1例復(fù)雜心臟雜交術(shù)后患者發(fā)生ICU并發(fā)癥的個案護(hù)理

吳 琦，胡維書

（重慶市人民醫(yī)院ICU，重慶 400013）

1例復(fù)雜心臟雜交術(shù)后患者發(fā)生ICU并發(fā)癥的個案護(hù)理

吳 琦，胡維書

（重慶市人民醫(yī)院ICU，重慶 400013）

ICU綜合征及ICU獲得性衰弱是長時入住ICU的患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文通過對該病例的個案護(hù)理進(jìn)行探討，總結(jié)護(hù)理措施，以期指導(dǎo)臨床。

ICU綜合征；ICU獲得性衰弱；個案護(hù)理

1 病例介紹

患者，男，56歲，因“心慌、氣促不適13+年，加重3年”入院，診斷為：冠心病、風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心力衰竭、心功能Ⅳ級、糖尿病。于2016年8月4日行“CABG、二尖瓣置換，三尖瓣成形，臨時起搏器安置術(shù)”。手術(shù)時間約15小時，體外轉(zhuǎn)機(jī)時間6小時，阻斷時間3小時，術(shù)中出血2800ml，病人組織脆，凝血機(jī)能不佳，止血困難。術(shù)后返回ICU，?？茖ΠY處理。8月9日拔除氣管插管，雙導(dǎo)管吸氧。8月10日患者發(fā)生譫妄，8月12日患者SPO2降至89%，無創(chuàng)通氣后無緩解行二次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。8月23日患者反復(fù)高熱，血培養(yǎng)陽性，尿少，生命體征不穩(wěn)定，去甲腎上腺素1.2～2.0ug/kg/min維持血壓，PCT8.52ng/ml，PLT29×109/L。補充診斷：多器官功能衰竭、膿毒血癥、雙肺感染、血小板減少癥。經(jīng)抗感染、對癥處理后緩慢好轉(zhuǎn)，8月28日去甲腎上腺素0.2-0.5ug/kg/min，PCT0.02ng/ml，PLT130×109/L。8月29日行氣管穿刺術(shù)，之后給予逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)、間斷脫機(jī)、經(jīng)鼻高流量氧氣至10月9日轉(zhuǎn)出ICU。期間，患者于8月5日即開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，無不適。術(shù)后每4小時翻身拍背，8月9日起開始床上端坐位、指導(dǎo)活動四肢（主動活動和被動活動）、9月1日帶氣管切開呼吸機(jī)床旁坐立訓(xùn)練、9月10日間斷脫機(jī)訓(xùn)練（人工氣切鼻）、9月20日開始間斷下床活動（扶走、坐輪椅等）。在整個功能鍛煉過程中貫徹執(zhí)行燈光模擬晝夜照明：06:00開燈，22:00關(guān)燈；夜間同時使用佑美托嘧啶鎮(zhèn)靜以模擬患者夜間睡眠周期。經(jīng)過以上積極治療、護(hù)理，患者于10月9日轉(zhuǎn)出ICU，出ICU時能自行洗臉、刷牙、喂食、自我完成床邊坐位等活動。于11月20日患者康復(fù)后出院。

2 護(hù)理

2.1 ?？谱o(hù)理

2.1.1 循環(huán)系統(tǒng)

術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征及循環(huán)情況[1]。持續(xù)心電監(jiān)測，運用血管活性藥物控制血壓，將收縮壓控制在90～120 mmHg。術(shù)后第3天或病人血流動力學(xué)穩(wěn)定后改為口服藥物控制血壓。期間應(yīng)注意心率、心律的變化，有無心律失常的表現(xiàn)。及時查血鉀濃度，維持血鉀濃度在4～4.5 mmol/L。每日做床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖及抽血查心肌酶譜，和術(shù)前比較有無好轉(zhuǎn)。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)

患者使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)根據(jù)患者血氣及生命體征調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持患者PaO2在90 mmHg以上。抬高床頭30～45℃、及時抽吸口鼻腔及氣囊上方分泌物、腸內(nèi)營養(yǎng)期間定時抽吸胃內(nèi)潴留并根據(jù)胃內(nèi)潴留量調(diào)整胃腸營養(yǎng)液的速度，防止返流及誤吸，進(jìn)而防止VAP的發(fā)生。吸痰操作應(yīng)嚴(yán)格無菌原則；氣切期間使用經(jīng)鼻高流量氧氣吸入裝置維持正常的氣道生理功能。

