組織醫(yī)療行為中的個人過失責(zé)任

劉夢覺

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 刑事司法學(xué)院，湖北 武漢 430073)

組織醫(yī)療行為中的個人過失責(zé)任

劉夢覺

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 刑事司法學(xué)院，湖北 武漢 430073)

由于社會分工的精細(xì)化醫(yī)療行為往往以組織醫(yī)療行為的形式出現(xiàn)，而非單純的個人醫(yī)療行為，分工會影響客觀注意義務(wù)的內(nèi)容和責(zé)任歸屬。不同于個人醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員在“垂直型分工”和“水平型分工”中因分工而產(chǎn)生新的客觀注意義務(wù)，在客觀歸責(zé)中出現(xiàn)不能適用“義務(wù)違反關(guān)聯(lián)性”的情況，同時存在因分工導(dǎo)致不能主張信賴原則而免責(zé)的狀況，在判斷罪責(zé)中存在醫(yī)務(wù)人員因組織結(jié)構(gòu)缺陷而導(dǎo)致合義務(wù)行為不具備期待可能性的情況。因此組織醫(yī)療行為中個人過失責(zé)任的判斷應(yīng)當(dāng)區(qū)別于單純的個人醫(yī)療行為。

醫(yī)療過失犯罪；組織醫(yī)療行為；注意義務(wù)；信賴原則；組織結(jié)構(gòu)缺陷

一 問題的提出

我國《刑法》中將醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)過失行為規(guī)定在第三百三十五條醫(yī)療事故罪中，即“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成病人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害病人身體健康的行為”。在考察個體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失時，首先應(yīng)當(dāng)判斷其是否實(shí)施了違反客觀注意義務(wù)的行為且損害結(jié)果能否在客觀上歸責(zé)于當(dāng)事人，然后判斷客觀上違反注意義務(wù)的行為及其所引起的結(jié)果是否可以讓具體實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員負(fù)刑事責(zé)任。

但是由于社會分工的精細(xì)化，醫(yī)療行為一般不會由一個醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，而是由數(shù)個不同分工的醫(yī)務(wù)人員組織協(xié)作進(jìn)行，這種由多人以同一治療目的分工進(jìn)行的醫(yī)療行為稱為組織醫(yī)療行為。在實(shí)踐中分工一般有兩種模式，一種為“水平型分工(Vertikale Arbeitsteilung)”，常見于治療科室的醫(yī)生與藥劑科室、檢驗(yàn)科室的醫(yī)生之間或是需要不同科室的醫(yī)生共同完成的手術(shù)、會診之中，彼此間的地位是平等的，無需接受他人的醫(yī)療命令也無權(quán)指揮其他醫(yī)生為一定的醫(yī)療行為。例如外科手術(shù)中麻醉科室醫(yī)生與外科主治醫(yī)生之間的關(guān)系。另一種為“垂直型分工(Horizontale Arbeitsteilung)”，即醫(yī)務(wù)人員之間具有上下位階關(guān)系與命令拘束的階層性結(jié)構(gòu)(Hierarchische Struktur)，在這種分工中基于醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)越性和醫(yī)療地位的權(quán)威性，一般下位階的醫(yī)務(wù)人員有服從命令以及受命令拘束的義務(wù)(Weisungspflichten und Weisungsgebundenheit)且一般不具有審查上位階醫(yī)療命令的義務(wù)，例如主治醫(yī)生與住院病房巡視醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系。[1]161

基于分工關(guān)系因個人醫(yī)療技術(shù)不純熟或數(shù)個協(xié)作醫(yī)療行為人之間意思溝通不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果產(chǎn)生的責(zé)任必然區(qū)別于個人醫(yī)療行為的責(zé)任。而且醫(yī)務(wù)人員隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除卻醫(yī)務(wù)人員個人由于違反注意義務(wù)而導(dǎo)致的責(zé)任，組織醫(yī)療行為中還會出現(xiàn)由于組織結(jié)構(gòu)缺陷(醫(yī)務(wù)人員人手不足、設(shè)備不足等)而導(dǎo)致的責(zé)任，該責(zé)任是否構(gòu)成刑事責(zé)任以及是否由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管人員承擔(dān)也頗具爭議。

由醫(yī)療過失行為導(dǎo)致醫(yī)療事故的民事責(zé)任主體一般為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此不存在責(zé)任主體不明確的問題①，但是在考察刑事責(zé)任的歸屬時卻會出現(xiàn)多個潛在的行為人，而且每個人可能僅僅只因?yàn)橛邢薜呢?zé)任卻因?yàn)楣餐饔糜诓∪?，而造成了病人的法益侵害。因此本文主要對處于組織醫(yī)療行為中醫(yī)務(wù)人員區(qū)別于個人醫(yī)療行為的注意義務(wù)以及個人責(zé)任進(jìn)行探討。

二 組織醫(yī)療中不法構(gòu)成要件的確定

(一)違反客觀注意義務(wù)

組織醫(yī)療中醫(yī)務(wù)人員的客觀注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)由兩個層面構(gòu)成：其一是個體醫(yī)務(wù)人員基于專業(yè)知識技術(shù)、醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)和內(nèi)部約定、醫(yī)療合同的約定而產(chǎn)生的注意義務(wù)；其二是基于分工而產(chǎn)生的注意義務(wù)。

1.個人客觀注意義務(wù)的確立標(biāo)準(zhǔn)

