T1a期腎臟小腫瘤診斷及治療現(xiàn)狀

王世澤，熊國兵，邱明星,

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

T1a期腎臟小腫瘤診斷及治療現(xiàn)狀

王世澤1，熊國兵2，邱明星1,2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

偶發(fā)性小腎癌的診斷率隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展已明顯提高。腎腫瘤穿刺病理活檢以及腎超聲造影、螺旋CT以及MRI掃描等影像學(xué)項(xiàng)目為術(shù)前評估提供了有效的資料。腎部分切除術(shù)作為小腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)先已經(jīng)得到認(rèn)可，精細(xì)的手術(shù)操作能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而多種評分系統(tǒng)也幫助泌尿外科醫(yī)生術(shù)前預(yù)測手術(shù)風(fēng)險。經(jīng)皮射頻消融及腹腔鏡下冷凍消融已儼然成為主流治療方案，能夠得到理想的預(yù)后效果以及穩(wěn)定的生存率。高強(qiáng)度聚焦超聲及不可逆電轉(zhuǎn)化被稱之為“治療腎細(xì)胞癌的實(shí)驗(yàn)性方案”，其療效值得期待。本文將對腎小腫瘤的病理、影像診斷及常規(guī)治療方案做一綜述。

腎細(xì)胞癌；腎腫瘤穿刺活檢；影像學(xué)檢查；保留腎單位手術(shù)；射頻消融；冷凍消融

隨著腎臟小腫瘤診斷率地不斷增高，我們對于該類疾病的流行病學(xué)特征、病理學(xué)類型以及常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)有充分的認(rèn)識。同時，要不斷提升手術(shù)操作水平，并接納新的手術(shù)方式。對于一些新興的高科技治療方案，要充分了解其風(fēng)險、適應(yīng)證以及預(yù)后效果，合理運(yùn)用于臨床工作中。根據(jù)患者的具體身體情況選擇合適的治療方案，并取得理想的治療效果，將是我們共同追求的目標(biāo)。

1 腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)流行病學(xué)

RCC是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱為腎癌。根據(jù)2016年美國癌癥統(tǒng)計顯示，泌尿系腫瘤預(yù)計新增143190例，其中腎癌約62700例，約占43.8%。其中男性發(fā)病率明顯高于女性，新增39650例(約占63.2%)[1]。Corcoran等[2]在Pubmed中檢索出完整切除泌尿系腫瘤并最終獲得組織學(xué)分類的患者共27272例，其中良性腫瘤率約(14.5±5.2)%，中位數(shù)為13.9%；而透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌發(fā)生率約68.3%，中位數(shù)為61.3%。腎臟小腫瘤(small renal masses，SRMs)是指最大徑不超過4 cm的腎臟腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，SRMs的診斷率已隨著各種腹部影像學(xué)檢查診斷率的增加而增加[3]。

2 RCC病理學(xué)類型及分級

2016年WHO對RCC病理組織學(xué)分類進(jìn)行了修改，與舊版相比較，其納入了6種新的腎細(xì)胞癌亞型(遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌、MiT家族易位性腎細(xì)胞癌、琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)腎細(xì)胞癌、管狀囊性腎細(xì)胞癌、獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎細(xì)胞癌、透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌)，另外有4種尚未確定的腎細(xì)胞癌亞型(神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性嗜酸細(xì)胞性腎細(xì)胞癌、甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌、間變性淋巴瘤激酶易位的腎細(xì)胞癌、伴有平滑肌瘤樣間質(zhì)的腎細(xì)胞瘤)[4]。SRMs的組織病理學(xué)表現(xiàn)不統(tǒng)一，良性腫瘤(約占20%)一般為血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)，惡性腫瘤一般為透明細(xì)胞癌[5]。對于RCC的病理分級，原有的Fuhrman分級系統(tǒng)被WHO/ISUP系統(tǒng)代替，新的分級系統(tǒng)以細(xì)胞核仁的顯現(xiàn)程度將RCC分為1～3級，4級為瘤細(xì)胞顯示明顯多形性的核、內(nèi)瘤樣或橫紋肌樣分化[4]。

