認(rèn)知功能障礙為首發(fā)癥狀的老年隱球菌腦膜炎1例

認(rèn)知功能障礙為首發(fā)癥狀的老年隱球菌腦膜炎1例

申瑞雯曾源曹艷菊楊媛

1 病歷資料

病人,男性,87歲,以“行為異常伴記憶力下降3月,加重1月”于2016年5月16日入院。既往有高血壓、冠心病、2型糖尿病、陳舊性腦梗死病史,規(guī)律服藥治療,積極進(jìn)行心腦血管疾病二級預(yù)防。此次于2016年2月無明顯誘因出現(xiàn)行為異常,不愿與人交流,答非所問,記憶力下降,不認(rèn)識熟人,癥狀時(shí)有反復(fù),未予診治。4月中旬上述癥狀進(jìn)行性加重,記憶力明顯下降,擔(dān)心有人偷自己的東西,隨身攜帶大量現(xiàn)金,間斷尿失禁,為進(jìn)一步診治就診我院急診,以“行為異常待查”收入我科。查體:體溫37.1 ℃,脈搏80次/min,呼吸16次/min,血壓157/75 mmHg。神志清,精神差,查體欠配合。雙肺呼吸音低,未聞及明顯干濕啰音。心率80次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部查體無陽性體征。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體:記憶力、定向力、計(jì)算力差,簡明智能狀態(tài)量表(MMSE)評分1分,MoCA量表評分2分。雙眼球各項(xiàng)運(yùn)動正常,眼瞼無下垂,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2 mm,對光反射靈敏,無眼震。角膜反射靈敏,雙側(cè)面部感覺對稱,張口下頜無偏斜。雙側(cè)額紋對稱,雙眼閉目有力,雙側(cè)鼻唇溝對稱,示齒口角不偏。雙側(cè)軟顎上抬好,懸雍垂居中,雙側(cè)咽反射正常。伸舌無偏斜,舌肌無萎縮。雙上肢肌力正常,雙下肢肌力Ⅳ級,四肢肌張力正常。雙側(cè)深淺感覺無明顯異常。雙側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常對稱。雙側(cè)巴彬斯基征陰性;雙側(cè)查多克征陰性。頸抗不配合,布魯金斯基征陰性,克尼氏征可疑陰性。入院后完善相關(guān)檢查結(jié)果示:顱腦核磁共振成像(MRI)示兩側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)對稱,雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心及額、頂葉皮層下見多發(fā)大小程度不等的點(diǎn)、斑狀長T1、長T2信號,提示多發(fā)腦梗死(新舊病變混雜,左側(cè)小腦半球及右側(cè)額葉是新發(fā)病變);彌散加權(quán)成像(DWI)示胼胝體、右側(cè)額葉及左側(cè)顳葉斑片狀高信號;磁敏感加權(quán)成像(SWI)示右側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉及顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血(陳舊性)。磁共振血管成像(MRA)提示顱內(nèi)各主要動脈血管壁不光滑,其內(nèi)血流信號尚連續(xù),未見明確異常狹阻及擴(kuò)張征象,亦未見明確畸形血管團(tuán)。心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)正常(66%),左室松弛性減低。頸部血管彩超示雙頸動脈硬化并有斑塊形成,雙側(cè)椎動脈及雙側(cè)鎖骨下動脈硬化。經(jīng)顱多普勒(TCD)未見明顯異常(眼窗)。腦電圖示廣泛重度異常腦電圖,腦地形圖。生化檢查:梅毒抗體11.15;血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能大致正常;糖化血紅蛋白6.40%。因病人生命體征不穩(wěn)定,未能完成顱腦核磁增強(qiáng)掃描。根據(jù)磁共振DWI結(jié)果考慮存在新發(fā)腦梗死,而SWI提示陳舊性腦出血,不能除外少量新發(fā)腦出血情況,顱腦血管及頸部血管均提示動脈硬化,心臟功能結(jié)構(gòu)均未見異常。初步診斷考慮: 1.多發(fā)腦梗死;2.蛛網(wǎng)膜下腔出血?