從已知的大陸法系刑事立法例來看，個體醫(yī)務(wù)人員的客觀注意義務(wù)是無法通過立法予以詳盡且全面的規(guī)定的，常見的疏失有誤診、醫(yī)療行為選擇錯誤、術(shù)后照料失當(dāng)、未盡詳盡說明義務(wù)等等。[2]2008年《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(一)》第五十六條進(jìn)一步明確了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的涵義，其中包括“擅離職守的；無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的；嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形”，對于這樣枚舉式的分類，筆者認(rèn)為往往容易導(dǎo)致爭議或是疏漏。

首先對考察醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)從“事前角度(Ex-ante Perspektive)”進(jìn)行，即醫(yī)務(wù)人員是否違反應(yīng)盡的注意義務(wù)必須回到醫(yī)療行為進(jìn)行時，不能以事后觀點(diǎn)、已知事實(shí)或事后醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來考察，在依事前角度考察時應(yīng)當(dāng)著重注意醫(yī)務(wù)人員是否具備專業(yè)知識和技能；其是否履行了符合國家直接規(guī)定在法律法規(guī)中的注意義務(wù)的行為；其行為是否履行了與病患醫(yī)療合同中約定的注意義務(wù)，例如剖腹產(chǎn)病人提出特殊的縫針部位；其是否盡其所能關(guān)注行醫(yī)領(lǐng)域的最新技術(shù)、文獻(xiàn)和研究成果，從而達(dá)到醫(yī)療行為時的醫(yī)療水平。[3]

其次對于注意義務(wù)的內(nèi)涵，傳統(tǒng)的舊過失論認(rèn)為注意義務(wù)的內(nèi)涵在于“行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見犯罪事實(shí)、且能預(yù)見，卻因精神的松懈、懈怠而沒有預(yù)見犯罪事實(shí)”，其本質(zhì)上將注意義務(wù)的違反等同于預(yù)見義務(wù)的違反，由于其過度忽視過失“行為”的層面，幾乎等同于僅僅追究結(jié)果責(zé)任，即凡是行為與結(jié)果存在因果關(guān)系，違反結(jié)果預(yù)見可能性所形成的結(jié)果預(yù)見義務(wù)，必定成立犯罪[4]。這樣的觀點(diǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域顯然是不妥的，因?yàn)閹缀跛械尼t(yī)療行為在治療的同時都具有一定的危險性，尤其是手術(shù)、麻醉這些醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員必須履行的告知義務(wù)中就已經(jīng)向病人明示不良反應(yīng)和其他嚴(yán)重后果可能發(fā)生，那么醫(yī)務(wù)人員顯然是預(yù)見結(jié)果發(fā)生的可能性的，倘若最終結(jié)果因此發(fā)生便要?dú)w責(zé)于醫(yī)務(wù)人員顯然是失當(dāng)?shù)摹?/p>

新過失論中認(rèn)為注意義務(wù)的核心內(nèi)涵是“結(jié)果回避義務(wù)”，將“預(yù)見可能性”作為結(jié)果回避義務(wù)的理論前提，對此仍有兩種理解：

其一，認(rèn)為注意義務(wù)的內(nèi)容在構(gòu)成要件符合性和違法性判斷的階段是“結(jié)果回避義務(wù)”，在有責(zé)性判斷階段是“結(jié)果預(yù)見義務(wù)”；

其二，認(rèn)為在構(gòu)成要件符合性和違法性判斷的階段是“客觀的注意義務(wù)”，在有責(zé)性判斷階段是“主觀的注意義務(wù)”。

第一種之所以主張將“結(jié)果回避義務(wù)”歸于構(gòu)成要件符合性和違法性判斷的階段是因?yàn)椤敖Y(jié)果回避義務(wù)”關(guān)系外在層面的義務(wù)因此與構(gòu)成要件和違法性有關(guān)，至于“結(jié)果預(yù)見義務(wù)”關(guān)系內(nèi)在、心理層面的義務(wù)，與當(dāng)事人的個人能力和個人責(zé)任有關(guān)，因此區(qū)分不同階段討論，筆者不同意這種觀點(diǎn)，如同前文所言，注意義務(wù)的判斷本身就是從事前角度、結(jié)合行為人的具體客觀注意義務(wù)進(jìn)行判斷的，在構(gòu)成要件階段本就應(yīng)當(dāng)判斷注意義務(wù)的行為是否沒有避免結(jié)果的發(fā)生，因此區(qū)分預(yù)見義務(wù)和回避義務(wù)是不妥當(dāng)?shù)?。[5]屬于通說的第二種見解認(rèn)為，在構(gòu)成要件符合性和違法性判斷的階段的“客觀注意義務(wù)”包含“客觀的結(jié)果預(yù)見義務(wù)”與“客觀的結(jié)果回避義務(wù)”，且前者是后者的前提，兩者皆以“一般人的注意能力”為基準(zhǔn)，故稱之為“客觀的”；在有責(zé)性判斷階段則考察“主觀的注意義務(wù)”，同樣包含“主觀的結(jié)果預(yù)見義務(wù)”與“主觀的結(jié)果回避義務(wù)”，二者以“行為人的個人能力”為基準(zhǔn)，故稱之為“主觀的”。在醫(yī)療過失注意義務(wù)的判斷中，筆者支持第二種見解，對于結(jié)果的“預(yù)見可能性(Vorhersehbarkeit)”和“回避可能性(Vermeidbarkeit)”本就互為前提且不可區(qū)分。[4]

