心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)行血液凈化的護(hù)理

黃麗娜，雷志影，陳智慧，李壯江，蘇慶東

（中國(guó)人民解放軍第三0三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院，廣西移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣西 南寧 530021）

心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)行血液凈化的護(hù)理

黃麗娜，雷志影，陳智慧，李壯江，蘇慶東

（中國(guó)人民解放軍第三0三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院，廣西移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣西 南寧 530021）

通過(guò)對(duì)我科2016年1月～12月收治的心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）腎移植術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者47例的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)了DCD腎移植術(shù)后患者DGF行血液凈化的護(hù)理措施，包括密切觀察病情變化、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、嚴(yán)格容量的控制、防止透析管路和濾器凝血、預(yù)防感染、心理護(hù)理等。認(rèn)為采取對(duì)DCD腎移植術(shù)后DGF行血液凈化期間的護(hù)理措施能有效促進(jìn)DCD腎移植術(shù)后患者的恢復(fù)。

腎移植；心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）；移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）；血液凈化；護(hù)理

腎臟移植[1]，為終末期腎臟類疾病患者的主要救治方法，能夠有效提升患者的生活質(zhì)量水平，但是腎臟移植能否開(kāi)展取決于是否有腎臟源，腎臟源短缺現(xiàn)象普遍。心臟死亡捐獻(xiàn)（donors after cardiac death，DCD）可有效緩解腎臟源短缺的問(wèn)題[2]。然而DCD者多是一些長(zhǎng)期臥床、久病、年老者，因此腎臟難免會(huì)有不同程度的損害，腎臟正常功能的發(fā)揮也會(huì)因此受到影響。因此接受腎臟移植術(shù)的患者發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)很高。相關(guān)報(bào)道指出腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率可高達(dá)50%[3]。對(duì)于移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）的概念性規(guī)定，并不一致，各研究者意見(jiàn)不一。現(xiàn)階段被普遍接受的是腎臟移植術(shù)后1周內(nèi)腎功能沒(méi)有得到有效恢復(fù)，需要接受透析治療，則被成為DGF[4]。DGF是腎臟移植術(shù)的主要并發(fā)癥，患者的臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、一過(guò)性多尿、血肌酐水平異常升高等，此種并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎排斥現(xiàn)象、患者的存活率也因此而降低[5]。血液凈化護(hù)理是減輕移植腎臟損害的重要方法，可有效清除患者體內(nèi)多于的水分、廢物，促進(jìn)電解質(zhì)平衡和酸堿均衡，其在臨床中的應(yīng)用效果得到肯定。本研究基于我院患者實(shí)踐分析基礎(chǔ)上，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)研究分析。2016年1月～12月，本科共施行DCD腎移植248例，其中47例出現(xiàn)DGF，根據(jù)病情及時(shí)予血液凈化治療并加強(qiáng)觀察和護(hù)理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月在本科施行DCD腎移植的患者248例作為研究對(duì)象，其中47例出現(xiàn)DGF，男35例，女12例；年齡16～53歲。均接受同種異體腎移植術(shù)，術(shù)前診斷為慢性腎功能不全五期。供腎捐獻(xiàn)的腎臟熱缺血時(shí)間3～5 min，冷缺血時(shí)間6～9 h。均為術(shù)后少尿或無(wú)尿，伴有血清肌酐不降或24～48 h內(nèi)下降＜10%。

1.2 血液凈化指征

（1）患者在24 h內(nèi)無(wú)尿，或予以劑量為200 mg/d的靜脈速尿后尿量不足1200 mL；（2）患者的血肌酐異常升高，水平超過(guò)450 umol/L。

1.3 血液凈化方法

早期行連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療持續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)過(guò)多水分及代謝廢物，待病情穩(wěn)定后予血液透析治療。根據(jù)腎功能恢復(fù)情況制定治療周期。

2 結(jié) 果

47例DGF患者，45例經(jīng)血液凈化治療后在2～23 d內(nèi)移植腎功能恢復(fù)；1例患者經(jīng)積極治療后移植腎功能未能恢復(fù)，腎移植術(shù)后54 d彩色多普勒超聲提示移植腎血供稀疏，尿量400～500 ml/d，予規(guī)律血液透析治療；其中1例患者因伴隨出現(xiàn)重癥感染，至多器官的功能發(fā)生衰竭，最終死亡。

3 護(hù) 理

3.1 心理疏導(dǎo)

接受腎臟移植患者，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)承受嚴(yán)重病情干擾，對(duì)移植手術(shù)的期望值很高，認(rèn)為術(shù)后自己的腎功能就會(huì)恢復(fù)正常。因此患者對(duì)于DGF很難接受，心理打擊很大，且他們對(duì)此種并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不清，將其等同于手術(shù)失敗，因此伴隨出現(xiàn)絕望、抑郁、悲觀等不良情緒。對(duì)此我們?cè)谥委熐罢J(rèn)真查閱患者病歷資料并與患者進(jìn)行溝通，通過(guò)針對(duì)性的評(píng)估掌握患者病情及心理狀態(tài)，制訂完善合理的健康教育計(jì)劃，使患者解除顧慮，以最佳的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