先后給予安理申、美金剛改善認(rèn)知,血栓通、丹參酮改善循環(huán),胞磷膽堿營養(yǎng)腦神經(jīng),補(bǔ)液保持腦灌注等對癥治療,效果不佳。后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動在36.5 ℃～38.3 ℃之間,查體咽部充血紅腫,胸部及腹部CT未發(fā)現(xiàn)明確感染灶,考慮呼吸道感染,給予可樂必妥抗炎治療,體溫較前下降,仍間斷有午后低熱,復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,中性粒細(xì)胞百分比仍高,調(diào)整為哌拉西林舒巴坦繼續(xù)抗炎治療,后未再出現(xiàn)發(fā)熱,但病人認(rèn)知功能進(jìn)行性下降,且存在精神行為異常,譫妄,臥床。復(fù)查梅毒抗體仍為陽性,行腰椎穿刺,測顱壓300 mmH2O,見淡黃色腦脊液;腦脊液常規(guī):潘氏試驗(yàn)(+)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)167/mm3、單核細(xì)胞96%、多核細(xì)胞4%;腦脊液生化:氯104.0 mmol/L、腦脊液糖1.10 mmol/L、腦脊液蛋白3.00 g/L?？紤]顱內(nèi)感染,不除外麻痹性癡呆、神經(jīng)梅毒及結(jié)核性腦膜炎可能,給予頭孢曲松抗感染、甘油果糖降顱壓及對癥支持等綜合治療,認(rèn)知狀況略有好轉(zhuǎn),體溫正常,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常。外院腦脊液結(jié)果回報(bào)新型隱球菌抗原陽性(≥1∶1024),墨汁染色未見新型隱球菌,抗酸染色未見抗酸桿菌,細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長,結(jié)核核酸擴(kuò)增熒光檢測(TB-PCR)陰性,巨細(xì)胞病毒DNA檢測陰性,梅毒抗體陰性反應(yīng),梅毒TRUST、TPPA陰性。血清學(xué):梅毒血清學(xué)TRUST、TPPA陽性反應(yīng),梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)IgG陽性反應(yīng)、IgM陰性反應(yīng)。顱內(nèi)感染診斷明確,病原菌為新型隱球菌腦膜炎。先后給予大扶康、伏立康唑注射液抗真菌治療2月,復(fù)查腦脊液新型隱球菌抗原陽性(≤1∶2),調(diào)整為伏立康唑片口服1月,后改為大扶康片口服至今,病情平穩(wěn),繼續(xù)隨訪中。

2 討論

隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌引起的嚴(yán)重危害人類健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1-2]。疾病初期誤診率高,藥物治療耗時(shí)長,且有較多不良反應(yīng),病情重,病死率高[3]。新型隱球菌廣泛分布于自然界,如水果、奶類、土壤、鴿糞和其他鳥類的糞便中,為條件致病菌,當(dāng)宿主的免疫力低下時(shí)致病[4]。新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨(dú)發(fā)生,但更常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病時(shí),如獲得性免疫缺陷綜合征、淋巴肉瘤等[4]。最初常感染皮膚和黏膜,經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi)[5]。臨床起病隱匿,進(jìn)展緩慢,早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛,后持續(xù)并進(jìn)行性加重,免疫功能低下的病人可呈急性發(fā)病,常以發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀[6]。診斷主要依賴于腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌,但此項(xiàng)檢查的陽性率不高,極易漏診[2]。真菌培養(yǎng)仍然是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但需費(fèi)時(shí)2～5 d,而且陽性率并不高。目前隱球菌血清學(xué)檢測方法已作為臨床常規(guī)的診斷方法,主要檢測隱球菌的莢膜多糖特異性抗原。治療以抗真菌治療為主,療程一般6～12月[7]。

本例病人無明確病原菌接觸史,無免疫功能缺陷、慢性衰竭性疾病及長期服用激素等病史,起病隱匿[8]。以認(rèn)知障礙為首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為快速進(jìn)展性癡呆,午后低熱,癥狀不典型,可疑頸抗,有新發(fā)梗死灶，梅毒抗體陽性,病人生命體征不平穩(wěn),住院期間未能完成顱腦核磁增強(qiáng)掃描,核磁平掃未見顯著腦水腫、肉芽腫、囊腫或鈣化、腦實(shí)質(zhì)低密度病灶等改變,為診斷增加了難度,考慮血管性變性疾病、中毒、感染、炎癥、腫瘤、代謝性、內(nèi)分泌性及遺傳等均不能除外,容易誤診。且高齡病人多存在腦血管病及阿爾茨海默病亦影響診斷。此外,腰穿為有創(chuàng)檢查,家屬因病人高齡,風(fēng)險(xiǎn)增加,延誤腰穿時(shí)機(jī)。僅依靠腦脊液性狀及常規(guī)檢驗(yàn)仍不能完全排除結(jié)核性腦膜炎及神經(jīng)梅毒,病原學(xué)檢查可確診隱球菌腦膜炎[9]。治療過程中持續(xù)抗真菌治療,病情得以有效控制。