對于醫(yī)務(wù)人員客觀注意義務(wù)而言，德國采取的通說是“平均醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)”，即任何一個具有良知與理智而且小心謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員，在相同情況下，實(shí)施具體醫(yī)療行為時都會采取與保持的注意程度。[1]189*與此相對的是一般具有醫(yī)學(xué)常識的普通人，此處的“一般人”指“一般醫(yī)生”。該“平均標(biāo)準(zhǔn)”在具體的判斷上，不應(yīng)當(dāng)以證書、資格證等形式標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，而應(yīng)當(dāng)從實(shí)質(zhì)層面上審查醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療行為時，是否具有與此醫(yī)療行為有關(guān)的基本醫(yī)學(xué)知識與專業(yè)訓(xùn)練。在“麻醉醫(yī)士硬外麻中發(fā)生脊全麻導(dǎo)致病人死亡”*生效判決文號：(2000)烏中刑終字第286號，生效判決法院：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中級人民法院。一案中，喬某為麻醉醫(yī)士而非麻醉醫(yī)生，在無上級醫(yī)師在場指導(dǎo)下獨(dú)立實(shí)施麻醉手術(shù)，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定證實(shí)喬的麻醉方式、穿刺部位、穿刺操作、麻醉藥物及劑量均符合常規(guī)操作規(guī)程，麻醉藥品誤注入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊髓麻醉現(xiàn)象是硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥，院方積極搶救，但限于搶救人員經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)欠缺和搶救設(shè)備老化等原因，影響了搶救效果。本案中喬某雖然沒有麻醉醫(yī)生的職稱，但是其必備的理論知識與醫(yī)療技術(shù)與麻醉醫(yī)生并無區(qū)別，其在實(shí)施麻醉過程中也并無違反規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)的行為，因此不能夠單純因其形式上非專科醫(yī)生，就認(rèn)定其所從事的醫(yī)療行為違反注意義務(wù)。

2.基于分工而產(chǎn)生的客觀注意義務(wù)

在“水平型分工”中首先應(yīng)當(dāng)考察的是分工小組是否履行了制定合理的組織醫(yī)療計(jì)劃的義務(wù)，在較為復(fù)雜的疾病治療過程中，一般由不同科室的醫(yī)生、護(hù)士甚至藥劑師組成會診小組，該小團(tuán)隊(duì)中應(yīng)當(dāng)由組織醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)人提出合理的組織醫(yī)療計(jì)劃，該項(xiàng)義務(wù)要求小組領(lǐng)導(dǎo)人在符合“一般平均醫(yī)生”的注意義務(wù)情況下制定組織醫(yī)療計(jì)劃并對小組的組成人員進(jìn)行謹(jǐn)慎的選擇。

其次參與其中的各個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行一項(xiàng)義務(wù)，即對于整體計(jì)劃的了解以及對于其他參與人員在小組中分工和應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)的認(rèn)知。每個小組成員應(yīng)當(dāng)對其他參與人可能造成的危險具有預(yù)見義務(wù)，但其不具備對該項(xiàng)具體危險的回避義務(wù)，而對于該危險進(jìn)一步擴(kuò)大具有回避義務(wù)。例如在“麻醉醫(yī)士”案中，實(shí)施腹部探查的醫(yī)生以及配合治療的醫(yī)護(hù)人員都在麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)時，對病人進(jìn)行搶救并采取一系列應(yīng)急措施，他們對于麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)具有預(yù)見義務(wù)，并對于該結(jié)果的進(jìn)一步擴(kuò)大具有回避一曲，這些搶救措施目的在于回避因并發(fā)癥而產(chǎn)生的結(jié)果，并非避免醫(yī)士在注射麻醉藥劑時出現(xiàn)并發(fā)癥這一具體的危險。

在“垂直型分工”中居于發(fā)布命令地位的醫(yī)務(wù)人員對接受命令的醫(yī)務(wù)人員負(fù)有選擇義務(wù)和監(jiān)督義務(wù)，因?yàn)榘l(fā)布醫(yī)療命令的醫(yī)務(wù)人員對該項(xiàng)命令導(dǎo)致的醫(yī)療行為負(fù)有最高的注意義務(wù)。在較為單一的醫(yī)療行為中會出現(xiàn)由醫(yī)生開藥護(hù)士給藥、護(hù)士長指導(dǎo)護(hù)士配藥但本人并不參與的情況，在這些“垂直型”小團(tuán)體中，一般不訂立醫(yī)療計(jì)劃，而是處在下位的醫(yī)務(wù)人員服從上級的指令和安排，那么發(fā)布命令的上級醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)當(dāng)監(jiān)督下位實(shí)施正確的行為，并對于下位醫(yī)務(wù)人員可能造成的風(fēng)險具有預(yù)見義務(wù)和回避義務(wù)。例如在“處置不力延誤病情導(dǎo)致病重患兒死亡”*生效判決文號：(1998)烏中少刑終字第17號，生效判決法院：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中級人民法院。一案中，醫(yī)生丁某給患兒(8歲)開藥后，并未預(yù)料到護(hù)士因交接失誤而重復(fù)給藥，其后患兒排膿血便檢查為“菌痢”。因已重復(fù)給藥，丁采用清潔灌腸及物理降溫，但體溫不降，患兒父母要求更換醫(yī)生或轉(zhuǎn)院，丁拒絕后回值班房休息。次日凌晨2時，在病人父母再次要求下，丁給予口服阿司匹林退熱。晨7時，丁下醫(yī)囑以羥氨芐青霉素靜滴、肌注復(fù)方冬眠靈等。由于高熱不退，上午9時丁請?jiān)瓋嚎浦魅吾t(yī)師王某診治。王到病房后，病人發(fā)生抽搐并病危，其后搶救無效死亡。本案中，暫且不論丁某后續(xù)消極治療(不作為)的行為，在護(hù)士由于疏忽重復(fù)給藥導(dǎo)致患兒出現(xiàn)身體健康損害的時候，其就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，因?yàn)槠鋺?yīng)當(dāng)預(yù)見到護(hù)士可能出現(xiàn)疏忽且應(yīng)當(dāng)避免該疏忽的出現(xiàn)，丁某可以簡單地通過檢查病歷或者安排護(hù)士之間互相監(jiān)督對方實(shí)施給藥行為，即可避免結(jié)果的發(fā)生。

