老年人髖部骨折手術(shù)方式的選擇

老年人髖部骨折手術(shù)方式的選擇

孫躍峰楊禮慶

人口老齡化已成為世界性問題,老年人因機(jī)體協(xié)調(diào)能力下降,防護(hù)能力差,同時伴有骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致髖部骨折發(fā)病率在該人群中顯著提高。當(dāng)前,在世界范圍內(nèi),每年約發(fā)生170萬例髖部骨折[1]。髖部骨折主要發(fā)生在老年人,且多并發(fā)其他疾病,骨折不易愈合,恢復(fù)緩慢,容易致畸致殘,死亡率高,1年內(nèi)死亡率達(dá)14%～36%[2]。國外有報道,發(fā)生髖部骨折后采用牽引保守治療,死亡率高達(dá)34.6%[3]。目前手術(shù)治療已成為治療老年人髖部骨折的主要手段。常見的術(shù)式有內(nèi)固定術(shù)、外固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等。每種術(shù)式各有利弊,但均是以修復(fù)骨折、早期活動為目的。本文綜合近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn),主要對老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折的手術(shù)方式選擇進(jìn)行綜述。

1 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的一半以上[4],為老年人常見骨折。股骨粗隆部血供豐富,肌肉附著多,骨折容易愈合。隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)和發(fā)展,股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療基本已被摒棄,采用手術(shù)治療已達(dá)成共識。由于及時手術(shù),可以達(dá)到早期康復(fù),避免圍手術(shù)期并發(fā)癥,顯著提高術(shù)后效果的目的。

1.1 外固定架固定 粗隆間骨折應(yīng)用外固定支架固定較為簡單,Kazemian等[5]認(rèn)為,治療高齡高風(fēng)險的粗隆間骨折,外固定優(yōu)勢在于其安裝快速簡單,術(shù)中出血量少,射線暴露量少,住院時間短,花費(fèi)低。外固定支架的缺點(diǎn)也很明顯,與內(nèi)固定系統(tǒng)相比,外固定支架的力學(xué)穩(wěn)定性差,適用于穩(wěn)定性骨折。病人帶架期間行動不方便,日常生活受到影響。固定支架的鋼釘外露,容易合并釘?shù)栏腥綶6]。應(yīng)用外固定架后因骨折處發(fā)生應(yīng)力遮擋,會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[7]。以上這些缺點(diǎn)的存在,導(dǎo)致外固定架未得到廣泛應(yīng)用。

1.2 釘板固定系統(tǒng)

1.2.1 動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS):自20世紀(jì)70年代以來,DHS逐漸在臨床普及,療效肯定。DHS是按照股骨近端解剖設(shè)計,能產(chǎn)生加壓,并允許有滑動,使骨折塊斷端緊密結(jié)合并穩(wěn)定固定,病人可早期活動和負(fù)重,適用于穩(wěn)定粗隆間骨折的治療。但由于接骨板位于負(fù)重線外側(cè),使固定螺釘承受較大的剪切力,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損,應(yīng)力不從股骨距傳導(dǎo)均加于內(nèi)固定器上,使螺釘切割股骨頭的概率增加。一項(xiàng)meta分析指出,DHS在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面均不如股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)[8]。因此,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,不穩(wěn)定或逆粗隆間骨折,不適宜應(yīng)用DHS[9]。

1.2.2 動力髁螺釘(dynamic condylar screw, DCS):DCS是為股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折設(shè)計的。一些學(xué)者在骨折近端增加螺釘數(shù)量,以增強(qiáng)骨折斷端的把持力,對抗屈曲應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,主要應(yīng)用于粗隆間骨折的固定。骨折通過橋接固定,對局部血供破壞少,有利于骨折愈合。DCS與DHS相比,有獨(dú)特優(yōu)勢,更適合治療逆粗隆間骨折。但DCS也存在一些問題,例如接骨板前緣貼附不良,螺釘存在一定切出率,骨強(qiáng)度較低的病人內(nèi)固定成功率相應(yīng)減低等。

