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    老年吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展

    2017-04-02 21:23:22李平張藝軍何燕嫻黃謝
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2017年2期
    關(guān)鍵詞:障礙營(yíng)養(yǎng)食物

    李平 張藝軍 何燕嫻 黃謝

    老年吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展

    李平 張藝軍 何燕嫻 黃謝

    吞咽障礙是指食物由口腔攝入并轉(zhuǎn)運(yùn)至胃的過程中發(fā)生障礙,導(dǎo)致不能安全有效地進(jìn)食并獲取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的癥狀。隨著人口老齡化進(jìn)程加快,吞咽障礙在老年人群中的發(fā)生率達(dá)38%[1],但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)老年人吞咽障礙的專門研究。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良后果,并限制老年人的生活自理能力[2], 使其生活質(zhì)量降低。本文綜述老年吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法,旨在為該群體開展臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

    1 吞咽障礙的影響因素

    1.1 年齡因素 Sakamoto等[3]在6年間采用鼻內(nèi)窺鏡,對(duì)平均年齡80歲的458例病人進(jìn)行吞咽糊狀食物評(píng)估,發(fā)現(xiàn)62%的病人有吞咽障礙,并發(fā)現(xiàn)年齡是吞咽障礙的重要影響因素。人體衰老對(duì)吞咽功能的影響主要體現(xiàn)在舌、咽、食管各部分的肌肉體積減少,運(yùn)動(dòng)控制精確程度下降,黏膜彈性和功能降低,腺體的分泌減少等方面。Becker等[4]通過對(duì)成年大鼠與老年大鼠的舌肌刺激進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)老年大鼠舌肌的收縮力量、持續(xù)時(shí)間和協(xié)調(diào)能力均下降,導(dǎo)致舌頭對(duì)食物運(yùn)送能力不足,易出現(xiàn)吞咽困難。在泰國(guó)一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)612例平均年齡為(68.8±5.9)歲的老人進(jìn)行的口腔功能測(cè)定則顯示,老年人唾液分泌減少,不僅是口腔疾病的危險(xiǎn)因素,也是引起吞咽障礙的主要原因[5]。另外,老年人易發(fā)吞咽障礙還與吞咽頻率下降有關(guān)[6]。

    1.2 疾病因素 Roy等[1]對(duì)117例老人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)吞咽障礙發(fā)生率為38%。老年人吞咽障礙往往是由于不可逆的神經(jīng)肌肉疾病引起,常見于腦卒中、腦腫瘤、假性球延髓麻痹、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、重癥肌無力等疾病[7]。

    2 吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良

    2.1 吞咽障礙是導(dǎo)致老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因 Martins等[8]在一項(xiàng)德國(guó)柏林進(jìn)行的調(diào)查中,對(duì)119例平均年齡為(86±8)歲居民進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,并采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(MNA)測(cè)定其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), MNA平均為(22.5±4.3)分,其中51.3%低于正常。研究發(fā)現(xiàn),吞咽障礙病人常因回避進(jìn)食和較高的消化系統(tǒng)發(fā)病率,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[9]。

    2.2 吞咽障礙的程度與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率成正比 劉琦等[10]對(duì)106例老年癡呆伴吞咽障礙的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn),88.68%的病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),而且吞咽障礙的級(jí)別每增加一級(jí),營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可增加1.67倍。

    2.3 吞咽障礙導(dǎo)致的社會(huì)心理問題加劇營(yíng)養(yǎng)不良 Verdonschot等[11]對(duì)96例吞咽障礙病人進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)47.3%的病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題。吞咽障礙的病人因害怕嗆咳、難以耐受吞咽過程的痛苦,進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)進(jìn)食的抗拒心理。此外,進(jìn)食作為重要的社交活動(dòng),痛苦的吞咽過程和日益變窄的食物選擇范圍,導(dǎo)致吞咽障礙病人極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。而這些心理問題則直接導(dǎo)致食欲下降,造成食物攝入不足,從而加劇營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

    3 吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

    吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),重點(diǎn)在于預(yù)防誤吸、脫水和糾正營(yíng)養(yǎng)不良,而干預(yù)方式主要為管飼喂養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。選擇喂養(yǎng)方式時(shí),要在臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上,考慮如吞咽造影檢查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能評(píng)價(jià)(FEES)等影像學(xué)檢查和相關(guān)評(píng)估的結(jié)果,選擇恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式[12-13]。