(二)損害結(jié)果的客觀歸責(zé)

醫(yī)生違反個人或者因分工產(chǎn)生的客觀注意義務(wù)并不當(dāng)然成立刑法上的過失犯罪，除醫(yī)務(wù)人員客觀違反注意義務(wù)以及行為與法益損害結(jié)果有因果關(guān)系外，還要求通過客觀歸責(zé)理論對其進(jìn)行限縮，確定法益損害結(jié)果能夠歸責(zé)于違反注意義務(wù)的行為人。簡而言之，法益損害結(jié)果能夠歸責(zé)于醫(yī)務(wù)人員，必須具備以下條件：

(1)醫(yī)務(wù)人員違反客觀注意義務(wù)的行為制造法規(guī)范所不容許的風(fēng)險；

(2)不容許的風(fēng)險在構(gòu)成要件效力范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)。[6]

雖然醫(yī)療行為的目的在于排除因疾病造成的機(jī)體損害，但醫(yī)療行為本身就是具有一定風(fēng)險的，縱然在符合注意義務(wù)的條件下也可能出現(xiàn)不可預(yù)料的損害結(jié)果，手術(shù)可能導(dǎo)致病人因大出血而死亡、麻醉可能因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡，所以這些風(fēng)險是法規(guī)范所允許的，法規(guī)范所“不容許的風(fēng)險”是由具體的違反客觀注意義務(wù)的行為所引起的。在“麻醉醫(yī)士”一案中，合規(guī)范地注射麻醉藥物引起不良反應(yīng)的風(fēng)險是法規(guī)范所容許的，因此排除了麻醉醫(yī)士的責(zé)任，倘若由于其技術(shù)生疏、藥物配比錯誤、注射部位錯誤而引起不良反應(yīng)的風(fēng)險就是法規(guī)范所不允許的。

根據(jù)德國現(xiàn)在的通說，客觀歸責(zé)理論的內(nèi)涵要求具體的構(gòu)成要件結(jié)果是由違反注意義務(wù)引起的法律所不容許的風(fēng)險實(shí)現(xiàn)而造成的，即該項(xiàng)法律不允許的風(fēng)險實(shí)現(xiàn)的因果流程在構(gòu)成要件的保護(hù)目的之內(nèi)。如果構(gòu)成要件結(jié)果在行為人實(shí)施替代違法行為的合義務(wù)行為(Pflichtgem?βe Alternativverhalten)時仍然有“極大可能性”或“幾乎確定”發(fā)生，即該結(jié)果不可避免的仍會發(fā)生，那么二者之間不具備義務(wù)違反關(guān)聯(lián)性(Pflichtwidrigkeitszusammenhang)。在這種情況下構(gòu)成要件結(jié)果并非由行為人違反注意義務(wù)引起的風(fēng)險所造成，根據(jù)“罪疑從無(in dubio pro reo)”原則該結(jié)果不能歸責(zé)于行為人。*德國法院判決文號BGHSt 11,1;24,31;BGH NstZ 87,505;Eisele,JuS 16,80.

筆者認(rèn)為只有在個人醫(yī)療行為中才能使用這項(xiàng)排除責(zé)任的原則，在組織醫(yī)療行為中不能適用。對于個人醫(yī)療行為而言，在醫(yī)務(wù)人員實(shí)施符合注意義務(wù)的替代行為，如果損害結(jié)果仍然發(fā)生，雖然最終的損害結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員違反義務(wù)實(shí)施的行為具有事實(shí)上的因果關(guān)系，由于欠缺“違反義務(wù)關(guān)聯(lián)性”，損害結(jié)果不能歸責(zé)于醫(yī)務(wù)人員。但是在組織醫(yī)療行為中，由于多人參與同一醫(yī)療行為，雖然每個醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的內(nèi)容不同，但是其實(shí)施的行為具有內(nèi)在聯(lián)系。

在“水平型分工”中，若數(shù)個醫(yī)務(wù)人員均存在不同的違反注意義務(wù)的行為，其中一個不能主張縱然其實(shí)施了合義務(wù)的替代行為，結(jié)果仍然因?yàn)槠渌止さ尼t(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)的行為而不可避免地會發(fā)生，因此欠缺“違反義務(wù)關(guān)聯(lián)性”而免責(zé)。在復(fù)合手術(shù)(one-stop hybrid operation)*該名詞出自《復(fù)合手術(shù)室》，科技導(dǎo)報,2017(04):101.過程中，可能同時進(jìn)行外科手術(shù)、介入治療和影像檢查，數(shù)個醫(yī)生以及助理護(hù)士在治療過程中實(shí)施了違反注意義務(wù)的行為，最終導(dǎo)致病人死亡?？v然事后證明其中任何一個醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了符合注意義務(wù)的行為，最終的死亡結(jié)果仍然會發(fā)生，但是任何一個醫(yī)務(wù)人員都不得主張其違反注意義務(wù)的行為欠缺“違反義務(wù)關(guān)聯(lián)性”而免除責(zé)任。

