擴(kuò)張超薄穿支皮瓣在面頸部體表良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

楊紅華陶劍李文芳王芳

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科 江西南昌 330000；2浙江省溫州和平整形醫(yī)院 溫州 325000；3南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院整形美容科 江西南昌 330000）

擴(kuò)張超薄穿支皮瓣在面頸部體表良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

楊紅華1陶劍1李文芳2王芳3#

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科 江西南昌 330000；2浙江省溫州和平整形醫(yī)院 溫州 325000；3南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院整形美容科 江西南昌 330000）

目的：探討擴(kuò)張超薄穿支皮瓣在面頸部體表良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用價值。方法：2011年1月～2014年12月，采用前胸部擴(kuò)張超薄穿支皮瓣修復(fù)了12例面頸部良性腫瘤切除術(shù)后缺損患者，一期術(shù)前用多普勒超聲血流探測儀定位血管的部位及走行，于前胸部皮膚全層下埋置擴(kuò)張器，二期切除面頸部腫瘤，設(shè)計(jì)擴(kuò)張超薄皮瓣修復(fù)面頸部腫瘤術(shù)后缺損，供區(qū)一期閉合。結(jié)果：11例皮瓣完全存活，僅1例出現(xiàn)末端血運(yùn)障礙，經(jīng)處理后，皮瓣存活良好；轉(zhuǎn)移皮瓣大小為8 cm×9 cm～24 cm×16 cm；術(shù)后隨訪6個月，患者皮瓣顏色接近正常皮膚，感覺良好，面部表情自如。結(jié)論：超薄擴(kuò)張穿支皮瓣是面頸部良性腫瘤切除術(shù)后修復(fù)缺損的理想方法，值得臨床推廣。

缺損修復(fù)；面頸部體表良性腫瘤；超薄穿支皮瓣；切除

面頸部良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)問題一直是整形外科的難題之一，如何獲得一塊質(zhì)地、顏色與面頸部組織質(zhì)地面積厚度均相匹配、易成活、術(shù)后并發(fā)癥少、供區(qū)代價最小的皮瓣[1]一直是困擾國內(nèi)外整形界的難題。基于此，2011年1月～2014年12月，我們采用擴(kuò)張術(shù)與穿支皮瓣相結(jié)合得到了超薄擴(kuò)張穿支皮瓣來修復(fù)面頸部良性腫瘤切除術(shù)后缺損，效果良好?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共12例，男性7例，女性5例，年齡8～48歲，平均年齡23歲。其中，巨大黑色素細(xì)胞痣5例，神經(jīng)纖維瘤3例，巨大疣狀痣2例，較大血管瘤2例。巨大黑色素瘤為出生時即發(fā)現(xiàn)，在我院就醫(yī)前并未做任何治療；其余均為剛發(fā)現(xiàn)時體積較小未引起重視未做任何處理，后生長成巨大良性腫瘤。根據(jù)術(shù)前探測血管的情況，選取鎖骨下或第2、3肋間胸前穿支為穿支血管，其中5例采用鎖骨下動脈穿支、5例采用第2肋間胸前穿支、2例采用第3肋間胸前穿支。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)在穿支皮瓣應(yīng)用解剖學(xué)的基礎(chǔ)上[2]，術(shù)前手持多普勒超聲血管探測儀測定鎖骨下動脈或第2、3肋間胸前穿支走行和位置，以記號筆標(biāo)記，以該穿支血管為皮瓣縱軸。

1.2.2 一期擴(kuò)張器植入根據(jù)所期擴(kuò)張皮瓣大小和已選擇的擴(kuò)張區(qū)域選擇腎形或長方形擴(kuò)張器（國食藥監(jiān)械[準(zhǔn)]字2009第3660651號），擴(kuò)張器大小400～500 ml，左右各一或一側(cè)植入。局部腫脹，小切口，將擴(kuò)張器植于全層皮膚下，盡量少攜帶皮下脂肪，仔細(xì)止血，留置負(fù)壓引流管，分層縫合創(chuàng)口，術(shù)中即時向擴(kuò)張器內(nèi)注入液體約為其容量的30%，據(jù)情況拔除引流管、拆線。

1.2.3 擴(kuò)張皮瓣每次注水量為容量的10%～20%，單倍容量時3～5 d注水1次，2倍容量時7 d注水1次，3倍容量時14 d注水1次，據(jù)所需皮瓣大小一般注水量達(dá)容量的2.5～3.5倍，為期4～6個月。

