他汀的合理用藥

他汀是抗動脈粥樣硬化安全而有效的一線用藥，由于其具有多樣性，因此也是當今的熱點藥物。他汀通過減少人體肝臟中膽固醇的合成，起到降低血脂，穩(wěn)定、縮小動脈粥樣硬化斑塊，減少心腦血管疾病發(fā)生的作用。他汀的應(yīng)用使心血管疾病的死亡率總體下降了20%至30%，被譽為“自然界送給人類的完美禮物”。近年來研究發(fā)現(xiàn)，他汀可能還有治療骨質(zhì)疏松癥、預(yù)防癡呆癥、增加老年人的生活質(zhì)量等作用。他汀種類多樣，應(yīng)如何選擇？患者是否需要終身服用？可能導(dǎo)致哪些不良反應(yīng)？就此，記者采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床藥師夏雨。

他汀的選擇因人而異

在臨床的實際應(yīng)用中，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀相對更常用，其中，阿托伐他汀由于不良反應(yīng)最小、降脂效果好、服用方便，是如今應(yīng)用最多的他汀類藥物。他汀有脂溶性、水溶性之分，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀是脂溶性的，普伐他汀、瑞舒伐他汀是水溶性的，氟伐他汀既溶于水，也溶于脂類。夏雨指出，水溶性他汀比較容易流失，一般經(jīng)腎臟排泄，如果患者腎臟的排泄功能出現(xiàn)障礙，藥物就容易蓄積在體內(nèi)，毒副作用較大，因此不適用在腎功能不全的患者身上。脂溶性他汀經(jīng)肝臟代謝較多，肝功能不全的患者在服用脂溶性他汀時要慎重。夏雨說，腎功能不全的患者優(yōu)選阿托伐他汀，肝功能不全的患者優(yōu)選匹伐他汀，因為匹伐他汀雖是脂溶性的，卻不經(jīng)過肝臟代謝。

此外，他汀的降脂能力也不盡相同。瑞舒伐他汀、匹伐他汀的降脂效果較強，普伐他汀、氟伐他汀的降脂效果則比較平穩(wěn)。夏雨說：“普伐他汀比較適合剛確診為高脂血癥的患者，或者合并用藥比較多的患者。對于首診時血脂較高的患者，建議他汀和依折麥布聯(lián)用，因為依折麥布能夠強化他汀的降脂效果。

肝臟是人體內(nèi)最大的代謝途徑，具有“解毒工廠”之美譽。許多藥物也需要在肝臟內(nèi)經(jīng)過轉(zhuǎn)化才能產(chǎn)生活性，從而發(fā)揮作用。夏雨說，促進藥物轉(zhuǎn)化的系統(tǒng)叫做肝藥酶，人體的肝藥酶具有很多酶系，他汀在和其他藥物合用時，如果經(jīng)過相同的酶系，就會影響其他藥物的代謝通路，這時就要根據(jù)具體情況增加或減少其他藥物的用量。比如：奧美拉唑、氯吡格雷、阿托伐他汀都經(jīng)過肝藥酶中的CYP3A4代謝，氯吡格雷在這里是一個前體藥物，本身是沒有活性的，需要經(jīng)過CYP3A4活化才能產(chǎn)生作用。奧美拉唑是有活性的，需要經(jīng)過CYP3A4代謝才能排出體外。這時如果和阿托伐他汀合用，氯吡格雷的劑量需要增加，奧美拉唑的劑量需要減少，不然都容易使患者發(fā)生風(fēng)險。在實際的治療中，通常會通過調(diào)整用藥，減少藥物之間的相互作用。比如：患者在服用他汀期間胃部不適，可以把奧美拉唑換成雷貝拉唑或泮托拉唑。既可以更換合并用藥的品種，也可以更換他汀的品種。

服藥應(yīng)根據(jù)患者情況綜合考慮

他汀類藥物一般要求患者在睡前服用，因為晚上是血脂合成最快的時候，一般的他汀類藥物半衰期較短，睡前服用可以有效抑制人體夜間血脂的合成。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀由于半衰期較長，可在一天的任意時間服用。洛伐他汀、辛伐他汀是脂溶性的，最好在晚餐時服用，以此提高吸收率。

