37例左心房粘液瘤摘除術(shù)后患者的護(hù)理

溫燕云，冼金惠

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，廣東 廣州 510080）

37例左心房粘液瘤摘除術(shù)后患者的護(hù)理

溫燕云，冼金惠

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，廣東 廣州 510080）

目的 探討左心房粘液瘤摘除術(shù)后監(jiān)護(hù)的護(hù)理方法。方法 回顧性分析我院37例左心房粘液瘤摘除術(shù)后患者的臨床資料。結(jié)果 37例患者術(shù)后死亡5例，其中3例因合并低心排出量綜合征，心力衰竭致死，2例因嚴(yán)重心律失常致死。其余32例順渡過(guò)監(jiān)護(hù)期，轉(zhuǎn)出ICU。結(jié)論 積極有效的術(shù)后監(jiān)護(hù)是提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。

左心房粘液瘤；術(shù)后監(jiān)護(hù)；護(hù)理

心臟因?yàn)檎骋毫鍪桥R床上最常見(jiàn)的心臟原發(fā)性腫瘤，多屬良性[1]。其中約75%位于左心房，常發(fā)生于卵圓窩附近，臨床上常因瘤體堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致二尖瓣口狹窄或關(guān)閉不全。左房粘液瘤患者約有40%發(fā)生栓塞。因此，對(duì)左房粘液瘤患者應(yīng)在確診后盡快行手術(shù)治療。我科對(duì)37例該例患者行左心房粘液瘤摘除手術(shù)。鑒于左心房粘液瘤摘除手術(shù)后并發(fā)癥較多，且較為嚴(yán)重，因此術(shù)后監(jiān)護(hù)極為重要。現(xiàn)將37例患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)及護(hù)理介紹如下。

1 一般資料

選取2010年5月～2012年7月本院收治的左心房粘液瘤患者37例作為研究對(duì)象，其中男7例，女32例，年齡15～78歲，平均48歲，超聲心動(dòng)圖均顯示左房增大，有異?；芈暪鈭F(tuán)。臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸，氣促，胸悶25例，暈厥8例，雙下肢浮腫4例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)4例。所有患者均在低溫體外循環(huán)下行左心房粘液瘤摘除術(shù)，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間為32～62 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間10～40 min，術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間5～72 h。

2 結(jié) 果

術(shù)后死亡5例，其中3例因合并低心排出量綜合征，心力衰竭致死，2例因嚴(yán)重心律失常致死。14例出現(xiàn)以心率減慢為主的心律失常，5例出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)過(guò)治療和精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)，32例患者術(shù)后1 d～8 d順利渡過(guò)監(jiān)護(hù)期,轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，分別于術(shù)后7 d～28 d治愈出院。

3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.1 心電監(jiān)測(cè)

術(shù)后持續(xù)中心監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，密切觀察心率，心律及ST段，T波的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，以及早進(jìn)行處理，確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。體外循環(huán)手術(shù)中低溫，缺氧對(duì)心肌組織產(chǎn)生損傷，可影響傳導(dǎo)功能，術(shù)后體內(nèi)酸堿平衡，電解質(zhì)的變化等因素可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[2]。如患者手術(shù)后需使用臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器導(dǎo)線及連接線妥善固定，保證導(dǎo)線的良好接觸，防止脫出；切口敷料保持干潔，根據(jù)患者情況設(shè)定各參數(shù)，密切監(jiān)測(cè)起搏訊號(hào)，自主心率及起搏心率的次數(shù)，準(zhǔn)確記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障并積極處理，及時(shí)更換電池。

3.2 呼吸功能的監(jiān)測(cè)