1.2.3 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓接骨板(percutaneous compression plating, PCCP):PCCP是一種微創(chuàng)內(nèi)固定較為成熟的髓外固定系統(tǒng),其原理與DHS基本相同,但進(jìn)行了相關(guān)的改進(jìn),如接骨板遠(yuǎn)端鑿狀設(shè)計便于插入,同直徑雙主釘較單枚滑動螺釘具有更好的防旋防切割及降低外側(cè)壁骨破裂的優(yōu)勢,允許病人早期部分負(fù)重等。Arirachakaran等[10]的一項(xiàng)meta分析認(rèn)為,PCCP具有手術(shù)時間短,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)更適合于基礎(chǔ)狀態(tài)差的老年人,這些病人往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,并發(fā)病多,不能耐受創(chuàng)傷較大的手術(shù)[11]。因此,治療外側(cè)壁完整的老年人股骨粗隆間骨折,PCCP是較為理想的選擇。

1.2.4 股骨近端解剖鎖定接骨板:這種釘板系統(tǒng)是在鎖定接骨板基礎(chǔ)上,按照股骨近端解剖形態(tài)而設(shè)計出來的。解剖鎖定接骨板系統(tǒng)不要求接骨板與骨皮質(zhì)緊密接觸,屬于一種彈性的內(nèi)固定支架,不直接壓迫骨膜血供,減少了對骨折部位血供的破壞,對骨折的愈合有利。這種接骨板系統(tǒng)抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力、抗拔釘?shù)淖饔幂^強(qiáng),能提供即刻穩(wěn)定性,對粗隆間骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折是一種有效的固定方式。但由于接骨板螺釘存在堅強(qiáng)的角度固定關(guān)系,在股骨頸干受力轉(zhuǎn)接區(qū)的粗隆部,容易造成應(yīng)力集中,進(jìn)而出現(xiàn)斷釘斷板現(xiàn)象,不能充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

1.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 主要是指股骨近端髓內(nèi)釘,包括 Gamma 釘、PFN、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

1.3.1 Gamma釘:Gamma釘由三部分組成,包括近端頭頸加壓螺釘,彎形髓內(nèi)針及遠(yuǎn)端兩枚鎖釘。通過這三部分結(jié)構(gòu)將骨折兩斷端連接起來,載荷通過該結(jié)構(gòu)傳遞到遠(yuǎn)端股骨,使股骨內(nèi)外側(cè)承載均等應(yīng)力。生物力學(xué)上的優(yōu)勢使其適用于各種類型的粗隆間骨折。但Gamma釘近端直徑較大,遠(yuǎn)端直徑小,股骨近端應(yīng)力減少,遠(yuǎn)端應(yīng)力增加,使釘尾部的股骨遠(yuǎn)端常繼發(fā)骨折，且頭頸加壓螺釘只有一枚,容易產(chǎn)生切割,抗旋轉(zhuǎn)能力也較差。

1.3.2 PFN:PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改進(jìn)而來。拉力螺釘?shù)尼旙w較Gamma釘細(xì)長,其近端增加了一枚防旋螺釘,同時加長了遠(yuǎn)端鎖定螺栓距釘尾的距離。這些改進(jìn)可增加骨斷端的壓力,減少骨折端的骨吸收,增加抗旋轉(zhuǎn)能力,減少拉力螺釘切割,避免因主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中,而導(dǎo)致股骨干骨折[12]。

1.3.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA):PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上針對老年骨質(zhì)疏松病人研制而成的新型股骨近端髓內(nèi)釘。其不同于PFN之處在于PNFA是在近端用一枚螺旋刀片代替PFN的2枚螺釘,除繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)外,大大縮短了手術(shù)時間,操作更簡便,創(chuàng)傷小,出血少,減少了手術(shù)并發(fā)癥,更適合老年骨質(zhì)疏松病人。國外有學(xué)者報道,PFNA相比DHS、Gamma釘,其失效率最小,住院時間少,住院花費(fèi)低[10,13]。有國內(nèi)學(xué)者對108名中國老年粗隆間骨折病人行PFNA治療,經(jīng)過短期隨訪后,結(jié)果顯示85%的病人有滿意的效果[14]。對于位置較低的粗隆間骨折及粗隆下骨折,可采用加長PFNA,以確保骨折固定效果。對于那些髓腔過細(xì)的老年女性病人,可采用最新的針對亞洲人的股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計的解剖型髓內(nèi)釘PFNA-Ⅱ。其近端部分的扁平設(shè)計減小了插入主釘時碰撞外側(cè)壁的概率,由6度減少至5度的外偏角可以確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中,減少術(shù)中外側(cè)壁骨折和復(fù)位丟失的風(fēng)險,降低了術(shù)后大腿疼痛及股骨干骨折的發(fā)生率[15-17]。