1.2.4 擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)前進(jìn)行透光實(shí)驗(yàn)，以記號筆標(biāo)示出穿支血管，取出擴(kuò)張器后在透光實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上修剪包膜，注意保護(hù)好相關(guān)穿支血管及真皮下血管網(wǎng)，一次性轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)面頸部良性腫瘤切除后缺損，供區(qū)一期閉合。面頸部創(chuàng)面大小8 cm×8 cm～24 cm×15 cm，轉(zhuǎn)移皮瓣大小8 cm×9 cm～24 cm×16 cm。

1.2.5 斷蒂術(shù)后2周行斷蒂實(shí)驗(yàn)，如阻斷2 h后無血運(yùn)障礙，則行斷蒂處理，蒂部皮瓣依具體情況用于修復(fù)剩余缺損。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果11例擴(kuò)張器植入后無血腫、感染、外露等并發(fā)癥發(fā)生，皮瓣轉(zhuǎn)移后，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，1例由于術(shù)后出現(xiàn)血腫，皮瓣末端血運(yùn)障礙出現(xiàn)變黑及水皰，給予皮瓣修薄并打包加壓處理后，最終存活良好。1～3個月后皮瓣顏色接近正常皮膚，6個月左右時感覺開始恢復(fù)。

2.2 典型病例患者男，16歲，出生時即發(fā)現(xiàn)右面頸耳部一黑色斑塊，隨著年齡的增長，面積逐漸增大，一直未做任何處理。一期手術(shù)時間為2012年7月24日，行右面部、右鎖骨下皮下擴(kuò)張器植入術(shù)，右面部50 ml腎形、右鎖骨下500 ml長方形，每次注射擴(kuò)張器容積的10%，3～5 d/次，不間斷注水25次。二期手術(shù)時間為2012年12月5日，右面部擴(kuò)張皮瓣直接推進(jìn)與基底縫合固定，剩余面頸部創(chuàng)面大小12 cm×10 cm，右鎖骨下穿支皮瓣大小均為12 cm×11 cm。術(shù)后第2天，皮瓣邊緣出現(xiàn)血腫，邊緣血供仍受影響，及時清理，最終皮瓣存活良好，無明顯并發(fā)癥。2013年1月4日行斷蒂處理，蒂部皮瓣修剪成全厚皮片修復(fù)右耳前側(cè)黑痣，耳部血運(yùn)障礙，皮片邊緣出現(xiàn)環(huán)死。

3 討論

面頸部大型良性腫瘤最好的治療方法是切除，切除術(shù)后遺留缺損以往常采用皮片移植修復(fù)、臨近皮瓣修復(fù)或供區(qū)植皮法。游離皮片移植存在皮片回縮、色素沉著，會造成治療部位器官移位畸形、與臨近正常組織色差明顯等不足之處，并且供區(qū)愈合后遺留明顯瘢痕。劉毅等[3]曾報道采用瘤體表面的厚皮片來修復(fù)該瘤體切除后的缺損，此方法應(yīng)用于面頸產(chǎn)時雖避免了供區(qū)瘢痕的形成，但是術(shù)區(qū)與臨近正常組織存在明顯色差，并且同樣存在治療部位器官移位畸形等弊端。臨近皮瓣修復(fù)、供區(qū)植皮法可得到與術(shù)區(qū)色澤、質(zhì)地接近的修復(fù)組織，并且操作簡單，但是皮瓣的長寬度及移植距離受到明顯限制，往往達(dá)不到預(yù)期效果?；诖耍瑣u狀皮瓣被應(yīng)用于修復(fù)惡性腫瘤切除術(shù)后的缺損[4]，但應(yīng)用于良性腫瘤切除術(shù)后時，術(shù)區(qū)外形及供區(qū)損傷大等因素也極大的限制了其應(yīng)用。在良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中我們需要的是一塊質(zhì)地顏色與面頸部組織質(zhì)地面積厚度均相匹配、易成活、術(shù)后并發(fā)癥少且供區(qū)代價最小的皮瓣[1]，如何獲得這樣一塊皮瓣是本研究的重點(diǎn)。

皮膚擴(kuò)張術(shù)在體表大型良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中早已得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)擴(kuò)張術(shù)一般放于深筋膜以下，擴(kuò)張時間長，擴(kuò)張后皮瓣較厚，術(shù)后回縮性大，回縮可超過30%[5]，并且在面頸部術(shù)區(qū)可造成頸頦角形成不明顯等畸形。早在80年代就有國內(nèi)外學(xué)者提出穿支皮瓣的概念[6]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣的臨床應(yīng)用已越來越成熟，并且已成功應(yīng)用于腫瘤切除術(shù)后的缺損修復(fù)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，穿支皮瓣具有很多優(yōu)點(diǎn)[7]，如皮瓣設(shè)計(jì)靈活、可保留供區(qū)的肌肉筋膜神經(jīng)、供區(qū)并發(fā)癥低、符合“相似組織替代”[8]等，同時也存在很多不足之處，如皮瓣的厚度和面積還是難以滿足面頸部的要求等。