3.2 病情觀察

上機(jī)前充分評(píng)估患者的生命體征和病情變化，治療期間持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化情況，根據(jù)體溫變化設(shè)置置換液溫度，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察心電圖有無(wú)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血、生化監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行置換液配方的調(diào)整。

3.3 維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)于保證手術(shù)效果具有重要意義，若血壓過(guò)高，會(huì)增加移植腎血流高灌注的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而誘發(fā)移植腎血管吻合位置發(fā)生破裂；但血壓過(guò)低，患者可能會(huì)由于腎血流不足而造成功能受損[6]。因此，上機(jī)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定的情況，根據(jù)血壓調(diào)整超濾率及調(diào)整血管活性藥的用量。本組5例患者透析前血壓較低，我們采用人血白蛋白預(yù)沖透析器及管路，上機(jī)時(shí)直接對(duì)接管路以降低血壓明顯波動(dòng)的情況，效果好。

3.4 容量的控制

DGF發(fā)生帶來(lái)的首要問(wèn)題是患者腎臟的容量負(fù)荷增加，可能誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥[7]。因此，我們根據(jù)患者出入量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)調(diào)整輸液量及設(shè)定合理的超濾量，每小時(shí)準(zhǔn)確計(jì)算出入量來(lái)設(shè)置并及時(shí)調(diào)整超濾速度。

3.5 防止透析管路和濾器凝血

為了防止治療過(guò)程中透析管路和濾器出現(xiàn)凝血，保證治療的進(jìn)行，本組術(shù)后均采用無(wú)肝素透析治療，血濾器和管路在使用前用生理鹽水充分預(yù)沖后閉路式循管20 min。上機(jī)前做好檢查，保證管路和濾器的連接緊密，透析過(guò)程中避免管道的打折、彎曲，密切監(jiān)測(cè)各壓力指標(biāo)，根據(jù)壓力變化預(yù)測(cè)凝血風(fēng)險(xiǎn)，積極快速處理問(wèn)題，減少凝血的發(fā)生。每1 h用100 mL生理鹽水沖洗管路，探查濾器、管路中是否有凝血出現(xiàn)，若有，需要盡早予以處理，及時(shí)更換，以便治療的順利進(jìn)行。

3.6 預(yù)防感染

DCD供腎，相比于尸體供腎，腎臟質(zhì)量水平降低，增加了手術(shù)中感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此，圍術(shù)期要增強(qiáng)感染控制，提升患者免疫力，預(yù)防感染發(fā)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，提升手術(shù)安全性[8]。進(jìn)行血液凈化治療時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，采取保護(hù)性隔離措施防止交叉感染。 治療時(shí)減少人員的進(jìn)出，有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員避免進(jìn)入移植病房和接觸患者。 配置置換液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用前檢查置換液外包裝，觀察置換液的顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)置換液袋破漏或置換液中有沉淀物不可使用。 加強(qiáng)血管通路的護(hù)理，做好防止血管通路感染的措施。

4 討 論

DGF是DCD腎移植術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，其中70%以上為急性腎小管壞死，腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)需要2～4周，在等待腎功能恢復(fù)之前予以血液凈化過(guò)渡治療以糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。護(hù)理人員熟悉血液凈化的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，綜合探查患者的病歷信息相關(guān)資料，對(duì)患者的病情狀況進(jìn)行評(píng)估，以此為根據(jù)為患者制定針對(duì)性護(hù)理方案，掌握重點(diǎn)、難點(diǎn)，提供全方位的護(hù)理，促進(jìn)了DCD腎移植術(shù)后DGF患者的恢復(fù)，提高了腎移植的存活率。

[1]Wolfe RA,Ashby VB,Milford,et al.Comparison of mortality in all patients on dialysis,patients awaiting transplantation,and recipients of a first cadaverric transplant[J].N Engl J Med 1999,341:1725-1730.

[2]徐紅梅,劉麗芳.心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后肺部感染的觀察護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016(2):31-32.

[3]胡小艷,李彩虹.移植腎功能延遲恢復(fù)的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(20):122.

[4]胡 穎,程佩麗,黃 靜.15例心臟死亡供體的移植腎功能延遲恢復(fù)的觀察護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016(8):69-70.

[5]沈蓓莉,曲青山,苗書(shū)齋,李玉華,胡俊杰,王素靜.不同血液凈化方式與移植腎功能的延遲恢復(fù)[J].2012,16(31):5715-5719.

[6]游麗娟,葉桂榮,雷 芬,蔣 慶,王曉芬.腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)病人的心理問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J].2015,13(28):2817-2819.

[7]沈蓓莉,曲青山,苗書(shū)齋,李玉華,胡俊杰,王素靜.不同血液凈化方式與移植腎功能的延遲恢復(fù)[J].2012,16(31):5715-5719.

[8]陳國(guó)棟,陳立中,邱 江,等.心臟死亡器官捐獻(xiàn)供者供腎移植術(shù)后受者感染及其危險(xiǎn)因素分析[J].中華器官移植雜志,2014,8(4):33-34.

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ISSN.2096-2479.2017.38.29.02

本文編輯：劉欣悅