25例B超引導(dǎo)下PICC置管失敗改行頸外靜脈置管成功的護(hù)理體會(huì)

吳 云，程麗芬，張秋霞

（黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000）

25例B超引導(dǎo)下PICC置管失敗改行頸外靜脈置管成功的護(hù)理體會(huì)

吳 云，程麗芬，張秋霞

（黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000）

目的 分析25例經(jīng)B超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管失敗患者改經(jīng)頸外靜脈置管的臨床護(hù)理體會(huì)。方法 選取2015年1月～2017年6月在我院行PICC置管的患者536例，其中25例因?yàn)樽o(hù)士技術(shù)因素或患者行雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)、肥胖、血管變異等因素，在B超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管失敗，后改經(jīng)頸外靜脈置管至上腔靜脈成功，觀察患者的治療效果。結(jié)果 對(duì)患者經(jīng)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管，置管成功率達(dá)100%，導(dǎo)管留置時(shí)間為28～309天，僅1例患者由于睡眠中出汗較多貼膜松脫導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，其余未出現(xiàn)出血、感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。通過頸外靜脈穿刺置管可作為PICC置管失敗后實(shí)施加強(qiáng)護(hù)理的補(bǔ)救措施，同樣可以發(fā)揮PICC的功能，避免因上肢PICC置管失敗所致的延誤患者治療及因?qū)Ч芾速M(fèi)而導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，是靜脈治療的有效途徑，可達(dá)到預(yù)期置管的目的。結(jié)論 PICC技術(shù)的臨床效果顯著，能夠在很大程度上減少靜脈穿刺給患者帶來的生理痛苦，臨床優(yōu)勢(shì)明顯，例如患者的體位不會(huì)對(duì)液體流速產(chǎn)生影響，導(dǎo)管嚴(yán)緊不易脫出，可防止相關(guān)化療藥物的外滲及技術(shù)操作簡(jiǎn)單等。但同時(shí)，PICC技術(shù)也存在一定的技術(shù)局限性，對(duì)于肥胖患者其靜脈表現(xiàn)并不十分明顯，靜脈較細(xì)患者容易形成靜脈硬化的癥狀，而對(duì)于具有靜脈血栓形成史和上臂手術(shù)外傷史的患者，則并不適合進(jìn)行PICC置管。

B超；PICC置管；頸外靜脈置管；臨床護(hù)理

1 臨床資料

選取我院25例患者為研究對(duì)象，其中男3例，女22例，年齡29～73歲，平均年齡51.3歲，雙側(cè)乳腺癌3例，左乳癌5例，右乳癌12例，白血病1例，結(jié)直腸癌3例，淋巴瘤1例；有1次置管史4例，2次置管史1例，均為腫瘤化療患者。22例患者常規(guī)使用B超引導(dǎo)下PICC置管，其中4例穿刺失敗，18例穿刺成功，但卻無法順利推進(jìn)導(dǎo)管，所以PICC置管失敗，后行頸外靜脈穿刺置管，3例雙側(cè)乳腺癌患者直接行頸外靜脈穿刺置管術(shù)。

2 使用材料

使用型號(hào)為4Fr、長(zhǎng)度為60 cm的末端開口式的三向瓣膜PICC導(dǎo)管（美國巴德公司）。

3 置管方法

術(shù)前，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需向患者及其家屬進(jìn)行解釋，并要求其簽署知情同意書。

3.1 選擇穿刺點(diǎn)

在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，醫(yī)生可選擇患者的鎖骨中線上緣和下頜角進(jìn)行連線的約1/3處位置，以及頸外靜脈外側(cè)緣。通常情況下會(huì)選擇右側(cè)，若未達(dá)到理想的效果，也可選擇左側(cè)。

3.2 測(cè)量長(zhǎng)度

長(zhǎng)度測(cè)量：自患者身體的穿刺點(diǎn)，到其鎖骨中線，再到右胸鎖關(guān)節(jié)，至第三肋間隙處。測(cè)量患者左側(cè)頸外靜脈置管深度在18～20 cm，右側(cè)在15～18 cm[1-2]。