由于體外循環(huán)及術(shù)中氣管內(nèi)麻醉,術(shù)后早期患者需使用機(jī)械輔助通氣,改善肺組織的氧供,預(yù)防急性呼吸功能衰竭。本組患者術(shù)后均使用機(jī)械輔助通氣，使用時(shí)間為5～72 h，2例患者因術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)惡性心律失常，造成肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性低，拔除氣管插管后出現(xiàn)呼吸功能不全，需重行插管。使用呼吸機(jī)期間，妥善固定氣管插管位置，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，觀察患者對(duì)機(jī)器的耐受性，呼吸機(jī)的參數(shù)，2 h～4 h測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。做好呼吸道的濕化，濕化溫度35℃～38℃。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰前后呼吸機(jī)提供100%氧濃度3 min，動(dòng)作輕柔，每次不超過(guò)15 s，避免過(guò)度刺激引起患者支氣管痙攣及缺氧。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。嚴(yán)格掌握拔管指征，患者術(shù)后麻醉清醒，自主呼吸有力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)并試停呼吸機(jī)，氣管插管內(nèi)供氧3～5 L/min，30 min后復(fù)查血?dú)夥治?，密切觀察患者意識(shí)、面色、心率、血壓及呼吸的頻率、深度、血氧飽和度[3]。提示血氧分壓在80 mmHg以上，口腔及氣管內(nèi)分泌物充分吸凈后拔除氣管插管。拔除氣管插管后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行活動(dòng)，給予富露施+愛(ài)全樂(lè)霧化吸入，2 h～3 h協(xié)助翻身或扶坐起叩背1次，指導(dǎo)有效咳嗽及呼吸功能鍛煉[4]。本組有5例患者拔管后出現(xiàn)低氧血癥，其中3例請(qǐng)理療科行肺部理療后好轉(zhuǎn)，2例患者用無(wú)創(chuàng)通氣后改善。

3.3 引流管的護(hù)理

粘液瘤摘除術(shù)后均留置一條心包縱隔引流管，要妥善固定引流管，防止管道折疊、扭曲，保持管道的通暢，術(shù)后常規(guī)持續(xù)接低負(fù)壓吸引，負(fù)壓不宜過(guò)大，以免引起出血，負(fù)壓壓力1.0～1.5 Kpa，30 min～60 min擠壓引流管一次，防止血凝塊堵塞管道，1 h記錄引流液的量和質(zhì)。

3.4 水、電解質(zhì)平衡

由于體外循環(huán)轉(zhuǎn)流及術(shù)后使用利尿劑，容易導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，尤其鉀，鎂離子的丟失更嚴(yán)重，而且低鉀，低鎂均可導(dǎo)致心律失常[5]。2 h～3 h予動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解電解質(zhì)、酸堿平衡情況，及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，尤其應(yīng)警惕血鉀過(guò)低，血鉀應(yīng)保持在4.0 mmol/L以上能有效地減少心律失常的發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)頑固性低鉀的患者，在遵循見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則下，按醫(yī)囑以門(mén)冬氨酸鉀鎂30 mL加10%氯化鉀20 mL配制最高濃度為4%用微量泵勻速注入。輸入速度視血鉀水平調(diào)節(jié),補(bǔ)鉀期間1 h～2 h復(fù)查血?dú)狻?/p>

3.5 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

3.5.1 低心排出量綜合征

左心房粘液瘤患者術(shù)前有心功能不全的表現(xiàn)，加之心臟直視手術(shù)對(duì)心臟的直接損傷，心肌缺血再灌注損傷，心肌保護(hù)不良等，均能引起心功能受損，術(shù)后容易出現(xiàn)低心排出量綜合征[6]。低心排出量綜合征是指心臟指數(shù)低于2.5 L（min/m2），同時(shí)伴有組織灌注不足和周?chē)苁湛s的臨床表現(xiàn)[7]。低心排出量綜合征主要表現(xiàn)為煩躁不安，血壓下降，脈搏細(xì)弱，尿量減少，中心靜脈壓過(guò)低或持續(xù)高水平，是手術(shù)后早期主要的死亡原因之一。持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓（CVP）尿量，引流量，及時(shí)了解術(shù)后心功能和有效血容量的變化。若血容量不足，CVP低于8 cmH2O，尿量少于1 ml/（kg.h），循環(huán)不穩(wěn)時(shí)應(yīng)盡量加快輸入膠體，如血漿及蛋白等，以補(bǔ)充足夠的血容量。術(shù)后早期均應(yīng)用多巴胺，多巴酚酊胺2～10 ug/（kg.min），硝普鈉0.5～2ug/（kg.min）微泵注入,有效改善心功能。應(yīng)用血管活性藥物過(guò)程中精確計(jì)算藥物用量，使用微量泵持續(xù)靜脈注射，注意獨(dú)立使用靜脈通道，避免因短時(shí)快速注入而引起不良反應(yīng)。妥善固定深靜脈通道，保持通暢，同時(shí)密切觀察用藥效果及副作用。持續(xù)監(jiān)測(cè)心排出量和心臟指數(shù)，每小時(shí)記錄1次HR，RR，T，BP，CVP，出入量。