“有些人認為，只有降糖藥是隨餐服用的，其他藥物應(yīng)避免隨餐服用。這種觀點是錯誤的。但是，如果患者一直以來都是睡前服用辛伐他汀，雖然服用錯了時間，但藥物的治療效果正常，患者的身體情況也控制得非常好，就不一定要改變患者的用藥習(xí)慣了?！?夏雨舉例說，比如，辛伐他汀沒有和晚餐同服，藥效只吸收了80%左右，但如果患者的治療效果是正常的，此時再變成和晚餐同服，相當于藥“吃多了”，反而容易引起患者的不良反應(yīng)。

夏雨認為，藥物是否應(yīng)隨餐服用，應(yīng)在首診時向患者強調(diào)。如果患者的血脂及其他身體情況都控制得非常好，也沒必要刻意更換服藥習(xí)慣。辛伐他汀隨餐服用最多能增加30%的吸收，刻意更改服藥習(xí)慣，對于有些老年患者來說，反而容易增加藥物的不良反應(yīng)。所以在實際服藥時，還應(yīng)以藥效學(xué)為標準，根據(jù)患者的個人情況綜合考慮，而不是全部遵照說明書。

已形成動脈粥樣硬化斑塊的患者需要終身服用他汀

夏雨表示，藥物的治療分為三級：一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防。有些人雖然沒有檢測出患有高脂血癥，但有吸煙、飲酒的習(xí)慣，且年齡在60歲以上，或是具有家族遺傳史等危險因素，需要進行一級預(yù)防，建議服用他汀類藥物預(yù)防心腦血管疾病或動脈粥樣硬化斑塊的形成。對于已經(jīng)被診斷為高脂血癥，但是合并其他疾病的風(fēng)險較小的患者，需要進行二級預(yù)防。正常人LDL-C的達標值為2.6mmol/L，一般患者的達標值為3.4mmol/L，二級預(yù)防需要將患者的血脂降到3.6mmol/L左右。如果患者已經(jīng)合并其他疾病，或是已形成動脈粥樣硬化斑塊，就要進行三級預(yù)防，長期服用他汀。合并兩個以上獨立風(fēng)險因素的患者，LDL-C要降到2.6mmol/L，沒有達到數(shù)值就要一直服用他汀。合并三個以上獨立風(fēng)險因素，或具有多個危險疾病的患者，LDL-C甚至要控制在1.8mmol/L以下。對于已經(jīng)形成動脈粥樣硬化斑塊的患者，即使LDL-C數(shù)值正常，也要終身服用他汀，因為他汀具有穩(wěn)定斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的可能，防止患者腦梗、心梗的發(fā)生。

患者無需過度擔(dān)心橫紋肌溶解癥

他汀最常見的不良反應(yīng)是橫紋肌溶解癥，如果患者突然感到肌肉疼痛難忍并伴有腫脹，尿里有氣泡甚至是血泡，就要引起注意。夏雨表示，患者對此無需過度擔(dān)心，因為大部分橫紋肌溶解癥都發(fā)生在患者剛開始服藥的階段，即第4至6周，或者增大他汀劑量的時候。長期服用他汀，且合并用藥沒有較大變化的患者，血藥濃度相對來說比較穩(wěn)定，服藥的安全性也是可控的?；颊叩暮喜⒂盟幦舢a(chǎn)生較大更改，血藥濃度可能會產(chǎn)生波動?！叭绻颊叩膫€人飲食習(xí)慣沒有控制，或在其他一些情況下，需要服用大劑量的他汀，在監(jiān)控橫紋肌溶解癥的同時，還要監(jiān)控患者的肝功能?！彼龔娬{(diào)，新使用或增加他汀劑量的患者，服藥4至6周后檢測一次肝功能，如果肝功能數(shù)值大于正常值的2倍，根據(jù)患者的具體情況采取他汀減量、更換其他他汀，或者停用他汀等措施。一旦停藥，患者的橫紋肌溶解癥的癥狀就會消失。對于需要長期服用他汀的患者，如果出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，需要先停藥，等癥狀緩解后，再從小劑量他汀開始換藥服用。