在“垂直型分工”中，處于下位階接受醫(yī)療命令的醫(yī)務(wù)人員如果發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療命令中的錯誤或者發(fā)現(xiàn)其上位階醫(yī)務(wù)人員的失誤時，在肯定其具有糾正錯誤(至少是指出錯誤)的義務(wù)的前提條件下，其違反該義務(wù)沒有糾正，導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的出現(xiàn)，但事后證明縱使其指出錯誤，上位階醫(yī)務(wù)人員基于對自己水平的信任仍然實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療命令導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果出現(xiàn)的情況下，下位階醫(yī)務(wù)人員也不得主張欠缺“違反義務(wù)關(guān)聯(lián)性”，因?yàn)槠鋺?yīng)當(dāng)采取盡善義務(wù)避免損害結(jié)果的出現(xiàn)，如向主任醫(yī)生反饋、暫停或者阻止錯誤醫(yī)療命令的實(shí)施等。

(三)信賴原則的限縮適用

信賴原則最初于1935年出現(xiàn)在德國關(guān)于交通事故的判例中，其理論內(nèi)涵在于通過分擔(dān)“被法規(guī)范容許的風(fēng)險”的存在而限制過失犯罪的成立，信賴原則也成為客觀歸責(zé)理論中判斷“風(fēng)險”是否被允許的標(biāo)準(zhǔn)。[7]176其具體內(nèi)容是，參與交通的行為人如果根據(jù)法規(guī)范所要求的參與交通時，該行為人信賴其他參與交通的人能夠?qū)嵤┖虾醴ㄒ?guī)范要求的行為，只要該種信賴具有明顯的社會相當(dāng)性，由于其他人的不當(dāng)行為引起與該行為人存在事實(shí)上因果關(guān)系的損害后果時，該損害結(jié)果不能歸責(zé)于行為人。筆者同許多學(xué)者一樣認(rèn)為信賴原則的適用不應(yīng)局限于交通運(yùn)輸領(lǐng)域，可以擴(kuò)張到大多數(shù)需要共同作業(yè)且具有多個共同參與人的領(lǐng)域中，尤其是在醫(yī)療領(lǐng)域，因?yàn)檎缭诮煌I(lǐng)域中一樣，如果法規(guī)范科以每個行為人對參與同一作業(yè)的其他人之工作均有互相注意和互相監(jiān)督的義務(wù)，那么社會生活將無法順利進(jìn)行。[8][9]對于醫(yī)療行為來說，其共同參與人涉及眾多，諸如醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員、病人、病人親屬等等，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，有時沒有經(jīng)過醫(yī)療培訓(xùn)的護(hù)工、甚至病人本人及家屬也被分配到一定的醫(yī)療行為例如換藥、注射胰島素、舉高輸液瓶、壓迫出血點(diǎn)等等。一旦醫(yī)療行為被分配，無論是在具備專業(yè)知識的人之間分配，還是與不具備專業(yè)技能的病人、家屬之間分配，必然導(dǎo)致注意義務(wù)的增多，因此必須根據(jù)信賴原則的核心對于被法律容許的危險進(jìn)行合理分配，才能夠保證醫(yī)療活動達(dá)到其預(yù)設(shè)的目的。

在組織醫(yī)療行為中，不同醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)和注意能力根據(jù)其分工和個人能力不可能完全相同，無論是“垂直型分工”或是“水平型分工”在一個醫(yī)療小組中，均有處于領(lǐng)導(dǎo)、組織地位的醫(yī)生，那么首先在醫(yī)療小組的協(xié)調(diào)及其責(zé)任分配中，該醫(yī)生由于信賴其小組內(nèi)其他人員應(yīng)當(dāng)具有一個認(rèn)真、謹(jǐn)慎、理性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的能力而選擇其成為團(tuán)隊(duì)成員。那么，信賴原則的使用基礎(chǔ)是小組的組織者盡到了謹(jǐn)慎的選擇成員的義務(wù)，如若不能或者沒有完全盡到選擇義務(wù)而導(dǎo)致醫(yī)療事故的出現(xiàn)，主持該項(xiàng)選擇的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任。例如：婦產(chǎn)科醫(yī)生基于產(chǎn)婦產(chǎn)后需要退奶的要求，給產(chǎn)婦開出了15g的維生素B6，但其交于一名未曾參與過退奶行為的實(shí)習(xí)護(hù)士并醫(yī)囑為“交于16床病人”，該實(shí)習(xí)護(hù)士誤以為該維生素B6是給新生嬰兒服用的以致嬰兒誤服需要進(jìn)行胃部手術(shù)，在此婦產(chǎn)科醫(yī)生就沒有盡到審慎的選擇醫(yī)療小組成員的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)對其承擔(dān)責(zé)任。

其次，在遴選完成后醫(yī)療小組中的人員均處于可以被信賴的地位，德國學(xué)說與實(shí)務(wù)認(rèn)為不得主張信賴原則的情形主要有：

(1)其他參與者有顯然無法勝任期專業(yè)工作之情形，例如處于醉酒、生病等不適合從事醫(yī)療行為之狀態(tài)；

(2)有特定的實(shí)施證明，可以合理懷疑其他參與者未依常規(guī)完成醫(yī)療行為的前置作業(yè)。[10]醫(yī)務(wù)人員也因?yàn)榉止げ煌嬖诓煌男刨嚳赡苄浴?/p>