我們應(yīng)用擴(kuò)張器來擴(kuò)張穿支皮瓣，形成一種超薄穿支皮瓣，擴(kuò)張器放置平面為全層皮膚下并盡量不帶有脂肪，以穿支為蒂，沿血管走行及分布設(shè)計(jì)皮瓣，使皮瓣長度明顯增加，長寬可達(dá)3∶1；皮瓣掀起后不像傳統(tǒng)擴(kuò)張術(shù)直接用于修復(fù)創(chuàng)面而是先予修剪包膜下脂肪直至血管束清晰可見，因而皮瓣較薄，術(shù)后回縮性小，頸頦角形成較明顯；這種超薄穿支皮瓣是指以穿支血管供養(yǎng)的真皮下血管網(wǎng)皮瓣[9]，其所依賴的血管系統(tǒng)可分為真皮下、真皮深層、真皮乳頭層血管叢，這些血管叢皆為皮膚的營養(yǎng)血管系統(tǒng)，故無論皮瓣多薄各層血管都能提供良好的血供。范新宇等[10]通過應(yīng)用透光試驗(yàn)及CT血管造影觀察擴(kuò)張過程中穿支血管變化情況得出，擴(kuò)張術(shù)能促進(jìn)穿支皮瓣血管的增生如管徑增加、穿支附屬血管增多等，所以該皮瓣臨床應(yīng)用相當(dāng)安全；此超薄穿支皮瓣擴(kuò)張時間相較傳統(tǒng)擴(kuò)張層次有所減少、供區(qū)可直接拉攏縫合，這是傳統(tǒng)穿支皮瓣大多不具備的。但是此擴(kuò)張穿支皮瓣也有其不足之處，如手術(shù)至少3次，療程長，年老體弱者不能耐受。綜上所述，我們認(rèn)為擴(kuò)張穿支皮瓣在面頸部大型良性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中具有不可取代的作用，此方法可實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷修復(fù)的目標(biāo)：以非常相似的自向替代組織以及最小的供瓣區(qū)代價獲得最高效的修復(fù)，值得臨床推廣。

[1]王愛武,張萬鋒,李金有,等.擴(kuò)張預(yù)構(gòu)胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)兒童頸部瘢痕[J].中華整形外科雜志,2010,26(3):161-165

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[4]劉斌,王煒.島狀皮瓣修復(fù)體表惡性腫瘤切除后的缺損[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2005,11(3):147-149

[5]韓建寧,王紅,曹景敏.擴(kuò)張后超薄皮瓣在修復(fù)頸部瘢痕攣縮中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(15):1587-1588

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Clinical Application of Ultrathin Perforator Flap Expansion in the Reconstruction of the Defect After Cutting off the Facial and Cervical Benign Tumor

YANG Hong-hua1,TAO Jian1,LI Wen-fang2,WANG Fang3
(1Plastic Surgery,The first Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi330000;2Wenzhou Peace Plastic Hospital,Wenzhou, Zhejiang325000;3Plastic surgery,The Affiliated Eye Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi330000)

Objective:To investigate the application value of ultrathin perforator flap expansion in the reconstruction of the defect after cutting off the facial and cervical benign tumor.Methods:From January 2011 to December 2014,used ultrathin perforator flap expansion of anterior chest to repair 12 patients’defects after cutting off the facial and cervical benign tumor.In the first period before the surgery,used the Doppler ultrasound blood flow detector positioning vessels position and walking to identify the fixed position of vascular sites and walking,buried dilator under the skin of the anterior chest.In the second period,cut off the facial and cervical benign tumor, designed the ultrathin perforator flap expansion to repair defect after cutting off the facial and cervical benign tumor,in order to supply the primary closure of donor site.Results:11 patients’flaps survived completely,only 1 patient appeared terminal blood circulation disorder, after treatment,flap survived;flap sizes were 8 cm×9 cm～24 cm×16 cm;after 6 months of following-up,the skin color of the all patients’closed to the normal skin,with good feelings and free facial expressions.Conclusions:ultrathin perforator flap expansion is an ideal method in the reconstruction of the defect after cutting off the facial and cervical benign tumor,it is worthy of clinical promotion.

Reconstruction of the defect;Facial and cervical benign tumor;Ultrathin perforator flap expansion;Cutting off

R622.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.03.002

2017-01-12）

#通訊作者：王芳，E-mail：654740884@qq.com