3 腎腫瘤穿刺活檢(renal masses biopsy，RMB)

SRMs的特殊組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其容易與腎臟實(shí)性占位或者復(fù)雜的囊性占位混淆，僅僅通過影像學(xué)檢查時常無法明確腫塊良惡性。目前利用經(jīng)皮RMB可明確病變的性質(zhì)，對治療方法的選擇有一定作用，避免過度治療。Menogue等[6]經(jīng)過對268例SRMs數(shù)據(jù)分析，經(jīng)皮腎臟穿刺準(zhǔn)確率為80%，未被診斷的病例經(jīng)過重新活檢后94%可獲得確切結(jié)果。RMB常應(yīng)用于選擇積極觀察的患者進(jìn)行病理診斷或進(jìn)行消融治療前明確病理診斷。而現(xiàn)在，可在進(jìn)行穿刺活檢的同時進(jìn)行消融治療。Iguchi等[7]收集了19例患者(男13例，女6例，平均年齡66.7歲)，患者的病史以及影像學(xué)都提示RCC可能性大。進(jìn)行RMB的同時行射頻消融治療，所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，僅1例患者在術(shù)后8個月出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。病檢結(jié)果提示13例為RCC，其余為正常腎組織或結(jié)締組織。RMB結(jié)合消融治療安全可行。

因此，對SRMs的確診及治療方法的選擇需慎重。目前對SRMs已廣泛施行保腎手術(shù)及其他微創(chuàng)治療，術(shù)前獲得病理診斷能更好地選擇合理的治療方式，結(jié)合患者的身體情況及家屬的意愿，選擇合理的方案[8]。

4 SRMs的影像學(xué)檢查

一般情況下腎超聲造影、螺旋CT以及MRI掃描用于腎癌的診斷以及鑒別診斷，PET-CT檢查主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，但因檢查費(fèi)用昂貴未常規(guī)使用。大多數(shù)SRMs較少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，隨著各種影像技術(shù)的不斷發(fā)展，SRMs體檢時的檢出率已大幅增加。

4.1 超聲造影檢查 超聲造影是利用微泡的聲散射性能，可使病灶部位與周圍正常組織形成鮮明的聲阻抗對比，為定性診斷提供相關(guān)依據(jù)[9]。超聲造影可實(shí)時動態(tài)顯示病灶微循環(huán)的血流灌注，相對于CT或者M(jìn)RI間歇斷層掃描成像，觀察腫瘤增強(qiáng)方式、增強(qiáng)時間更加具有優(yōu)勢。有研究者在診斷試驗(yàn)中得出以下結(jié)論，超聲造影對于診斷SRMs的準(zhǔn)確性優(yōu)于增強(qiáng)CT[10，11]。但是超聲造影檢查也有其局限性，在判斷腫瘤良惡性上并不那么可靠或者當(dāng)腫瘤位置較深、受到其他組織干擾時，顯示不出清晰的圖像[12]。

4.2 多層螺旋CT掃描 CT掃描可以在較短時間內(nèi)完成各期的掃描，并對腎臟病變進(jìn)行特征性的描述，目的就是顯示病灶圖像的差異性，從而找出其特征性的變化，使小病灶的檢出率提高。有學(xué)者提出，術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果可能被某些良性病變所誤導(dǎo)。Nakashima等[13]回顧196例進(jìn)行手術(shù)治療的散發(fā)性腎臟腫瘤。分析術(shù)前CT影像學(xué)圖像，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)若腫瘤直徑小于2 cm，影像學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率明顯較低。Liu等[14]回顧312例腎癌患者術(shù)前的多層螺旋CT，其影像學(xué)和病理學(xué)之間腫瘤大小差異約2.1 mm。對于腎周脂肪浸潤的敏感性和特異性分別為85.87%和32.26%，而對于淋巴結(jié)受侵的檢測率分別為50%和96.36%。根據(jù)術(shù)后TNM分期可看出，大部分病例根據(jù)腫瘤大小及腎周脂肪浸潤程度進(jìn)行分期均有所高估。