在“水平型分工”中，各個醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)領(lǐng)域中實(shí)施具體的醫(yī)療行為，其地位一般是平等的，互相之間不存在監(jiān)督和檢驗(yàn)的義務(wù)，醫(yī)療風(fēng)險被分擔(dān)在各個醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)領(lǐng)域中，各個平等的醫(yī)務(wù)人員在責(zé)任分配上采用責(zé)任自負(fù)的原則，即各個醫(yī)務(wù)人員只需要控制自己職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險不通過法規(guī)范不允許的因果流程實(shí)現(xiàn)。各個醫(yī)務(wù)人員只需要履行自己的職責(zé)，同時信賴分工中的其他醫(yī)務(wù)人員也能夠履行自己的注意義務(wù)，而無需再次檢查、監(jiān)督其他分工的醫(yī)務(wù)人員行為是否符合法規(guī)范的要求，這在最大程度上提高了醫(yī)療效率。*德國法院判決文號BGH NJW 1980,649ff.診斷醫(yī)生在基于檢驗(yàn)結(jié)果作出判斷時，可以信賴檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員符合法規(guī)范要求的進(jìn)行了檢查并制作正確的檢驗(yàn)報告；診斷醫(yī)生開具處方后，可以信賴藥劑科的配藥人員按照處方給藥；主刀醫(yī)生可以信賴麻醉醫(yī)生符合規(guī)范對病人進(jìn)行了麻醉，其不對因麻醉失誤導(dǎo)致的損害結(jié)果負(fù)責(zé)。但該項(xiàng)信賴原則在“水平型分工”的醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)了顯而易見的錯誤時不適用[11]，雖然在“水平型分工”中各個平等醫(yī)務(wù)人員間沒有審查他人行為是否違反法規(guī)范要求的義務(wù)，但是如果其中一個醫(yī)務(wù)人員做出了明顯違背注意義務(wù)的行為，那么分工中其他能夠認(rèn)識到該錯誤的醫(yī)務(wù)人員至少具有明確指出的義務(wù)，在這種明顯錯誤的情況下，其他醫(yī)務(wù)人員不得主張信賴原則。例如藥劑師在配藥時，發(fā)現(xiàn)診斷醫(yī)生的處方中有明顯的配伍錯誤或者劑量錯誤，其不得擅自更改處方，但至少應(yīng)當(dāng)及時向診斷醫(yī)生指出，如果在發(fā)現(xiàn)明顯的錯誤后仍然按照處方開藥，其不得為因此導(dǎo)致的損害結(jié)果主張信賴原則而免除責(zé)任。

在“垂直型分工”中居于上位的醫(yī)務(wù)人員對于下位階的醫(yī)務(wù)人員具有任務(wù)交付義務(wù)和監(jiān)督義務(wù)，即發(fā)布醫(yī)療命令和指導(dǎo)的醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)當(dāng)判斷下位階醫(yī)務(wù)人員具有被交付任務(wù)的能力，前文中提到的“退奶”案例，婦產(chǎn)科醫(yī)生并未審查實(shí)習(xí)護(hù)士的個人能力，并未明確藥劑的使用對象，所以其不得主張信賴實(shí)習(xí)護(hù)士而免除責(zé)任。

其次在“垂直型分工”中隨著醫(yī)務(wù)人員“交付任務(wù)”危險的升高，醫(yī)務(wù)人員對于處于其下位醫(yī)務(wù)人員的信賴可能性應(yīng)當(dāng)降低，應(yīng)當(dāng)判斷在“交付具體任務(wù)”時以及“完成任務(wù)”過程中是否盡到的“或多或者的進(jìn)一步監(jiān)督，或者說這樣的監(jiān)督對于任務(wù)交付過程中出現(xiàn)的危險避免而言是必要的并且其亦實(shí)際履行的這樣的注意義務(wù)”[9]，只有這樣才能夠主張信賴原則，這樣才能避免出現(xiàn)“地位越高、離現(xiàn)場越遠(yuǎn)，越?jīng)]有責(zé)任”的現(xiàn)象。

最后，在組織醫(yī)療行為中如果前置醫(yī)療行為或發(fā)布醫(yī)療命令的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了違反注意義務(wù)的行為，是不能主張信賴小組中的其他人員應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)錯誤并彌補(bǔ)錯誤而免除責(zé)任的，例如消化內(nèi)科的醫(yī)生在治療“絳蟲病”病人時，本應(yīng)該開具病人服用0.3g甘汞，之后注射5ml三氯甲烷，再服用0.45g甘汞，但由于其過失將注射與服用寫反，一名從未治療過該病癥的實(shí)習(xí)護(hù)士按照醫(yī)生要求對病人采取治療導(dǎo)致病人需要血液透析，該醫(yī)生不能夠主張信賴本科室的護(hù)士能夠通過其個人專業(yè)知識糾正他的錯誤而免責(zé)*本案例根據(jù)德國法院判決文號BGHSt. 3,91改編。。

三 組織醫(yī)療中罪責(zé)的確定——因組織結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致注意義務(wù)履行不能

