人工全髖關節(jié)置換術早期康復影響因素的研究現(xiàn)狀

陳 瓊，許燕玲

（1．江蘇省常熟第二人民醫(yī)院關節(jié)骨科，江蘇 蘇州 215500；2．上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院護理部，上海 200000）

人工全髖關節(jié)置換術早期康復影響因素的研究現(xiàn)狀

陳 瓊1，許燕玲2

（1．江蘇省常熟第二人民醫(yī)院關節(jié)骨科，江蘇 蘇州 215500；2．上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院護理部，上海 200000）

目的 人工全髖關節(jié)置換（THA）是一種幫助患者恢復功能、矯正畸形及減輕疼痛的方式。方法 THA是否能達到臨床預期效果，與臨床操作水平、康復鍛煉等密切聯(lián)系。結果 本次主要對人工全髖關節(jié)置換術早期康復影響因素的研究現(xiàn)狀進行分析，主要從THA后患者能夠72 h內下床活動作為早期康復的評估點，結論 從手術方式、圍術期疼痛管理、血液管理、術前康復訓練四方面來討論對患者早期康復效果的影響。

人工全髖關節(jié)置換術；早期康復；影響因素

人工全髖關節(jié)置換術（Total Hip Arthroplasty，THA）是指利用人工材料制成的假體來代替人體已出現(xiàn)病變的股骨頭及髖臼，重建一個接近正常功能的關節(jié)[1]。目前，人工全髖關節(jié)置換術廣泛應用于股骨頭缺血性壞死、類風濕性關節(jié)炎及退化性骨關節(jié)炎等患者[2]。THA患者的康復目標是改善和恢復髖關節(jié)活動范圍，預防并發(fā)癥的發(fā)生，恢復患者獨立的日常生活活動能力。THA患者的早期康復是通過加速康復理念的深入，手術技術的進步及相關康復因素的規(guī)范化管理，THA患者能在短時期內恢復術側髖關節(jié)活動功能，早期進行下床活動[3]。趙志芳[4]等的研究，THA患者在術后第1天能夠下床行走，稱為超早期活動。袁曉偉[5]等研究行微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術患者的平均下床行走時間為3天。Vivek Sharma[6]等從微創(chuàng)手術方法，多模式鎮(zhèn)痛法，髖關節(jié)限制和術前物理治療康復四個方面闡述THA后的短期結局，將患者術后實現(xiàn)獨立的行動和具備執(zhí)行日常生活活動的能力作為評估點。

1 手術方式

1.1 微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)手術減少出血

微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術、傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換術是目前較為普遍的人工全髖關節(jié)置換術的方式。微創(chuàng)性THA定義為通過報道的微創(chuàng)手術方法或較小切口長度（＜10 cm）的技術進行的THA。張先龍[7]等研究證明，微創(chuàng)小切口手術技術可使THA患者的組織剝離程度減少，出血量顯著減少，對患者創(chuàng)傷降低，減少手術輸血機會，促進老年患者術后康復。

1.2 微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)手術減輕疼痛

Wenz JF[8]等研究證明，微創(chuàng)小切口 THA技術可減輕手術創(chuàng)傷，減輕患者疼痛，縮短患者術后恢復時間。邢丹等META分析指出微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術較傳統(tǒng)髖關節(jié)置換手術具有切口小、出血量少、術后疼痛輕的特點，但與傳統(tǒng)手術的術后功能恢復時間、并發(fā)癥的發(fā)生率無差別。

手術創(chuàng)傷更小，患肢功能更好恢復和并發(fā)癥發(fā)生更少才是真正意義的微創(chuàng)。微創(chuàng)THA組織損傷小、出血少、疼痛輕，但THA患者具體采用何種微創(chuàng)切口、小切口或傳統(tǒng)切口應根據(jù)實際情況而定?？傊畱搱猿治?chuàng)操作理念[9]。

2 圍術期疼痛管理

2.1 疼痛管理的重要性

世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP）：將組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗定義為疼痛[10]?；颊咝g前原發(fā)關節(jié)疾病、術后手術創(chuàng)傷是全髖關節(jié)置換術患者引起的疼痛的兩大主要原因。

Chan EY[11]等指出全髖關節(jié)置換術患者術后疼痛是影響患者術后功能鍛煉的重要因素，鎮(zhèn)痛管理可促進關節(jié)功能的恢復。Nair A[12]等指出疼痛控制良好有利于早期鍛煉，肌肉力量增強及關節(jié)活動度改善。

2.2 疼痛管理的方法

2.2.1 疼痛的評估方法

評分量表可有效反映患者的疼痛情況和鎮(zhèn)痛效果，為采取適合的鎮(zhèn)痛方法提供準確的信息。數(shù)字評價量表法（numerical ratings scale，NRS）、視覺模擬評分（visu-al analogue scale，VAS）是評估疼痛的兩種常用方法。中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識推薦VAS評分或NRS評估方法作為患者術后常規(guī)查房和護理記錄的檢測指標。

2.2.2 多模式鎮(zhèn)痛方法

多模式鎮(zhèn)痛是將作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。王浩洋等通過對兩組THA患者是否采取多模式鎮(zhèn)痛方法比較術后不同時間點的疼痛情況，研究表明多模式鎮(zhèn)痛法能夠有效緩解 THA 術后疼痛，患者對阿片類藥物的需求減少，THA 術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率不增加，還有利于患者術后的早期康復。目前，藥物口服或注射、神經阻滯加關節(jié)切口周圍注射，必要時聯(lián)合椎管內麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛泵，是關節(jié)置換術圍術期常見的多模式鎮(zhèn)痛方法[13]。

