1例神經(jīng)精神狼瘡相關腦梗死靜脈阿替普酶溶栓護理

劉曉鴻，姜 艷，楊丹丹

（沭陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 沭陽 223600）

1例神經(jīng)精神狼瘡相關腦梗死靜脈阿替普酶溶栓護理

劉曉鴻，姜 艷，楊丹丹

（沭陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 沭陽 223600）

神經(jīng)精神狼瘡；腦梗死；阿替普酶

2015 年，Loharia等[1]報道了首例SLE（未診斷）伴發(fā)急性腦梗死的靜脈阿替普酶（rt-PA）溶栓治療；同年，Carlos等[2]成功為1例SLE、抗磷脂抗體綜合癥、血小板減少的急性腦梗死患者實施低劑量rtPA溶栓治療（0.6 mg/kg），現(xiàn)將我科收治的1例神經(jīng)精神狼瘡急性腦梗死rtPA溶栓患者的護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者王某，女，45歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時”入院。患者于2015-12-20 07：00一般活動狀態(tài)下突發(fā)左側(cè)肢體無力，站立不穩(wěn)，左上肢抬舉費力，伴口角歪斜，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，由“120”帶入我院。既往“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史17年，近期服用“潑尼松10 mg qd；硫唑嘌呤1片qd；雷公藤多苷片1片qd”，近期檢查肝腎功能正常。近10余天發(fā)熱。體檢：BP 155/95 mmHg，T 37.8℃，HR 111次/min。心律齊，雙瞳等大等圓，光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，左側(cè)淺感覺減退；左上下肢肌張力低，左側(cè)Babinski sign（+）。頭顱CT平掃未見異常。診斷：1.腦梗死；2.神經(jīng)精神狼瘡。治療：發(fā)病后195 min時予靜脈rtPA溶栓治療（0.9 mg/kg），溶栓前NIHSS 10分，給藥結(jié)束NIHSS 7分。繼以抗凝、激素、他汀、改善循環(huán)等藥物治療，并予以康復治療9天，出院時體檢：左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級，左下肢肌力4級；左上下肢肌張力低，左側(cè)Babinski sign（+）。3個月后復查：神清語利，左側(cè)輕度中樞性面舌癱，左上肢肌力3～4級，左下肢肌力4級，mRS 2分。

2 原因分析

結(jié)合相關檢查結(jié)果，本例腦卒中與SLE風濕活動引起的血管炎，抗磷脂抗體及高血壓因素不能排除，考慮動脈粥樣硬化性缺血性卒中可能較大。

3 集束化護理策略

3.1 溶栓前準備

3.1.1 患者在急癥室處理

開啟綠色緊急通道，啟動溶栓流程,即到院后急診醫(yī)師接診10 min內(nèi)立一般評估生命體征采集病史和査體，包括最后看起來正常時間完善檢查（血常規(guī)、血型、凝血功能、生化全套、心電圖、頭顱CT），立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。

3.1.2 將患者安置在卒中單元溶栓專用床位，告病重，吸氧，心電監(jiān)護，卒中小組成員專人護理，加用床檔，防墜床。尿失禁患者在用藥前留置尿管。

3.2 溶栓中的護理配合

3.2.1 準確及時用藥

本例于2015-12-20 10：15開始應用rt-PA，4.5 mg團注（1 min內(nèi)注射完畢），40.5 mg加入生理鹽水162 mL，1 h內(nèi)應用。配置藥物時雙人核對，認真謹慎、去除一切干擾因素，用藥時醫(yī)生在床旁，再次與醫(yī)生共同核對藥物的劑量及速度后使用。

3.2.2 嚴密觀察病情變化

心電監(jiān)護 監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏q15 min×2 h期間血壓偏高180/100 mmHg，予烏拉地爾應用，將患者血壓控制在＜180/106 mmHg并維持24 h。期間NIHSS評分10 min 10分，20 min 10分，30 min 9分，60 min 7分。于11：15輸注結(jié)束，告知患者保持情緒平穩(wěn)及病房安靜。

3.3 溶栓后的護理

3.3.1 密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復情況，持續(xù)心電監(jiān)護，注意患者意識、瞳孔、生命體征、肢體、語言變化，觀察有無惡心、嘔吐癥狀，溶栓開始24 h內(nèi)要求絕對臥床休息，NIHSS評分溶栓后2 h～6 h內(nèi)1次/1 h，然后1次/3 h，直至溶栓治療后24 h，從而了解rt-PA治療的效果。

3.3.2 血壓監(jiān)測

腦梗死急性期血壓易不穩(wěn)定，動脈壓降低可增加腦梗死面積。因此要密切觀察血壓變化，溶栓后2 h～6 h內(nèi)測血壓1次/30min，然后1次/1 h，直至溶栓治療后24 h。如果血壓過高，可根據(jù)醫(yī)囑給予尼膜同50 mg緩慢泵入將血壓降至安全范圍。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察及處理