2.1.3 抗凝

術(shù)后第二天患者開始使用低分子肝素行抗凝治療；注意觀察有無牙齦出血、皮下瘀斑、胃出血及腦出血的癥狀體征、安置引流管期間有無引流液的明顯增加；每日及時抽血查PTT及INR，將PTT維持在1～22 s，INR維持在2.0-3.0。

2.1.4 引流及傷口

安置引流管期間應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性狀及量，有任何異常及時通知醫(yī)生處理。觀察供血管側(cè)肢體的血液循環(huán)及腫脹情況，如果出現(xiàn)切口滲血、腫脹, 劇烈疼痛, 及時通知醫(yī)生處理。

2.2 預(yù)防ICU綜合征的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理

加強(qiáng)護(hù)患溝通，主動向患者介紹自己，呼叫鈴響，隨時查看，讓患者感受到關(guān)心和重視，讓患者更有尊嚴(yán)和康復(fù)信心。向患者傳遞相互信任感覺，增加患者的被重視感和安全感，消除患者孤獨、恐懼和無助心理[2]。家屬是患者醫(yī)治疾病的主要精神支柱，規(guī)定每天固定時間（半小時左右）為家屬探視時間。如遇特殊情況，可根據(jù)患者具體情況和狀態(tài)適當(dāng)延長探視時間，以滿足患者心理上需要。同時，需通過與患者家屬溝通，了解患者的性格、作息習(xí)慣、習(xí)俗和信仰情況，給予患者最大尊重，配合家屬對患者心理上的安慰、支持和幫助。

2.2.2 加強(qiáng)護(hù)患溝通

首先，需和患者建立良好、暢通的溝通渠道，隨時了解掌握患者的心理狀態(tài)，對患者表現(xiàn)出的適度疑慮、抑郁、焦躁、緊張情緒等臨床反應(yīng)表示屬于正常反應(yīng)，強(qiáng)化“以患者為中心”的臨床服務(wù)理念[3]。同時，通過溝通，綜合患者性格、文化水平、對自身疾病的認(rèn)知、對病情了解的渴望程度、社會地位與背景等因素選擇恰當(dāng)?shù)慕涣骱蜏贤ǚ绞?，選取合適的溝通技巧，準(zhǔn)確判斷患者所思、所想和所達(dá)，及時給予專業(yè)、易于理解的解答，減輕患者的精神壓力和對疾病預(yù)后未知的恐懼，增強(qiáng)患者自身戰(zhàn)勝疾病的信心。滿足患者生理的需要、獲得醫(yī)療安全感和增強(qiáng)康復(fù)信心的心理需要、適當(dāng)隱私和活動的需要。根據(jù)患者個人特點采用恰當(dāng)?shù)囊魄榧记?，向患者傳授并幫助患者了解有關(guān)治療及預(yù)后的相關(guān)知識，了解臨床操作的意義、工作步驟、安全程度、疼痛程度等，在消除患者的疑慮、不安的同時，還能進(jìn)一步得到患者的主動配合[2]。

2.2.3 創(chuàng)造良好的病房環(huán)境

保持室內(nèi)整潔、舒適，溫度控制在18～22℃，濕度保持在50%～60%，保持病室處于安靜的環(huán)境，日間噪音不高于45 dB，夜間不高于20 dB[2]。夜間采用光線較柔和的地?zé)?；?1:00前盡量將護(hù)理、治療工作完成，21:00后避免進(jìn)行不必要護(hù)理。夜間護(hù)理時需注意“四輕”，即動作輕、關(guān)門輕、說話輕、走路輕，以減少突然產(chǎn)生的聲音或噪音對患者大腦皮質(zhì)刺激引起不必要的精神緊張，為ICU病人提供一個良好的睡眠環(huán)境[2-4]。根據(jù)病人具體情況在夜間22:00適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物治療（如佑美托咪啶）[5]，保證適當(dāng)睡眠時間，在清晨07:00時停用并喚醒。醫(yī)務(wù)人員討論病情時不宜在患者床邊，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備發(fā)出的音量應(yīng)盡量控制在適當(dāng)強(qiáng)度內(nèi)。