2.2.3 鎮(zhèn)痛藥物及途徑選擇

NSAIDs類藥物和阿片類藥物是最為常見的鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs類藥物：包括對乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAIDs類藥物和選擇性COX-2抑制劑。阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等，以口服和注射為主要的給藥方式。鎮(zhèn)痛藥物的選擇應根據(jù)患者的病情及疼痛狀況而定。外周神經阻滯是將麻醉藥物注入外周神經鞘膜，外周神經疼痛信號的傳導被阻斷，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。關節(jié)切口周圍注射是指在關節(jié)切口周圍注射多種藥物混合制劑，實現(xiàn)術后預防性鎮(zhèn)痛，此法又稱為“雞尾酒”療法[14]。

2.2.4 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

主要分為靜脈PCA、硬膜外PCA、皮下PCA）三大類?；颊咦晕铱刂奇?zhèn)痛藥物的劑量是PCA 的主要特點?；颊呖筛鶕?jù)自身疼痛耐受情況調整藥物劑量。及時有效得疼痛評估，采用適宜的鎮(zhèn)痛方式，盡可能地降低THR患者圍術期疼痛，促進患者康復。

3 圍術期血液管理

3.1 貧血概述

Spahn報道，有24%的THA患者存在術前貧血，51%的THA患者發(fā)生術后貧血，45%的THA患者術后需要進行輸血。貧血是影響術后功能活動和正常行走的獨立危險因素，骨科手術后較高Hb水平有助于患者的功能恢復。有效的血液管理可以最大限度地減少圍術期的失血量，減少或消除術后的輸血，可促進髖關節(jié)置換患者術后康復。

（1）術前貧血處理

若貧血患者有慢性出血性疾病，應進行原發(fā)性疾病的治療，同時進行貧血治療；營養(yǎng)缺乏性貧血（約占34%）根據(jù)患者貧血程度和患者飲食習慣等進行個體化營養(yǎng)指導和均衡膳食，促進造血原料的吸收和利用；必要時輸血治療。

（2）術中出血控制

控制性降壓、微創(chuàng)化的手術操作技術、血液回輸、藥物控制出血[22]是術中控制出血的主要方法，可有效降低術后貧血發(fā)生率及異體輸血率 。術中控制出血可改善THA患者的預后。

（3）術后貧血處理

如果術后貧血狀態(tài)得不到糾正，THA患者預后會被嚴重影響。臨床上常采用冰敷、加壓包扎等方式減少術后出血，促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）聯(lián)合鐵劑的應用可有效降低THA患者術后貧血的發(fā)生率和輸血率。必要時按照《圍術期輸血的專家共識》輸血[15]。

4 術前康復訓練

全髖關節(jié)置換術術前指導患者進行踝泵運動及股四頭肌、臀肌的舒縮鍛煉，可增強下肢肌肉泵功能和增加肌肉力量，可促進下肢靜脈血液回流，預防術后深靜脈血栓的形成，同時還可減少因術后髖關節(jié)周圍肌肉力量薄弱引起的人工髖關節(jié)脫位。

Vukomanovic等通過45例全髖關節(jié)置換術患者術前是否采取康復物理治療及健康教育來對患者在疼痛、髖關節(jié)評分及體位改變、站立行走、座椅使用等評價患者日常生活活動能力的指標進行比較，研究證明術前康復訓練對患者術后早期康復具有重要意義，并推薦作為全髖關節(jié)置換術的術前護理常規(guī)。呂汐妍等將98例髖關節(jié)疾病患者隨機分為研究組和對照組，研究組給予實施術前康復鍛煉，對照組進行一般術前常規(guī)準備，術后給予相同的治療手段，兩組患者在術后康復鍛煉依從性、Harris髖關節(jié)評分、術后首次下床時間均存在統(tǒng)計學意義，但術后各時間點的疼痛評分無統(tǒng)計學意義，可能與采取多模式鎮(zhèn)痛方法有關；研究證明患者術前進行系統(tǒng)的、有針對性的康復鍛煉，可提高患者術后康復鍛煉的依從性，縮短術后臥床時間，改善早期髖關節(jié)功能，提高手術療效。Gill SD等報道，髖關節(jié)置換術患者術前進行積極的功能鍛煉可以增加肌肉力量，減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間。因此，術前健康教育及術前康復訓練能夠加速患者早期功能的恢復。

綜上所述，人工全髖關節(jié)置換術患者術后能否早期康復不但與疾病本身有關，而且與手術操作技術、患者營養(yǎng)情況、康復治療配合程度以及相關影響因素的規(guī)范化管理密切相關。護理人員應提高患者術后康復認知，為患者提供有針對性的護理服務，提高護患滿意度，促進患者早期康復。

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本文編輯：李 豆

Research status of influencing factors of early rehabilitation of total hip arthroplasty

CHEN Qiong1,XU Yan-ling2
(1.The second people's hospital of changshu,jiangsu province joint bone,Jiangsu Suzhou 215500,China; 2.6 people's hospital affiliated to Shanghai jiaotong university nursing department,Shanghai 200000,China)

Objective Total hip replacement (tha) is a way to help patients recover, correct deformity and relieve pain.Methods Tha can achieve the clinical expected effect, and the clinical operating level,rehabilitation exercise and so closely related.Results This article mainly analyzed the influence factors of early rehabilitation of total hip replacement,mainly from the patients after tha can get out of bed for 72 hours as early rehabilitation assessment point. Conclusion We discussed the effect of operation mode,perioperative pain management,blood management and preoperative rehabilitation training.

Total hip arthroplasty;Early rehabilitation;Influencing Factors

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.11.6.02