把OSA治療稱之為多學科融入，那么就需要有多學科的進入來完成的?？赡軐σ粋€真正OSA的患者，我們需要從他的個體情況來考慮他到底適合什么樣的治療？是手術(shù)還是非手術(shù)？相對于我們的臨床經(jīng)驗來講，我們認為如果這個患者的AHI達到一個重度的標準，也就是30次/h以上，同時他的BMI指數(shù)，也大于26以上，這種情況下手術(shù)是我們要慎重考慮的。

對于這樣的患者，我們要去徹查一下他的上氣道解剖結(jié)構(gòu)有沒有明顯的異常？如果這個患者存在明顯的上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，比如鼻腔有鼻息肉，咽喉腔中扁桃體是肥大的，也有明顯的咽腔狹窄，這樣的患者當他的AHI沒有足夠高的時候，在中度甚至輕度，甚至是更早期的UARS,只有RERA在PSG上表現(xiàn)的時候，手術(shù)可能效果要相對好一些。而像單純性鼾癥的患者，可能是我們手術(shù)能夠取得比較理想效果的一種情況。

但是我們面臨的主要問題，其實是對這樣的患者我們進行手術(shù)后，怎么評估手術(shù)療效，這一點成了我們比較難于面對的一個問題。這樣的患者我們在手術(shù)以后是否還能夠進行隨訪，是不是還能督促他養(yǎng)成良好的習慣，比如飲食習慣、生活習慣、減肥控重、戒煙戒酒等等，把這些高因素控制在我們需要的范圍之內(nèi)。如果沒有，這樣的人群復發(fā)的幾率仍然是很高的。所以，如果我們從醫(yī)療的經(jīng)濟費用，還有從患者自身的接受程度上考慮，對于中重度的OSA患者，如果AHI>25甚至更高，我們建議無創(chuàng)的呼吸機的治療。但是這樣的患者，我們也需要根據(jù)他具體情況選擇，就像現(xiàn)在我們的病房。有一個患者他AHI很高，可是他雙側(cè)的扁桃體已經(jīng)是三度以上的腫大，他也有肥胖等等其他的一些表現(xiàn)，那么這個時候我們?nèi)匀唤ㄗh在用無創(chuàng)通氣改善他的血氧飽和度，讓他機體處于一個穩(wěn)定狀態(tài)的基礎(chǔ)上再進行手術(shù)，把扁桃體做掉是一個良好的建議和選擇。

所以每個患者都應(yīng)該根據(jù)個體情況來進行分析，包括本身OSA的嚴重度、并發(fā)癥上氣道的解剖結(jié)構(gòu)，還有重要的一點就是要評估他神經(jīng)肌肉的功能情況。即使是手術(shù)了，或者是使用呼吸機治療的患者，在他治療后的這種隨訪和呼吸機的康復訓練過程中，都是很重要的環(huán)節(jié)，因為剩下你要做的可能是幫助你前期治療成功的關(guān)鍵。

5、來自五群群友提問：一名65歲的男患者，PSG檢查后診斷為呼吸暫停綜合征，建議CPAP治療，但患者拒絕，因為他覺得白天整體功能不錯，也不覺得困倦，面對這種患者我們還能選擇何種方式治療呢？

答：這個患者我們首先要看一下，PSG監(jiān)測診斷呼吸暫停綜合征是哪一種類型？OSA、CSA還是MSA？還有它的嚴重程度是輕度、中度、重度？還是只是一個前期代償性的變化？像這樣的患者，因為他主觀嗜睡度是很低的，那么CPAP的治療效果不會特別明顯，他的依從性也會差的。

面對這個患者，我們要去做一個整體全面的評估，除了我上面講關(guān)于對他呼吸暫停本身的評估，還包括并發(fā)癥的評估，他的心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等等這些并發(fā)癥的產(chǎn)生上有沒有異常，這是我們決定是否給他CPAP治療的一個前提。

如果在評估這些之后，我們可能給患者進行分級，如果他不能接受CPAP治療，我們可以嘗試給他做口腔矯治器?；蛘咴谶@個基礎(chǔ)上，呼吸暫停跟他的體位有沒有關(guān)系，因為大多數(shù)OSAHS的患者是一個臥位依賴型的，我們就要對他進行體位的限制，讓他養(yǎng)成一個側(cè)臥入睡的習慣。通過糾正睡眠習慣等行為治療，包括減肥控重等高危因素的去除，都是我們要對他進行干預的。

6、來自第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院的蔣倩老師提問：臨床上偶爾會遇到以低通氣為主的中重度OSAHS患者，但其夜間呼吸相關(guān)氧降屬于輕度，或者維持在90%以上，我想請問針對這類患者我們該不該啟動治療呢？謝謝！