1.4 人工關(guān)節(jié)置換 對于骨折粉碎、移位嚴(yán)重合并重度骨質(zhì)疏松的高齡病人以及內(nèi)固定失敗的股骨粗隆間骨折,可采用人工股骨頭置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)能快速恢復(fù)病人的行走功能,使病人早期離床活動,減少并發(fā)癥的發(fā)生。與內(nèi)固定手術(shù)相比,關(guān)節(jié)置換未重建骨折,創(chuàng)傷大,手術(shù)難度和時間增加,因此對于骨質(zhì)條件好,預(yù)期壽命長,生活自理要求高的病人,盡可能應(yīng)用內(nèi)固定治療。

2 股骨頸骨折

股骨頸骨折為老年人髖部骨折中另一種高發(fā)的骨折類型。伴有移位的頭下型骨折易發(fā)生股骨頭缺血壞死和骨折不愈合,從而使內(nèi)固定失敗。老年股骨頸骨折常需手術(shù)治療,根據(jù)骨折類型和病人年齡,手術(shù)治療方法有很多種,可分為內(nèi)固定治療和關(guān)節(jié)置換兩大類。

2.1 內(nèi)固定治療

2.1.1 單釘類:早期用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定方法是三翼釘,作為單釘類內(nèi)固定物的代表,具有操作簡便,手術(shù)時間短的特點(diǎn)。但是三翼釘具有明顯的缺點(diǎn),打入時常導(dǎo)致斷端分離,斷端無加壓作用,抗旋轉(zhuǎn)、抗張力能力差,不能持久維持骨折固定,常出現(xiàn)釘松動、滑脫等問題,目前國內(nèi)外已基本棄用。

2.1.2 多釘類:多釘(針)類內(nèi)固定物包括Moore釘、Knowles釘、Neufeld釘、Deycrle釘、斯氏針、三角釘及多根螺紋釘(針)等。此類釘(針)直徑比單釘細(xì),操作簡便,可經(jīng)皮穿釘(針),對骨質(zhì)損傷小。釘(針)的布局可提高生物力學(xué)抗旋轉(zhuǎn)性,間接地增加固定強(qiáng)度。20世紀(jì)80年代在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛。但多釘類固定出現(xiàn)退釘、斷釘以及貫穿關(guān)節(jié)進(jìn)入盆腔的情況較多,逐漸被棄用。

2.1.3 滑動釘板類:滑動釘板類內(nèi)固定物由固定釘和一帶柄的套筒組成,稱為DHS,主要適合于股骨粗隆間骨折的固定。DHS應(yīng)用在股骨頸骨折治療中,手術(shù)切口大,操作難度大,晚期股骨頭壞死率較高,對于老年骨質(zhì)疏松病人易發(fā)生松動和切割,應(yīng)用逐漸減少。

2.1.4 加壓內(nèi)固定類:多枚加壓螺釘固定是目前治療股骨頸骨折最常用的手段。此類螺釘?shù)姆N類較多,如松質(zhì)骨螺釘、空心加壓螺釘、膨脹式加壓螺釘?shù)?。多枚加壓螺釘可借助牽引床在閉合復(fù)位下通過導(dǎo)向器呈倒三角形平行擰入固定,手術(shù)操作簡單,創(chuàng)傷小,對股骨頭周圍血供破壞較少,可防止斷端旋轉(zhuǎn),骨折易于愈合。如果骨折移位明顯或有軟組織嵌頓,閉合復(fù)位不成功,可通過切開復(fù)位擰入螺釘,并進(jìn)行斷端加壓。老年人股骨頸骨折后發(fā)生壞死和不愈合的可能性加大,因此多枚螺釘加壓內(nèi)固定適用于移位不大的GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨頸骨折。