正如上文所說，根據(jù)新過失論，對于組織醫(yī)療行為中醫(yī)務(wù)人員罪責(zé)的考察應(yīng)當(dāng)集中在行為人主觀的注意義務(wù)及其期待可能性上，即通過其個人能力判斷行為人是否能夠預(yù)見到具體的因果流程并避免因果流程的發(fā)生，還需要判斷行為人實(shí)施這樣符合規(guī)范的行為是否具備期待可能性。值得注意的是醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)務(wù)人員隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了根據(jù)自己的專業(yè)知識和法規(guī)范要求進(jìn)行醫(yī)療行為外，仍然需要執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的命令、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的器械和設(shè)備、接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織人事安排，那么在判斷醫(yī)務(wù)人員的罪責(zé)時必須考量組織結(jié)構(gòu)對其醫(yī)療行為的影響。由于組織結(jié)構(gòu)中不可更改的缺陷，要求醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)刑事責(zé)任顯然是不公平的，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員無法選擇更好的設(shè)備和儀器，在人手不足的情況下過度疲勞而不具備履行注意義務(wù)的可能，那么醫(yī)務(wù)人員履行符合注意義務(wù)的行為就不具備期待可能性而應(yīng)當(dāng)免除責(zé)任。

筆者通過對下面這個案例對組織結(jié)構(gòu)缺陷進(jìn)行具體分析：在一場并不復(fù)雜的手術(shù)中,病人并沒有被完全固定在手術(shù)臺上就被實(shí)施了半身麻醉*半身區(qū)域麻醉的主要特點(diǎn)是，可保持病人清醒與自發(fā)性呼吸，能避免全身麻醉時，由于氣管插管及呼吸器所造成之并發(fā)癥。且半身麻醉所需要的麻醉藥物種類及其用藥量較少，對身體內(nèi)的心、肺、腎、肝等器官造成影響較小。(D?mmerschlaf)。在手術(shù)即將完成時麻醉師從手術(shù)臺上離開去隔壁房間配制降血壓的藥物，并命令協(xié)助手術(shù)的護(hù)士照看病人。與此同時主刀醫(yī)生到手術(shù)臺邊準(zhǔn)備光電圖像儀器。協(xié)助手術(shù)的護(hù)士由于個人原因過度疲勞在手術(shù)間的椅子上短暫地睡著了幾秒鐘。就在這短暫的時間里本該無意識的病人卻突然直立起來并從手術(shù)臺上摔了下去，導(dǎo)致了顱骨骨折伴腦內(nèi)出血，最終因腦部缺血而死亡。該醫(yī)院手術(shù)科室的主任醫(yī)生之前就向院長和管理委員會提出手術(shù)科室人員嚴(yán)重不足，需要進(jìn)行人事招聘。盡管主任醫(yī)生已經(jīng)預(yù)料到在可預(yù)見的時間里由于人手不足會導(dǎo)致病人出現(xiàn)損害，但是其并未采取進(jìn)一步措施。主任醫(yī)生也沒有拒絕接受病人就診，只有通過更高的病人數(shù)量這樣才能夠扭轉(zhuǎn)醫(yī)院的虧損。醫(yī)院管理委員會在知道這些情況后并未采取任何措施。*本案例根據(jù)德國法院判決文號AG München,Urt. V. 9.1.2003-824 CsJs 10463/01改編。

原案例中并未提及組織結(jié)構(gòu)缺陷，根據(jù)當(dāng)時法院作出的判決，麻醉師應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，因?yàn)椤皩τ诼樽聿∪硕云渚哂凶罡呒墑e的照管義務(wù)”，在麻醉開始到病人完全脫離麻醉狀態(tài)期間，麻醉師應(yīng)當(dāng)監(jiān)督注意使病患正確地躺在手術(shù)臺上，以及在手術(shù)中的正確姿勢，并應(yīng)當(dāng)預(yù)見到麻醉病人可能出現(xiàn)的體征變化，因此麻醉醫(yī)生在手術(shù)中不能離開病患[2]362，麻醉師顯然違背了麻醉過程中的注意義務(wù)，但是配伍藥物也需要具有資質(zhì)的麻醉師進(jìn)行，因此由于人手不足其對護(hù)士發(fā)出命令，要求護(hù)士照管病人。護(hù)士由于過度疲勞而沒有恰當(dāng)?shù)芈男辛x務(wù)，即隨時觀察病人狀況并防止病人脫離手術(shù)臺，其可以在手術(shù)前說明自身的狀況不適宜參加高強(qiáng)度手術(shù)并要求換人，就可以避免結(jié)果的發(fā)生，因此根據(jù)德國刑法第十三條和第二百二十二條以不作為的形式構(gòu)成過失致人死亡罪。

在這個改變的案例中，對于手術(shù)科室的主任醫(yī)生而言，德國學(xué)者Beck認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任，[12]原因在于，其能夠預(yù)見到因組織結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員不能正確實(shí)施符合注意義務(wù)的情況，且通過不收治病人或者對病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診就能夠避免該死亡結(jié)果的發(fā)生，但是其在經(jīng)濟(jì)利益面前選擇批準(zhǔn)對該病人的手術(shù)。對于院長和醫(yī)院管理委員會而言，德國的通說認(rèn)為其不承擔(dān)刑事責(zé)任，但是在民事上因組織結(jié)構(gòu)缺陷至少共同作用于損害結(jié)果應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。[13]