    3.1 進(jìn)食安全管理 誤吸是吞咽障礙病人的嚴(yán)重并發(fā)癥,此類病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。孫錚等[14]通過Delphi法專家咨詢篩選和論證,強(qiáng)調(diào)老年吞咽障礙病人在進(jìn)食前,要著重從認(rèn)知能力、進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、口腔衛(wèi)生、飲食送入、食物性質(zhì)、安全警示等方面進(jìn)行嚴(yán)格的管理。同時(shí)運(yùn)用安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單,對(duì)病人進(jìn)食前、中、后每個(gè)階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)和護(hù)理提示,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員行為,從而有效降低老年人進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)[15]。

    3.2 預(yù)防脫水 吞咽障礙的病人容易出現(xiàn)低水合狀態(tài)(即脫水狀態(tài)),會(huì)導(dǎo)致病人死亡率增加。一般采用血清尿素氮/肌酐(BUN/Cr)比值、滲透壓來評(píng)估水合狀態(tài)[16],BUN/Cr比值>15提示脫水,吞咽障礙病人脫水發(fā)生率可高達(dá)51.2%[17]。Leibovitz等[18]的研究表明,吞咽障礙的病人尤其是經(jīng)口進(jìn)食的病人脫水指標(biāo)明顯高于鼻飼進(jìn)食的病人。吞咽障礙的病人更需要注意維持適當(dāng)?shù)某鋈肓科胶?應(yīng)當(dāng)制定個(gè)性化的水化方案,包括根據(jù)體質(zhì)量制定液體管理目標(biāo),記錄飲水量,定期監(jiān)測(cè)尿液樣本等。

    3.3 管飼喂養(yǎng) 為保證安全進(jìn)食和預(yù)防誤吸,給予鼻飼(NG)是臨床上應(yīng)對(duì)吞咽障礙的常規(guī)做法。高齡吞咽障礙病人留置胃管時(shí),采取側(cè)臥位可提高置管成功率,優(yōu)于平臥及半臥位置管[19]。老年吞咽障礙病人使用NG,除了要承擔(dān)社交活動(dòng)中的心理負(fù)擔(dān)之外,還要承受長(zhǎng)期置管帶來的鼻咽部不適感,且NG還有易發(fā)生反流性肺炎的危險(xiǎn),因此采用內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PEG),被認(rèn)為是支持長(zhǎng)期喂養(yǎng)最安全有效的方式[20]。管飼喂養(yǎng)時(shí)通常采取符合生理需求的定時(shí)喂養(yǎng)方式。但有研究表明,采取持續(xù)喂養(yǎng)方式,因其不增加小腸水分的含量,從而降低了腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此,在病人管飼過程中并發(fā)腹瀉時(shí),可采取持續(xù)喂養(yǎng)的方式。有條件時(shí),采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)恒溫喂養(yǎng),還可以有效預(yù)防和降低老年吞咽障礙病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

    3.4 經(jīng)口進(jìn)食

    3.4.1 食物溫度:日本仙臺(tái)的Ebihara等[23]發(fā)現(xiàn)食物溫度接近體溫時(shí)吞咽反射被推遲,而溫度差增大時(shí),則實(shí)際的吞咽時(shí)間會(huì)縮短。研究還發(fā)現(xiàn)薄荷、黑胡椒、辣椒素等食物也可刺激吞咽反射縮短。因此,運(yùn)用涼的食物、刺激性食物(薄荷、黑胡椒、辣椒等),可以有效改善吞咽障礙。

    3.4.2 食物的質(zhì)地和黏稠度:Matsuo等[24]通過在食物中添加增稠劑,運(yùn)用纖維支氣管鏡來觀察食物到達(dá)咽喉的時(shí)間,證實(shí)增加食物黏稠度可以延長(zhǎng)食物進(jìn)入咽喉的時(shí)間,利于吞咽障礙的病人使用。因此,在吞咽障礙病人選擇食物時(shí),可以根據(jù)吞咽障礙的程度來選擇食物,盡量選擇有一定黏性、不容易松散、不容易變形和殘留的食物,如:蒸雞蛋羹、藕粉、米糊等。一般情況下,建議吞咽障礙病人以半流質(zhì)、全流質(zhì)及糊狀食物為宜,要盡量避免進(jìn)食松軟的、需咀嚼的、有骨頭的和>40 ℃的熱流質(zhì)食物。

    3.4.3 食物量及速度:每次進(jìn)食量太多,會(huì)從口中漏出或殘留在咽部引起誤吸,而量少,又起不到誘發(fā)吞咽反射的效果。進(jìn)食量應(yīng)以一口量為主。正常人一口大約20 ml,而吞咽障礙的病人,一般每口3~4 ml為宜。進(jìn)食速度要慢于正常人,咽完一口,再進(jìn)行第二口,速度宜慢,且要多咀嚼,每口以咀嚼30次為宜。