3.5.2 心律失常

左房粘液瘤患者術(shù)后?？沙霈F(xiàn)心律失常，且以室性心律失常常見(jiàn)。本組4例出現(xiàn)室性心律失常，予靜脈推注利多卡因，胺碘酮，并予胺碘酮1 mg/（kg.h）注射泵持續(xù)靜脈維持，應(yīng)用胺碘酮是注意只能等滲葡萄糖溶液配制，液體中不能加入其它制劑[8]，并應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如心肌抑制，心率緩慢等，當(dāng)出現(xiàn)心率減慢是應(yīng)適當(dāng)減量；本組患者使用后好轉(zhuǎn)。14例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，予異丙腎上腺素持續(xù)泵入，應(yīng)用異丙腎上腺素時(shí)應(yīng)獨(dú)立使用靜脈通道，精確計(jì)算藥物用量，使用微量泵持續(xù)靜脈注射；注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如心率過(guò)快，應(yīng)適當(dāng)減量。其中7例房室傳導(dǎo)阻滯需使用臨時(shí)起搏器治療3 d～5 d后恢復(fù)竇性心律。

3.5.3 心包填塞

急性心包填塞是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若觀察搶救不及時(shí)或處理不當(dāng)，?？蓪?dǎo)致患者心臟停搏以致死亡。因此，保持心包縱隔引流管的暢通是防止心包填塞的重要措施[9]。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，如出現(xiàn)原有引流液較多（每小時(shí)引流液在4 ml/kg以上，持續(xù)3 h）引流液顏色鮮紅，尤其有血塊擠出，突然減少或停止，血壓不穩(wěn)或進(jìn)行性下降，脈壓小，心率增快，中心靜脈壓進(jìn)行性升高，尿量減少，頸靜脈怒張，末梢循環(huán)差，四肢濕冷，對(duì)利尿劑的反應(yīng)明顯降低，積極補(bǔ)充血容量或使用正性肌力藥物效果不佳，則應(yīng)考慮有心包填塞。本組5例患者出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)再次開(kāi)胸治療和護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。

3.6 心理護(hù)理

術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)室后，神志清醒時(shí)由于擔(dān)心術(shù)后留置各種管道如心包縱隔引流管，橈動(dòng)脈穿刺管，尿管，特別是氣管插管期間活動(dòng)受限，手術(shù)費(fèi)用高等問(wèn)題，并且缺乏家人的關(guān)心和安慰，容易產(chǎn)生焦慮，恐懼心理，可導(dǎo)致患者躁動(dòng)，不配合治療，因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好耐心細(xì)致的解釋工作。開(kāi)展術(shù)前訪視，向患者介紹ICU的基本情況，以及入ICU的必要性和暫時(shí)性，組織同種病例相互交談，介紹成功病例，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。對(duì)術(shù)后患者，在神志清醒后，即告知手術(shù)順利完成，使其放心，對(duì)留置在身上的各種管道以及各種導(dǎo)聯(lián)線給予解釋?zhuān)f(shuō)明其重要性，使患者能很好配合,以消除患者沒(méi)有親人在旁陪伴而產(chǎn)生的不安全感。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮情緒，經(jīng)護(hù)士給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)后好轉(zhuǎn)。

4 討 論

對(duì)左心房粘液瘤摘除術(shù)后患者進(jìn)行積極有效的術(shù)后監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)加強(qiáng)病情觀察，預(yù)見(jiàn)性發(fā)現(xiàn)及處理低心排出量綜合征、心律失常、出血等并發(fā)癥，能提高手術(shù)成功率，降低死亡率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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ISSN.2096-2479.2017.38.69.02

本文編輯：劉欣悅