病案延遲歸檔的原因及改進探究

梁一霞

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

病案延遲歸檔的原因及改進探究

梁一霞

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探究病案延遲歸檔的原因并提出相應(yīng)的改進措施。方法回顧性選取2015年7月～2016年7月醫(yī)院各科室患者出院病案7895例，對病案歸檔的情況進行分析，觀察出院病案在24 h歸檔率、3 d內(nèi)歸檔率以及3 d以上延遲率，并分析其發(fā)生原因，然后提出科學(xué)合理改進策略。結(jié)果病案于24 h總歸檔率22.72%、3 d內(nèi)歸檔率92.08%、3 d以上歸檔率7.91%。結(jié)論病案延遲歸檔發(fā)生率較高，通過完善病案管理及獎懲制度，加強各科室之間工作交流，可有效提高病案及時歸檔率。

病案延遲歸檔；原因；改進措施

病案是指對患者的病情主觀描述與醫(yī)務(wù)人員客觀檢查得出的結(jié)果、診治過程以及病情的分析情況等進行記錄得到的文字資料，是醫(yī)院重要的文件檔案，如何確保病案的及時歸檔以及妥善保管，是對病案管理最基本同時也是最重要工作環(huán)節(jié)[1]。本研究針對性選取醫(yī)院各科室患者出院案例7895例進行分析，總結(jié)延遲歸檔情況發(fā)生的原因，制定相應(yīng)應(yīng)對措施，現(xiàn)作報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年7月～2016年7月醫(yī)院各科室患者出院案例7895例，對病案歸檔的情況進行分析，其中男女比例4890:3005，年齡15～69歲，平均（37.98±5.76）歲；外科病案1871例，內(nèi)科2132例，神經(jīng)內(nèi)科1643例，婦產(chǎn)科1038例，兒科1211例。

1.2 方法

從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中對患者病例進行抽樣調(diào)查，主要查看病案號、出院日期以及病案歸檔時間，利用EXCEL進行數(shù)據(jù)檢索、篩選，對病案歸檔情況進行統(tǒng)計，計算出病案及時歸檔率及延遲歸檔率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以“±s”表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

2.1 病案24 h內(nèi)歸檔率

病案于2 h歸檔率：外科23.18%（413/1871）、內(nèi)科28.00%（597/2132）、神經(jīng)內(nèi)科19.47%（320/1643）、婦產(chǎn)科20.52%（213/1038）、兒科20.72%（251/1211），總歸檔率為22.72%（1794/7895）。

2.2 病案3 d內(nèi)歸檔率

病案于3d內(nèi)歸檔率：外科90.86%（1700/1871）、內(nèi)科92.87%（1980/2132）、神經(jīng)內(nèi)科91.29%（1500/1643）、婦產(chǎn)科90.55%（940/1038）、兒科94.96%（1150/1211），總歸檔率92.08%（7270/7895）。

2.3 病案3 d以上延遲歸檔率

病案于3d以上歸檔率：外科9.13%（171/1871）、內(nèi)科7.12%（152/2132）、神經(jīng)內(nèi)科8.70%（143/1643）、婦產(chǎn)科9.44%（98/1038）、兒科5.03%（61/1211），總延遲歸檔率7.91%（625/7895）。

3 討 論

病案為醫(yī)療信息載體，能夠?qū)︶t(yī)院的醫(yī)療水平與管理質(zhì)量作出直接反應(yīng)，對病案進行歸檔為病案管理最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，及時有效病案歸檔有助于降低醫(yī)療糾紛。本研究回顧性選取2015年7月～2016年7月醫(yī)院各科室患者出院案例7895例，旨在分析總結(jié)延遲歸檔原因，為病案管理工作提供科學(xué)合理循證依據(jù)。

本研究中，病案于24 h總歸檔率22.72%、3 d內(nèi)歸檔率92.08%、3d以上歸檔率7.91%。分析延遲歸檔發(fā)生率較高原因可能為：首先體現(xiàn)在臨床醫(yī)師病案完成不夠及時，一是因為采用計算機進行病歷打印，二是來自農(nóng)村病人其出院無計劃性，從而造成主管醫(yī)師填寫病案不及時[2]。其次體現(xiàn)為監(jiān)管機制不夠健全，由于相應(yīng)管理病案歸檔機制欠缺，有關(guān)監(jiān)督政策與獎懲措施落實不夠到位，未形成完善制度。第三體現(xiàn)在護理人員，一部分病案為護理人員填寫，其填寫不及時，或者由于其疏忽，填寫完成之后未及時轉(zhuǎn)交相關(guān)醫(yī)師，造成部分案例留滯于科室。此外，還體現(xiàn)在臨床醫(yī)師認識性不足，部分醫(yī)師對于病案不夠重視，書寫時對質(zhì)量和及時性等方面缺乏自覺性，從而導(dǎo)致病案歸檔延遲。而部分醫(yī)師由于對病案的書寫技能不足，一些新醫(yī)生臨床經(jīng)驗較薄弱，基本功不夠扎實，疾病相關(guān)歸納能力及分析能力欠缺，導(dǎo)致病人住院期間病歷書寫記錄不完整，出院后補充不及時，從而造成及時歸檔無法完成[3]。病案延遲歸檔還與醫(yī)院醫(yī)護人員的配置有關(guān)，一些科室出院率較高，如普外科，臨床醫(yī)師平時手術(shù)時間較長，而且還需進行其他醫(yī)療任務(wù)，需要書寫病歷較多，因而對于病歷及時書寫較為困難。臨床護理工作人員日常工作量大，還擔負書寫醫(yī)囑單、護理病歷等任務(wù)，并且病案一般先有護理人員進行檢查，審核結(jié)束之后提交于病案室，若護理人員審核不及時，則影響歸檔時間。