2.1.5 可吸收內(nèi)固定:目前有部分醫(yī)生應(yīng)用可吸收內(nèi)固定治療老年人股骨頸骨折。相比金屬內(nèi)固定物,可吸收內(nèi)固定不用二次手術(shù)取出,無金屬腐蝕作用,在體內(nèi)48 h后會自身膨脹而加固。Majernicek等[18]將金屬螺釘與可吸收螺釘對比后認(rèn)為,對于GardenⅠ、Ⅱ頭下型股骨頸骨折,自身增強(qiáng)型聚丙交酯拉力螺釘(SR-PLLA)安全有效。但是,可吸收內(nèi)固定的強(qiáng)度較低,且隨時間逐漸減弱,骨折斷端之間可能存在微動,從而影響骨折的愈合。

2.2 人工髖關(guān)節(jié)置換 近年來,對于老年人頭下型和明顯分離移位的股骨頸骨折,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)外骨科醫(yī)師所推廣的首選方法。人工關(guān)節(jié)置換不需考慮骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥,術(shù)后病人可以早期離床活動,降低了褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓等威脅老年人生命的并發(fā)癥。目前治療老年人股骨頸骨折常用的人工髖關(guān)節(jié)置換主要分兩類,即人工股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2.1 人工股骨頭置換術(shù):人工股骨頭置換包括單極人工股骨頭和雙極人工股骨頭置換兩種,在國內(nèi)單極人工股骨頭置換應(yīng)用較少。應(yīng)用廣泛的雙極人工股骨頭通過內(nèi)極假體之間的運(yùn)動以及外極假體與髖臼的運(yùn)動,完成髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能,同時降低了對髖臼的磨損,也減少了脫位的發(fā)生[19]。Inngul等[20]認(rèn)為,雙極頭在術(shù)后兩年內(nèi)比單極頭有更好的生活質(zhì)量，并且對髖臼的磨損出現(xiàn)的也比后者晚。對于股骨假體選擇非水泥固定還是骨水泥固定方式,要結(jié)合病人的年齡和骨質(zhì)條件。年齡相對較輕,骨質(zhì)條件好的病人,選用非骨水泥固定;對于年齡較大合并重度骨質(zhì)疏松的病人選用骨水泥固定[21-22]。但是由于人工股骨頭假體較大,與髖臼直接接觸摩擦,對髖臼的磨損程度較全髖關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重,遠(yuǎn)期效果不如全髖關(guān)節(jié)置換[23]。對于身體條件差,活動量少,高齡病人可考慮行人工股骨頭置換術(shù),以減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù):隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展及假體材料的進(jìn)步,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年人股骨頸骨折治療方面已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。人工全髖關(guān)節(jié)假體與骨界面的結(jié)合有非骨水泥方式和骨水泥方式,假體的摩擦界面有金屬對聚乙烯、陶瓷對聚乙烯、陶瓷對陶瓷等多種界面。與人工股骨頭置換相比,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖臼磨損程度及股骨頭中心性脫位率明顯降低[24]。如果病人年齡相對較小,身體條件較好、行走能力要求較高、活動量大、預(yù)期壽命長,可選擇非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),并選用耐磨的摩擦界面。骨質(zhì)疏松的老年病人可選用骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[25]。隨著假體涂層技術(shù)的進(jìn)步,固定原理的改進(jìn),部分骨質(zhì)疏松的老年人同樣可以應(yīng)用合適的非骨水泥假體。

3 小結(jié)

老年人髖部容易發(fā)生骨折,骨折后的手術(shù)方式多種多樣,每種術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床治療老年髖部骨折時應(yīng)結(jié)合病人骨折部位、年齡、骨折類型及骨質(zhì)疏松情況、身體狀況、精神狀態(tài)、合并疾病、活動情況、預(yù)期壽命等綜合分析后制訂出最合適的手術(shù)方案。不論應(yīng)用內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換,都需要病人能夠早期活動,恢復(fù)功能,結(jié)合其他方面的治療,防止長期臥床帶來的一系列致命性并發(fā)癥。手術(shù)技術(shù)的提高以及內(nèi)固定材料的進(jìn)步,將成為治療老年人髖部骨折手術(shù)方式更為合理的動力。

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110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科

楊禮慶，Email:lqyang@cmu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.002

2017-07-06)