4.3 MRI常規(guī)掃描以及MRI增強(qiáng)掃描 MRI是一種無輻射、無創(chuàng)傷，多層面成像的檢查。對于腎功能衰竭或者碘過敏的患者可作為首選的檢查。相對于其他檢查，MRI最大的優(yōu)勢在于其可以顯示鄰近結(jié)構(gòu)有無侵犯以及追蹤腫瘤起源，對SRMs分期也很有價值。

對于SRMs的常規(guī)檢查方法來說，各種方法均有相關(guān)優(yōu)勢。而相關(guān)文獻(xiàn)報道[15]，超聲造影、增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI對腎臟良惡性腫瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的準(zhǔn)確性和收益性評價無顯著差異。

5 SRMs的治療方案

5.1 保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS) NSS主要是將整個腫瘤的切除，并能盡可能保留未被累及的正常腎實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后腎功能不全的發(fā)生。根據(jù)泌尿外科診斷指南指出，對于SRMs患者，若能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率，則應(yīng)首選NSS。主要手術(shù)方式包括開放、腹腔鏡和機(jī)器人腹腔鏡。Tabayoyong等[16]分析11587例行腎部分切除患者數(shù)據(jù)，證實(shí)三種方法的手術(shù)切緣陽性率分別為4.9%、8.1%和8.7%，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。與傳統(tǒng)腎根治切除手術(shù)相比，NSS圍手術(shù)期并發(fā)癥，如尿漏、術(shù)后出血等的發(fā)生率明顯增高[19]，但更高的生存率以及術(shù)后慢性腎疾病的低風(fēng)險也值得被肯定。Seveso等[17]研究表明即使面臨手術(shù)挑戰(zhàn)以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但NSS依然作為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)。

為選擇合理的手術(shù)方式，提出的多種評分系統(tǒng)已得到充分利用，R.E.N.A.L系統(tǒng)、P.A.D.U.A評分系統(tǒng)及C-Index系統(tǒng)在臨床應(yīng)用較為廣泛。Okhunov等[18]在101例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者中比較了3種評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示3種評分系統(tǒng)均可預(yù)測熱缺血時間、腫瘤的大小及肌酐水平的變化，但不能預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。三種系統(tǒng)成為了描述腎腫瘤情況的通用語言。相關(guān)文獻(xiàn)表示，目前的評分系統(tǒng)已得到很好的運(yùn)用，但仍有明顯不足，應(yīng)考慮納入腎血管數(shù)、賦予各評分項(xiàng)權(quán)重等[19]。

傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)缺乏空間感和深度感，術(shù)中腎臟縫合和打結(jié)等操作難度較大，導(dǎo)致腎臟熱缺血時間的延長。近期有文獻(xiàn)表明，熱缺血時間最好控制在25 min內(nèi)對腎功能影響較小[20]。3D腹腔鏡系統(tǒng)給術(shù)者帶來高清三維立體視覺，使手術(shù)視野更接近真實(shí)，降低了手術(shù)的難度，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性與安全性。機(jī)器人輔助腹腔鏡擁有更大的放大倍數(shù)、更清晰的三維視野以及靈活的腕臂設(shè)計，術(shù)中縫合操作更簡便，能明顯減少腎臟熱缺血的時間及程度[21]，甚至可根據(jù)情況行不阻斷腎動脈NSS。

5.2 消融治療 消融治療是指在腫瘤局部利用物理或化學(xué)因素直接或間接殺傷腫瘤細(xì)胞。經(jīng)皮射頻消融和腹腔鏡下冷凍消融是目前最常見的治療方案，雖然對位于中央門附近的腎腫瘤具有局限性。而更多的消融治療方式如高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)、不可逆電轉(zhuǎn)化、微波消融，經(jīng)皮穿刺定位消融放療和高劑量近距離放射治療具有一定的潛力，但目前被視為治療RCC的實(shí)驗(yàn)性方案[22]。Trudeau等[23]通過對516例T1a期SRMs進(jìn)行分析，經(jīng)皮消融和腹腔鏡下消融在術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和25%，術(shù)后90天內(nèi)的死亡率比較也無差異。消融治療適合于基本身體條件較差、不耐受手術(shù)治療的患者。Kokabi等[24]進(jìn)行多變量研究證實(shí)手術(shù)和消融治療對于SRM有類似的生存結(jié)局，但治療方案選擇上受到多種非臨床社會人口學(xué)因素的影響。