半年后隨訪病人,認(rèn)知障礙無明顯恢復(fù),可自行下地活動,生活需要照料。查體:神志清,精神差,查體欠配合。雙肺呼吸音低,未聞及明顯干濕啰音。心率78次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部查體無陽性體征。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體:記憶力、定向力、計(jì)算力差(MMSE量表評分2分,MoCA量表評分2分)。其他神經(jīng)系統(tǒng)體征均正常。顱腦MRI平掃:兩側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)對稱,右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心及額、頂葉皮層下見多發(fā)大小程度不等的點(diǎn)、斑狀長T1、長T2信號,DWI未見明確異常高信號。右側(cè)額、枕葉見片狀程度不等長T1、長/短T2信號,DWI呈低信號。腦室體積擴(kuò)大,中線結(jié)構(gòu)無偏移。諸腦溝、裂、池增寬加深。蝶鞍形態(tài)尚可,垂體未見明確異常占位征象,垂體柄、視交叉形態(tài)尚可。顱腦增強(qiáng)掃描:右側(cè)額葉見一迂曲增粗血管影延伸至右側(cè)腦室前角旁,并可見細(xì)小血管匯入。右側(cè)額枕葉病變內(nèi)見條狀顯著強(qiáng)化?？梢?除右側(cè)額葉陳舊性腦梗死、右側(cè)額、枕葉陳舊性出血灶以外,右側(cè)額枕葉病變內(nèi)見條狀顯著強(qiáng)化為新發(fā)病變,反過來證實(shí)了隱球菌腦膜炎的診斷。

綜上,老年病人認(rèn)知功能障礙的病因較復(fù)雜,需逐個(gè)排除;首先考慮無創(chuàng)檢查,特別是顱腦增強(qiáng)掃描檢查,如仍不能確診,需盡快完善腰穿行腦脊液病原學(xué)檢測明確顱內(nèi)感染病源;顱內(nèi)感染病原菌種類較多,腦脊液標(biāo)本獲得存在諸多限制,一旦取得應(yīng)盡可能全面篩查病原菌;診斷的重要依據(jù)仍是病原學(xué)檢查;一旦確診抗真菌治療應(yīng)及時(shí)、足量、長期[10]。

[1] Williamson PR, Jarvis JN, Panackal AA, et al. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy[J]. Nat Rev Neurol, 2017, 13(1):13-24.

[2] Stevens DA, Zhang Y, Finkelman MA, et al. Cerebrospinal Fluid (1,3)-beta-d-glucan testing is useful in diagnosis of coccidioidal meningitis[J]. J Clin Microbiol, 2016, 54(11):2707-2710.

[3] Tugume L, Morawski BM, Abassi M, et al. Prognostic implications of baseline anaemia and changes in haemoglobin concentrations with amphotericin B therapy for cryptococcal meningitis[J]. HIV Med, 2017, 18(1):13-20.

[4] Arif S, Ghazanfar K, Muhammad WW, et al. Cryptococcal meningitis in immunocompetent patient[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2015, 27(4):942-944.

[5] Luo FL, Tao YH, Wang YM, et al. Clinical study of 23 pediatric patients with cryptococcosis[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(20):3801-3810.

[6] Hoffmann M, Muniz J, Carroll E, et al. Cryptococcal meningitis misdiagnosed as Alzheimer’s disease: complete neurological andcognitive recovery with treatment[J]. J Alzheimers Dis, 2009, 16(3):517-520.

[7] Carlson RD, Rolfes MA, Birkenkamp KE, et al. Predictors of neurocognitive outcomes on antiretroviral therapy after cryptococcal meningitis: a prospective cohort study[J]. Metab Brain Dis, 2014, 29(2):269-279.

[8] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 58.

[9] 姜黎彬.腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2016, 14(23):57-58.

[10] 方雷.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的臨床診治策略[J]. 臨床心身疾病雜志, 2015,21(12):371.

100101 北京市，解放軍第306醫(yī)院干部病房

楊媛，Email: yangyuan301@126.com

R 512.3; R 749.11

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.030

2016-12-13)