    3.4.4 進(jìn)食環(huán)境及餐具的選擇:進(jìn)食的環(huán)境宜明亮,有條件的應(yīng)選擇跟家人一起就餐,進(jìn)食時(shí)注意力一定要集中,特別是一些情緒躁動(dòng)的病人,要選擇一個(gè)安靜的環(huán)境。餐具開始以薄而小的湯勺為宜,仔細(xì)觀察,如果喂食過程中沒有出現(xiàn)嗆咳、誤吸時(shí),可以選擇大一號(hào)的勺子,逐步調(diào)節(jié)。另外,在飲用液體時(shí),建議采用吸管[25]。

    3.4.5 進(jìn)食的體位:臥床病人床頭需抬高30°~40°,正常人取坐位進(jìn)食,頭稍前傾。de Swart等[26]通過電視透視檢查發(fā)現(xiàn),頭的翻轉(zhuǎn)程度與最大吞咽體積顯著相關(guān)。采取頭稍前傾的體位可以使軟骨蓋住氣道,能有效避免因食物分流到氣道而引發(fā)誤吸。吞咽時(shí)可將頭轉(zhuǎn)向患側(cè),可以擠壓患側(cè)梨狀隱窩,防止食物滯留引發(fā)嗆咳。就餐后保持原進(jìn)食體位30 min,盡量上身挺直,可以防止胃內(nèi)及食道內(nèi)的食物反流。鼻飼病人餐后要保持原姿勢(shì)0.5 h,1 h內(nèi)不要吸痰、翻身、拍背,以免發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)。

    4 營(yíng)養(yǎng)教育

    4.1 重視護(hù)理人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育 護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的提高,也有助于其為病人服務(wù)意愿和信心的提升。然而,調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)普遍缺乏,對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)的重視程度也不夠。以色列沃爾夫森醫(yī)療中心采用問卷方式調(diào)查了2家大型醫(yī)院的106例護(hù)士,發(fā)現(xiàn)護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)正確率僅為51.9%,同時(shí)營(yíng)養(yǎng)保健包括給病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、為病人提供恰當(dāng)食物被列為相對(duì)不重要,認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí),以提高開展?fàn)I養(yǎng)教育工作的意愿和信心[27]。

    4.2 針對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)教育方式 Kim等[28]對(duì)61例病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,其教育計(jì)劃持續(xù)4周,包含每周1次的基本教育,以及每日午餐時(shí)進(jìn)行的小型教育,教育前后病人飲食行為和營(yíng)養(yǎng)水平的得分有顯著提高。值得注意的是,受教育水平能顯著影響人們的飲食行為和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)[29],因此進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)要考慮教育對(duì)象的接受程度和實(shí)際教育效果。馬來西亞的Shahar等[30]應(yīng)用掛圖、宣傳冊(cè)、餐墊等在農(nóng)村社區(qū)中對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,宣傳小冊(cè)中含術(shù)語(60%)、插圖(20%)和營(yíng)養(yǎng)建議(20%),被證實(shí)可以有效地應(yīng)用于農(nóng)村社區(qū)人群。

    綜上所述,國(guó)外在吞咽障礙領(lǐng)域的研究相對(duì)比較完善,研究項(xiàng)目具體、方式多樣,研究所涉及的人群范圍廣,且有大數(shù)據(jù)支持,可信度和準(zhǔn)確性較高。反觀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,我們對(duì)吞咽障礙的研究多數(shù)局限在住院病人,甚至研究的注意力僅僅局限在諸如腦梗死等少數(shù)疾病引起的吞咽障礙,而且絕大多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主,尤其缺乏針對(duì)社區(qū)人群的普遍性研究。此外,我們的醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙的重視程度不夠,營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)的知識(shí)還很匱乏。鑒于上述系列因素,首先,必須提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的思想重視;其次,要加大醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度,努力提升對(duì)該領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的認(rèn)知程度;另外,要重視預(yù)防工作,特別要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)人群的健康宣教,工作從院外做起,防微杜漸。

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    廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目科學(xué)研究專項(xiàng)(一般研究)(201510010176)

    510010廣東省廣州市,中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院干部病房二科(李平,張藝軍,黃謝);護(hù)理部(何燕嫻)

    R 442.1

    A

    10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.026

    2016-04-06)

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