2.2.4 舒適護(hù)理

根據(jù)患者臨床反應(yīng)及時、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，保持患者體位處于舒適姿勢，避免關(guān)節(jié)、骨突出處出現(xiàn)撞傷及壓傷，幫助患者翻身、按摩長時受壓部位的皮膚、活動四肢。若患者意識清楚、愿意配合和合作，盡量避免使用約束帶。若患者處于精神異常狀態(tài)，應(yīng)禁忌使用約束性治療，可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物[2]。加強(qiáng)治療護(hù)理的計劃性，盡量減少突發(fā)、侵襲性操作，護(hù)理過程注意遮擋患者隱私部位。

2.3 預(yù)防獲得性衰弱的護(hù)理

2.3.1 肢體活動及功能性鍛煉

患者術(shù)后早期，血流動力學(xué)穩(wěn)定時選取被動活動，如翻身、拍背等[6-8]。患者病情得到醫(yī)護(hù)聯(lián)合評估可以行早期的功能鍛煉時，應(yīng)盡早開始鍛煉，如床上坐位、床邊坐位，甚至可以讓病人行簡單的洗臉、刷牙等功能鍛煉[9]。以上鍛煉患者都能耐受后可以升級到床邊行走或床邊站立，頻率及堅持時長以患者的耐受程度為準(zhǔn)。

2.3.2 物理治療干預(yù)策略

患者術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定時請理療科醫(yī)師會診，由理療師根據(jù)患者當(dāng)時機(jī)體情況制定出相應(yīng)的理療方案。

2.3.3 淺鎮(zhèn)靜水平

患者術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥時，應(yīng)保持一個淺鎮(zhèn)靜水平，RASS評分在0～-1[10]?；颊卟∏榉€(wěn)定后可在白天單純使用鎮(zhèn)痛藥物，夜間22:00后可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑，早06:00停用，使患者達(dá)到一個模擬生理睡眠周期。如有患者有午睡習(xí)慣的可適當(dāng)?shù)脑谥形鐣r間段重復(fù)以上步驟。

2.3.4 ICU室內(nèi)循環(huán)光照

通常情況下，重癥患者處于疾病帶來難以忍受的生理痛苦和緊張不安的巨大心理壓力的雙重折磨，除疾病本身帶來的痛苦和影響，還與患者身處的臨床護(hù)理環(huán)境密切相關(guān)[10]。為盡量降低患者痛苦，除有效的醫(yī)療活動和及時、舒適的護(hù)理外，重癥患者還需要寬松、安逸、舒適的病室環(huán)境。監(jiān)護(hù)室環(huán)境中，選取合適燈光是最重要的環(huán)境調(diào)節(jié)手段之一。光照是人類生活的必須品，晝夜更迭是人類生活習(xí)慣與規(guī)律的“指揮棒”。與自然環(huán)境下的健康人相比，處于相對封閉的監(jiān)護(hù)室環(huán)境的患者，晝夜節(jié)律則更為重要。對患者實施淺鎮(zhèn)靜的同時，實施模擬晝夜照明：晚22:00關(guān)閉患者房間燈光，只留一盞地?zé)艄┕艽沧o(hù)士查看病人用，晨06:00開燈，使患者明白這是清晨，即將開始一天的治療護(hù)理和功能鍛煉。

2.3.5 心理干預(yù)

可對患者實施音樂療法或游戲療法[9]?？蛇x取患者喜歡的音樂類型或游戲種類讓患者欣賞或參與玩耍。

2.3.6 安全保障

進(jìn)行以上所有的治療操作時，都應(yīng)床邊有護(hù)士陪伴，防止意外發(fā)生。當(dāng)患者生命體征波動大或不能耐受時應(yīng)立即停止。

3 總 結(jié)

心臟雜交手術(shù)患者相較單純的心臟單一手術(shù)患者來說心功能更差，病程更長，術(shù)后恢復(fù)時間也長，入住ICU的時間也相對長。不僅要在護(hù)理?？茊栴}的同時要預(yù)防ICU的一些并發(fā)癥，更要考慮護(hù)理措施能否對患者出ICU后的生活帶來積極地影響。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.30.197.02