對于上述原因進行總結(jié)分析，制定出相應(yīng)的解決措施，為醫(yī)院病案及時歸檔提供可靠有行方法，減少醫(yī)療糾紛。第一，提高醫(yī)護人員的法律意識，對全院上下工作人員大力宣傳病案及時歸檔及保證書寫質(zhì)量的重要作用，提高工作人員對病案管理的重視程度[4]。醫(yī)院管理者組織醫(yī)護人員加強相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，并組織醫(yī)護人員對特殊個案病歷進行學(xué)習(xí)，使大家加強病案法律價值，充分了解病案不僅為疾病診治病情記錄，而且還是醫(yī)療糾紛發(fā)生時重要法律依據(jù)。第二，加強病案歸檔管理的管理監(jiān)督機制，并進行嚴抓落實，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案歸檔及時的重視程度為有效管理前提。

針對病案管理過程中存在的一系列問題進行管理方案改革，重新制定管理制度，加強監(jiān)督執(zhí)行力度。首先，制定相應(yīng)獎懲制度，對于歸檔不及時者予以扣除獎金措施，將情況納入年終考核中，與晉升職稱掛鉤；而對于及時歸檔者予以相應(yīng)獎勵，作為進行年終選優(yōu)依據(jù)，促進醫(yī)護人員及時歸檔積極性[5]。其次，促進病案室和臨床醫(yī)師之間的溝通，對于延遲歸檔病案，病案室管理人員及時監(jiān)督催促回收，并每月進行匯總，分析各科室回收情況，及時與科室主任溝通協(xié)調(diào)，督促其改進。第三，提升醫(yī)師書寫病歷能力，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)師掌握統(tǒng)一的書寫格式及病案書寫技巧，通過病案基礎(chǔ)的質(zhì)量教育，提升醫(yī)師的病案書寫技能，從而實現(xiàn)高效高質(zhì)完成書寫病案。其次，各科室定期開展病歷書寫質(zhì)量的討論，對病歷書寫情況進行點評學(xué)習(xí)，加強醫(yī)師之間溝通交流，加強對病歷書寫過程中易出現(xiàn)缺陷的認識。此外，安排經(jīng)驗豐富醫(yī)師通過相關(guān)糾紛案例書寫情況進行規(guī)范講解，使部分年輕醫(yī)師加強臨床認識，提高其對病案診斷分析及解決的能力[6]。受外部環(huán)境與樣本例數(shù)等因素制約，關(guān)于病案延遲歸檔原因的分析以及具體改進措施應(yīng)用情況，有待臨床進一步研究予以驗證補充。

綜上所述，病案延遲歸檔與臨床醫(yī)師書寫質(zhì)量、書寫及時性、法律意識以及護理人員填寫時間等有關(guān)，通過完善患者病案歸檔管理制度及獎懲機制，對醫(yī)護人員進行病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，加強醫(yī)護人員法律意識及風(fēng)險意識，有助于提高病案的及時歸檔率。

[1] 孫珊梅,劉克新.根因分析法在病案歸檔管理中的重要意義[J].中國病案,2014,15(2):6-8.

[2] 王 瑋,李秀梅.PDCA循環(huán)法應(yīng)用在病案歸檔管理的價值分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016(8):137-139.

[3] 顧俊華.病案及時歸檔的管理和策略[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2015,15(3):69-71.

[4] 劉平平.淺談醫(yī)院病歷檔案的管理[J].人力資源管理,2015,16(4):162.

[5] 楊 梅.住院病案歸檔現(xiàn)狀分析與持續(xù)改進[J].中國病案,2014,16(3):5-7.

[6] 陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施[J].辦公室業(yè)務(wù),2014(1):106-107.

R197.324

B

ISSN.2095-8803.2017.23.109.02