射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)是利用波長為375～500 kHz的射頻交變電流，射頻針使帶電粒子高速震蕩，震蕩摩擦后使得組織溫度升高，當(dāng)組織內(nèi)部溫度達(dá)到60 ℃，細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)破壞，膠原蛋白變性，脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)破壞；95～100 ℃時組織開始出現(xiàn)干燥現(xiàn)象，導(dǎo)致凝固性壞死，從而殺死腫瘤細(xì)胞。RFA預(yù)后效果值得期待，Zhang等[25]對122例進(jìn)行RFA的患者術(shù)后隨訪，平均腫瘤大小為3.4 cm，而76.2%的腫瘤分期為T1a期。無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率及總生存率分別為94.2%、99.2%、98.4%。在多因素分析中，只有腫瘤大小有獨(dú)立的預(yù)后價值。所以，RFA是一種對于小腫瘤有效的治療方法，可達(dá)到較高的長期生存率。Forauer等[26]通過回顧研究也可證實(shí)，RFA治療的平均無癌生存期為36.2個月，而且消融前后的腎功能沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化。

冷凍消融又稱氬氦刀，是一種利用氬氦冷凍系統(tǒng)快速冷凍及解凍的原理來殺傷腫瘤細(xì)胞的微創(chuàng)消融技術(shù)。腹腔鏡下冷凍消融與其他消融手段相比，表現(xiàn)出更好的手術(shù)風(fēng)險控制，術(shù)中疼痛感更輕，出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥更低等優(yōu)點(diǎn)。Nielsen等[27]對808例腹腔鏡下冷凍消融治療的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約16.6%，嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率約3.2%。所以，盡管腹腔鏡下冷凍消融是一種微創(chuàng)手術(shù)，但也應(yīng)及時告知咨詢的患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

消融治療對于SRMs老年患者來說是安全可行的，醫(yī)生可根據(jù)患者的身體情況評估治療效果。Miller等[28]對年齡大于80歲進(jìn)行消融治療的患者進(jìn)行隨訪分析，患者消融后死亡，平均為3.7年(中位數(shù)3.7，范圍0.4～9.6)。術(shù)后1、3、5年的生存率分別為98%、83%和61%。顯然，對老年患者進(jìn)行合理的消融治療，能有效提高生存率。

5.3 主動監(jiān)測 目前，主動監(jiān)測多運(yùn)用于有多種疾病或者拒絕進(jìn)行手術(shù)治療的SRMs患者，雖然進(jìn)行主動監(jiān)測已逐漸被接受，但其監(jiān)測效果依然存在爭論。對于T1a期RCC患者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低但不可忽視，應(yīng)被告知需進(jìn)行主動監(jiān)測。Lee等[29]證實(shí)腫瘤大小和糖尿病史可能與腫瘤轉(zhuǎn)移高風(fēng)險相關(guān)。而主動監(jiān)測仍可取得良好的效果，Patel等[30]對71例主動監(jiān)測的患者進(jìn)行隨訪觀察，其平均增長率為0.21 cm/年，在總生存率、腫瘤特異性生存率上主動監(jiān)測與根治性腎切除或部分腎切除無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

6 小結(jié)

在SRMs檢出率不斷增加的情況下，應(yīng)根據(jù)患者的具體身體情況選擇合適的治療方案。若患者身體狀況允許接受手術(shù)治療，應(yīng)首選腹腔鏡下NSS。消融治療的短期療效是值得肯定的，但有較高的局部復(fù)發(fā)率，所有只適用于手術(shù)風(fēng)險過高的患者，并應(yīng)積極監(jiān)測術(shù)后病情變化。對于“治療腎細(xì)胞癌的實(shí)驗(yàn)性方案”等技術(shù)的療效也值得期待。

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Diagnosis and treatment of stage T1a small renal masses

WANG Shi-ze，XIONG Guo-bing，QIU Ming-xing

R737.11

B

1672-6170(2017)03-0151-04

2016-09-23；

2016-11-24)