3.3 穿刺操作流程

在進(jìn)行刺穿操作時(shí)，操作人員應(yīng)站在患者的頭側(cè)，并讓患者取平臥位，在肩下墊一小軟枕，頭偏向置管的對(duì)側(cè)，進(jìn)行常規(guī)消毒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)規(guī)定戴無菌手套進(jìn)行操作，準(zhǔn)備好最大無菌屏障并鋪上無菌治療巾，同時(shí)需提前準(zhǔn)備好所有的穿刺所需物品。將自己左手的拇指與食指分開，對(duì)患者穿刺點(diǎn)的皮膚進(jìn)行上下固定，右手持穿刺針進(jìn)行穿刺，出現(xiàn)回血，減少穿刺角度，使用自己左手的拇指平行推進(jìn)針鞘，推進(jìn)距離約為1～2 cm，使用無名指、中指進(jìn)行輕壓，直接導(dǎo)入鞘尖上方的血管處，使用右手將鞘中緩慢導(dǎo)入后，將穿刺針退出，插入PICC導(dǎo)管后，均勻向前推進(jìn)，直至導(dǎo)管的預(yù)定深處，將導(dǎo)入鞘撤回。撤出導(dǎo)絲，并在體外留出約6 cm的長(zhǎng)度，然后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修剪后，連接套筒連接器，使用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行抽吸，出現(xiàn)回血后，沖洗導(dǎo)管后封管。完成后，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需對(duì)導(dǎo)管的暢通情況進(jìn)行檢查，并觀察患者是否液體外滲等臨床癥狀。將分隔膜的接頭進(jìn)行連接，穿刺點(diǎn)表面皮膚使用藻酸鹽進(jìn)行覆蓋，讓導(dǎo)管外露，呈現(xiàn)出倒U型，在患者的頸部進(jìn)行固定。

3.4 導(dǎo)管定位

穿刺置管均采用心電圖定位技術(shù)確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端最佳位置在上腔靜脈下1/3處。

4 結(jié) 果

25例B超引導(dǎo)下PICC置管失敗改經(jīng)頸外靜脈置管患者，按常規(guī)穿刺均一次性穿刺成功，1例患者由于睡眠中出汗較多、搔抓、貼膜松脫等原因?qū)е聦?dǎo)管滑脫；其他患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

5 討 論

根據(jù)2011年出版的INS指南的規(guī)定，能夠進(jìn)行經(jīng)頸外靜脈PICC置管的情況主要為：處于急診緊急情況下，或是在其他血管不能使用的情況下，相關(guān)可以提供輸液治療的醫(yī)護(hù)人員可具體執(zhí)行[3]，或是經(jīng)頸外靜脈置管后導(dǎo)致患者的局部滲血率和機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率均較上肘部PICC置管更低[4].本文研究分析，在經(jīng)上肢靜脈置管失敗后，使用經(jīng)頸外靜脈置入PICC補(bǔ)救方法的臨床效果。頸外靜脈是人體頸部最大的淺靜脈，具有位置表淺恒定的特點(diǎn)，且并沒有顯著的曲折，所以無法直接進(jìn)行深靜脈注入，可直接使用直視下刺穿，其操作過程更加簡(jiǎn)單、方便[5]，這樣既能保證靜脈輸液的治療過程順利，又可以防止造成浪費(fèi)PICC導(dǎo)管的使用。與上肢皮膚相比，頸部皮膚比較松弛且更容易出汗，從而增加脫管與濕疹的風(fēng)險(xiǎn)，所以需要護(hù)理人員更加細(xì)致耐心的護(hù)理維護(hù)，選擇更加合適的敷料給予維護(hù)，這樣可有效減少患者出現(xiàn)濕疹、穿刺部位感染等并發(fā)癥，并且可延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的臨床使用時(shí)間，增加導(dǎo)管的壽命，幫助患者更好地解決靜脈通路問題，提高患者治療有效率，且留置效果良好。因此，在PICC穿刺置管失敗后，行頸外靜脈穿刺置管術(shù)是一種十分有效的補(bǔ)救方法。

[1]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009,(5):21-22.

[2]姚 聰,姚晚俠,張 欣,等.PICC置管失敗4種補(bǔ)救方法效果比較[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,(28):110-111.

[3]Mary Alexander. Infusion Nursing Standards of Practice[J]. Journal of Nursing,2011,34:35.

[4]余 清,伍桂容.經(jīng)肘靜脈和頸外靜脈PICC置管的效果分析[J].當(dāng)代護(hù)士,2012,(2):85-87.

[5]葛維珍.頸外靜脈置管在臨床的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,(10):53-55.

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ISSN.2096-2479.2017.38.180.02

本文編輯：張 鈺