答：在這個基礎(chǔ)上我們還應(yīng)該對患者做進一步的溝通教育,讓他明白現(xiàn)在這個疾病對他意味著什么，目前這個狀態(tài)多大程度是跟這個疾病相關(guān)的,我們?yōu)槭裁匆o于他這種治療等。如果在這樣的情況下，患者接受了比如行為治療或者口腔矯治器治療等，那么我們要給他一定的時間回來復診，在復診的過程中，我們再了解他的呼吸暫停的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有沒有進一步加重？如果這個病情仍舊進行性發(fā)展，那么對于他來講，CPAP的治療就很有必要了，或者這個患者他有手術(shù)的指征，那么我們也可以考慮手術(shù)。

如果我們臨床上偶爾遇到了低通氣為主的中重度OSAHS患者，他夜間的呼吸相關(guān)氧降是個輕度或維持在90%以上，是否該對他的治療？我想這個問題，可能我們需要分析一下。首先如果是一個中重度的OSAHS的患者，以低通氣為主，氧降可能并不是我們判定他的一個重度的指標。那我們判定他中重度的指標是根據(jù)什么呢，就是根據(jù)它的AHI。

如果他的這個低通氣指數(shù)，還有對于這個大腦的局性刺激仍然達到了我們講的一個很重的指標，患者有癥狀如嗜睡、夜間胸悶氣短，還有一些我們今天講課中所列的一些臨床的表現(xiàn)，白天也有神疲乏力，還有相關(guān)的并發(fā)癥等，這些都是支持我們對他進行治療的證據(jù)。這樣的患者，雖然他的氧降并不明顯，低通氣為主的患者，我建議在臨床上，我們一定要去監(jiān)測一下他的動脈血氣的變化，看一看他二氧化碳增壓的變化情況。他的二氧化碳分壓的變化達到了我們診斷睡眠相關(guān)低通氣的指標，我們還需要對他低通氣的原因要做一下分析，他是一個肥胖型的患者？還是僅僅診斷的OSAHS？還有沒有其他疾病相關(guān)性的低通氣呢？這樣的低通氣可能發(fā)生在這些疾病的早期，所以對于這個低通氣的干預，對于他全身疾病的預后改善具有非常明確的指導意義。

對于這些低通氣相關(guān)疾病的情況，可能會涉及到呼吸系統(tǒng)，比如他的氣道、肺，甚至胸廓病變、肺血管的病變，還有神經(jīng)肌肉的病變等，都是我們需要注意排查的。

7、來自唐都神內(nèi)的程金湘醫(yī)生提問：OSA合并肥胖低通氣，清醒期血氣分析已經(jīng)達到II型呼衰標準，使用睡眠BiPAP S/T和吸氧，清醒時吸氧可以糾正二氧化碳潴留和低氧，但是清醒時不吸氧持續(xù)1 h測血氣又出現(xiàn)低氧和二氧化碳潴留，胸片無肺部病變，肺功能混合型通氣功能障礙，如何長期管理這類患者？

答：這名患者不吸氧的意思也是不進行無創(chuàng)通氣機治療了嗎？對于這類患者的長程管理，我認為無創(chuàng)通氣是一個非常重要的措施，像這種肥胖低通氣伴有Ⅱ型呼衰的狀況，靠他自身的能力，是沒辦法進行有效的通氣的，所以我們給他使用輔助通氣來解決他的問題，當這種無創(chuàng)通氣能夠很好的去解決他的低氧和二氧化碳潴留的情況。另一個就是病因性的糾正治療，對于他的肥胖是我們要積極進行的處理，患者的減肥控重，也是一個很重要的措施。

所以在排除了肺部疾病的基礎(chǔ)上，這類患者由于過度的肥胖，他的肺容積是會減少的，那么再加上低通氣的情況，他的呼吸功能可能受限。既有限制性通氣功能障礙，也可能會有我們說的阻塞性通氣功能障礙。所以對于他來講，無創(chuàng)通氣是我們積極進行的一個長期有效的手段。要進行一個精準的壓力滴定，維持他的血流動力的穩(wěn)定，維持其他系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，顯得尤為很重要。在這些積極治療的基礎(chǔ)上，進一步督促患者減肥控重，營養(yǎng)膳食平衡，達到一個解決病因性的治療。

患者在進行這個控重治療過程中，我們需要給他進行呼吸康復訓練，在呼吸機使用過程中，我們要及時記錄它的參數(shù)變化情況，要根據(jù)他的體重和肺功能改變的情況來進行呼吸機參數(shù)的再設(shè)置。同時，我們在這個S/T模式、吸氧和不吸氧的問題上，要根據(jù)他疾病的轉(zhuǎn)歸來決定。