3.3.3.1 出血的觀察及護理

溶栓治療時要規(guī)范進行NIHSS評分，溶栓開始的1 h內(nèi)需觀察有無牙齦出血、手臂及小腿外側(cè)等部位皮下出血，注意嘔吐物是否咖啡樣，有無黑便和血尿。顱內(nèi)出血是靜脈溶栓最兇險的并發(fā)癥，溶栓治療24 h內(nèi)，患者需臥床休息，嚴密觀察患者病情變化，包括意識、瞳孔、血壓的變化，同時關注患者的主訴，尤其是主訴有頭痛、頭脹的患者。該患者阿替普酶應用結(jié)束時患者NIHSS評分7分，立即予立普妥40 mg口服，詳細做好護理記錄以便及時對癥處理。

3.3.3.2 其他并發(fā)癥的預防，后期并發(fā)癥的預防與靜脈溶栓治療的成功與否有著密切的關聯(lián)。注意預防卒中相關性肺炎及導管相關性尿路感染。動態(tài)進行DVT評分，落實預防深靜脈血栓發(fā)生的措施。

3.4 早期康復訓練

早期康復訓練已被證明對促進急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復，有著積極的作用[3]?；颊呱w征平穩(wěn)后，聯(lián)系康復科會診，制定實施超早期活動計劃。從被動運動開始，結(jié)合患者的肌力評估進行主動運動、離床活動等，促進患者康復[4]。

3.5 心理護理

據(jù)統(tǒng)計，卒中后抑郁的發(fā)病率為3O%～65%[5]，長期糖皮質(zhì)激素的應用引起肥胖、脫發(fā)、多毛、等外貌和體征的改變而情緒低落。護士更應及時提供心理支持，應給予患者疾病相關知識健康教育，介紹患者康復的成功案例及協(xié)調(diào)家庭成員給予積極的社會支持等綜合措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6 家庭護理和健康指導

教會患者正確用藥的方法并按醫(yī)囑定時、定量服用，告知患者藥物的副作用，積極治療原發(fā)疾病并定期復查。指導患者進食，教會患者正確使用紫外線防護用品(如防紫外線傘、防曬霜等)，不用化妝品，養(yǎng)成生活規(guī)律，適當休息，注意衛(wèi)生的好習慣，同時避免過度疲勞預防感染，如出現(xiàn)：手指麻木無力、短暫失明或短暫說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，應立即到醫(yī)院檢查，以便及早給予處理。

4 討 論

SLE合并腦梗死臨床特點為：臨床表現(xiàn)多樣，癱瘓是最常見臨床表現(xiàn)，常伴其他腦損害[6]，患者病情重、變化快。早期明確診斷急性腦卒中，嚴格掌握溶栓禁忌癥，抓住溶栓黃金時間，可顯著減輕急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損程度。溶栓治療前認真做好評估及相關準備，溶栓過程中準確及時地應用藥物，密切監(jiān)測生命體征及用藥療效，SLE合并腦梗死引起出血的風險高，清醒患者，關注患者的主訴，早期識別患者的出血征象，做好各項并發(fā)癥的預防工作，精心護理，為rt-PA靜脈溶栓成功提供有力的保障。重視心理護理、家庭護理和健康指導，使患者充分認識到本病治療的長期性和艱巨性，堅持正規(guī)治療，對改善預后或提高患者的生活質(zhì)量具有很重要的臨床意義。

[1]Loharia JJ,Alam JM,Abdelhadi HA,et al.Thrombolytic therapy at systemic lupus onset with secondary antiphospholipid syndrome.Neurosciences,2015,20(1):55-60.

[2]Carlos R,Camara-Lemarroy,Adrian IV,et al.Successful intravenous thrombolysis in a patient with antiphospholipid syndrome,acute ischemic stroke and severe thrombocytopenia.Blood Coagulation and Fibrinolysis,2015,26:0-3.

[3]董 暉.腦卒中患者早期抗痙攣的體位護理[J].護理學雜志,2012,27(5):70-70.

[4]王 清,陳湘玉.急性缺血性腦卒中患者早期康復活動的研究進展[J].解放軍護理雜志,2015,32(1):38-40.

[5]Lenzi G L,Altieri M,Maestrini I.Post-stroke depres sion[J].Rev Neur oI(Paris),2008,164(10):837-840.

[6]王卓龍,陶 怡.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腦梗死臨床特點及危險因素分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:(電子版),2016,10(1),38-41.

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.38.153.02

劉曉鴻（1969.5.-），女，江蘇沭陽人，本科，主任護師，護士長，研究方向：臨床護理、護理管理

本文編輯：劉欣悅