這個具有代表性的案例凸顯了醫(yī)事刑法領(lǐng)域中的一個頗具爭議的問題，即醫(yī)務(wù)人員均隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并接受本科室主任醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)施具體醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員與主任醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層之間屬于“垂直型分工”，任醫(yī)生與領(lǐng)導(dǎo)管理層面具有排除組織結(jié)構(gòu)缺陷的義務(wù)，其在分工中屬于前置醫(yī)療行為，例如保證充足的人力資源、防止醫(yī)務(wù)人員過勞、提供足夠的醫(yī)療器械設(shè)施等。本案中，麻醉師和護(hù)士因其無法避免和改變的組織結(jié)構(gòu)缺陷而導(dǎo)致的損害結(jié)果負(fù)刑事責(zé)任，顯然是不公平的，因?yàn)槠錄]有能力履行注意義務(wù)。

在過失犯理論中，注意義務(wù)規(guī)范在阻止法益侵害結(jié)果發(fā)生的同時也必然容許某些法益侵害危險的存在。當(dāng)危險處于注意義務(wù)規(guī)范既不想、又不能加以避免的法益侵害范圍內(nèi)時，就無法將由此導(dǎo)致的結(jié)果歸責(zé)于違反注意義務(wù)的行為。[14]在認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員的行為引起的風(fēng)險是否是被容許時，不可避免的要用到假定因果關(guān)系來判斷結(jié)果的避免可能性，即醫(yī)務(wù)人員如果沒有違反注意義務(wù)，主刀醫(yī)生沒有去準(zhǔn)備器械、麻醉師沒有去配藥、護(hù)士沒有睡著，那么損害結(jié)果就不會發(fā)生。但是，我們必須對假定因果關(guān)系中可資考慮的實(shí)施以及用于替代違法行為的合義務(wù)行為(Pflichtgem?Be Alternativverhalten)進(jìn)行嚴(yán)格的限定，即這種合義務(wù)行為必須被限定在行為人行為的控制領(lǐng)域之內(nèi)、可能影響規(guī)范效力發(fā)揮的事實(shí)因素。本案中，由于醫(yī)院的人手嚴(yán)重不足，主刀醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士并沒有其他的選擇，且法規(guī)范也不能夠期待他們在手術(shù)前主動提出不參與這場手術(shù)，因?yàn)樗麄兌际轻t(yī)院的員工，必須服從上級的命令而參與手術(shù)，所以在本案中，麻醉師與護(hù)士實(shí)施合義務(wù)行為是不具備期待可能性的，因此應(yīng)當(dāng)免除責(zé)任。反過來再看主任醫(yī)生和醫(yī)院管理層，其注意義務(wù)在于避免組織結(jié)構(gòu)缺陷，且通過招聘人手或者減少收治病人就能夠避免損害結(jié)果的發(fā)生，且這種合義務(wù)的替代性為在其控制領(lǐng)域之內(nèi)。所以筆者認(rèn)為，在組織醫(yī)療行為中，不能片面地考慮直接參與醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員是否履行的注意義務(wù)要求的行為，而應(yīng)當(dāng)將組織結(jié)構(gòu)是否有缺陷考慮在內(nèi)。

四 結(jié)語

社會分工的精細(xì)化是無可避免的，在醫(yī)患矛盾不斷攀升的今日，為了平衡“醫(yī)療行為除罪化”和病人權(quán)利的保護(hù)間的矛盾更加應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任邊界。刑事責(zé)任以個人責(zé)任為原則，組織醫(yī)療行為已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療的常態(tài)，其不同于個人醫(yī)療行為的本質(zhì)對確定個人責(zé)任帶來了更多的難點(diǎn)，增加了因組織分工而產(chǎn)生的客觀注意義務(wù)，對處于分工中醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)的行為進(jìn)行歸責(zé)時，也應(yīng)當(dāng)限縮性的適用客觀歸責(zé)理論和信賴原則，才能夠避免醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)連帶責(zé)任，也避免出現(xiàn)“離現(xiàn)場越遠(yuǎn)，責(zé)任越小”的狀況出現(xiàn)。由于組織醫(yī)療行為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，處于機(jī)構(gòu)組織的管轄之下，醫(yī)務(wù)人員也不應(yīng)當(dāng)為組織機(jī)構(gòu)缺陷而導(dǎo)致的注意義務(wù)履行不能而承擔(dān)責(zé)任。

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NegligenceinOrganizationalMedicalBehavior

LIU Meng-jue
(SchoolofCriminalJustice,ZhongnanUniversityofEconomicsandLaw,Wuhan430073,China)

Medical behavior often appears in the form of organizational medical behavior,rather than purely individual medical behavior,because of the fine division of labor in society.The division of labor will affect the content in duty of care and the application of objective ascription theory.Different from individual medical behavior,medical personnel in the “vertical division” and “horizontal division”should have new kind of objective duty of care. There should be also exceptions for the use of “relevance in the breach of duty of care” in objective ascription theory,as well as in the principle of reliance. Medical staff can be exempted from liability caused by structural defects in clinic for the lack of probability of expectation.Therefore,the judgment of individual negligence liability in organizational medical behavior should be distinguished from the individual medical behavior.

medical negligence;organizational medical behavior;duty of care;principle of reliance;structural defects

2017-06-08

中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)刑事司法學(xué)院研究生創(chuàng)新教育計(jì)劃(2016BX04)

劉夢覺(1991-)，女，湖北武漢人，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)刑事司法學(xué)院博士研究生，主要從事刑法學(xué)、比較刑法學(xué)及醫(yī)事刑法學(xué)研究。

10.13451/j.cnki.shanxi.univ(phil.soc.).2017.05.015

D922.16

A

1000-5935(2017)05-0107-08

(責(zé)任編輯 魏曉虹)