疤痕妊娠36例臨床處理分析

徐發(fā)林

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223600）

疤痕妊娠36例臨床處理分析

徐發(fā)林

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223600）

目的對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早診斷，早治療，減少形成兇險(xiǎn)性前置胎盤，子宮破裂，胎盤植入的的機(jī)會(huì)，探討預(yù)防剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生及其治療方法。方法回顧性分析2013年9月至2016年12月間36例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床資料。結(jié)果直接清宮8例，藥流后彩超引導(dǎo)清宮4例，氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮保守治療11例，局部注射氨甲喋呤1例，介入治療保守8例，其中3例清宮時(shí)大出血處理無效果，后行介入治療，2例清宮時(shí)水囊壓迫，宮腔鏡治療1例，剖腹清除病灶1例。結(jié)論對(duì)疤痕妊娠患者宜早診斷，早治療，因疤痕妊娠容易導(dǎo)致大出血及子宮破裂，危及患者生命，應(yīng)引起臨床重視。

疤痕妊娠；清宮；介入；隨訪

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室增加疤痕妊娠的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步發(fā)展容易形成胎盤植入等，隨著對(duì)疤痕妊娠的重視，影像學(xué)診斷水平的提高等，如陰道超聲，宮腔鏡及MRI等方法診斷，及早發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及規(guī)范治療能減少患者進(jìn)一步發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤[1]。本文就我院2013年9月至2016年12月間收治的疤痕妊娠，分析如下：

1 資料與方法

1.1 資料與方法

患者年齡19～45歲，剖宮產(chǎn)時(shí)間5月至10年不等，有4例有兩次剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)5例，先兆流產(chǎn)自行保胎無效果顯著，檢查彩超發(fā)現(xiàn)7例，行人流時(shí)陰道大出血再次檢查發(fā)現(xiàn)8例，藥流失敗，后陰道持續(xù)出血7例。

直接清宮共8例，藥流后彩超引導(dǎo)清宮4例，其中清宮時(shí)出血稍多予水囊壓迫2例，水囊壓迫無效轉(zhuǎn)而介入治療一例；米非司酮藥流后清宮4例；氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮保守11例；介入后清宮3例；介入同時(shí)用氨甲喋呤5例未清宮；直接氨甲喋呤局部注射1例；宮腔鏡治療一例，剖腹清除病灶1例。保守治療后隨訪血HCG及復(fù)查彩超。

1.2 臨床表現(xiàn)及合并癥

5例早期超聲未發(fā)現(xiàn)，停經(jīng)后無陰道出血，一例孕12周檢查彩超檢查，胎盤附著于子宮前壁下段達(dá)宮頸口，住院引產(chǎn)。5例彩超檢查位于疤痕處稽流流產(chǎn)，8例有胎心或胚芽及卵黃囊，5例為不均質(zhì)包塊，其中典型一例入院時(shí)彩超示前壁下段見62 mm*48 mm*65 mm，不均質(zhì)回聲去，內(nèi)見分枝狀血流信號(hào)08-05號(hào)復(fù)查彩超子宮腔下段見范圍約90 mm*90 mm蜂窩樣高回聲，內(nèi)見豐富血流信號(hào)，雖HCG由9705 iu/L藥物保守治療10天后降為2000 iu/L，但因患者為自行藥流，結(jié)合彩超不排除該患者妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，為病理確診行刮宮術(shù)，術(shù)中即大出血500 mL，即刻急行介入治療。病理：見少量胎盤絨毛有退行性變。配合中藥及米非司酮口服，定期隨訪彩超及HCG，兩月后HCG，降為正常，三月后子宮前壁下段有一斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。一例孕45天檢查孕囊下緣接近子宮疤痕，患者一直至孕婦18周檢查胎盤附著于子宮前壁下段，部分覆蓋子宮頸內(nèi)口，MRI檢查胎盤植入，引產(chǎn)過程中大出血，剖宮取胎，后行介入治療。

1.3 治療情況

疤痕妊娠根據(jù)孕周及超聲檢查行個(gè)體化治療，米非司酮配伍米索前列醇口服7例，后行清宮術(shù)，氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮7例，直接行介入治療8例，超聲下清宮7例。其中3例清宮時(shí)大出血行介入治療，一例出血兇涌，水囊壓迫后急行介入。有一患者藥物保守治療后治療后三月HCG持續(xù)在10～30 u/l，后宮腔鏡探查，見子宮前壁下段病灶向?qū)m腔稍凸，電切后見正常子宮壁向?qū)m腔外凹陷，病理示機(jī)化退變的絨毛組織。孕婦12周彩超顯示引產(chǎn)手術(shù)，患者腹痛，隨之陰道大出血，子宮疤痕裂開，胎盤植入大出血，行開腹病灶切除術(shù)。

2 結(jié) 果

一例行超聲引導(dǎo)經(jīng)宮頸病灶局部注射MTX50 mg，隨訪50天HCG降為正常；人流清宮術(shù)后共8例。有9例行介入治療，口服米非司酮5例，氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮7例，直接行介入治療8例，清宮8例，其中3例清宮時(shí)大出血行介入治療.子宮疤痕包塊62 mm*48 mm*65 mm，血流豐富，幾乎穿透膀胱，血HCG9705 iu/L，為排除葡萄胎，清宮取組織送病理，術(shù)中即大出血，即刻水囊壓迫后行介入治療.即經(jīng)皮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中并注入MTX100 mg。隨訪三月，查超聲子宮下段30*27*25不均質(zhì)團(tuán)塊，未見血流信號(hào).五月后子宮前壁下段有一斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。

對(duì)人工流產(chǎn)后診斷疤痕處妊娠，不全流產(chǎn)一患者，口服米非司酮，彩超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，刮出少許蛻膜組織，病理鏡下凝血中見少量有退行性變的胎盤組織及蛻膜組織.對(duì)雙絨毛膜雙羊膜囊，其中一瘢痕處妊娠，米非司酮配合MTX殺胚治療5天，復(fù)查血HCG上升快速，行介入治療后再行清宮術(shù)，有一例孕60天，清宮時(shí)大出血，水囊壓迫無效，急行介入治療，術(shù)后子宮萎縮，閉經(jīng)，

3 討 論

隨著我國二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)病率迅速增加。隨著發(fā)生的病例增加，逐漸受臨床醫(yī)生重視[2]。

疤痕妊娠根據(jù)臨床具體情況，行個(gè)體化治療，1型直接清宮或介入后清宮，2型3型均不宜清宮這要求醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，合理處理能及時(shí)治愈，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制是胚胎著床于子宮前壁下段（峽部），原來剖宮產(chǎn)疤痕處，絨毛組織侵入疤痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長，早期妊娠時(shí)CSP沒有典型的臨床表現(xiàn)，在做超聲檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)，因此，對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦，提醒超聲醫(yī)生報(bào)告妊娠囊著床的位置，超聲檢查，孕囊位于宮腔下段靠近疤痕，如繼續(xù)妊娠娠，密切隨訪，超聲定期檢查；孕囊位于疤痕處要及早終止妊娠[3-4]。

育齡期婦女，有剖宮產(chǎn)史，確定妊娠的，臨床上孕早期均應(yīng)超聲確定孕囊位置，對(duì)未確診的病例：如藥流后陰道未排出組織，或流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血，或者清宮時(shí)陰道大出血，考慮疤痕妊娠，必要時(shí)MRI檢查，疤痕妊娠彩超示受精卵種植于疤痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長，停經(jīng)兩月之內(nèi)，可以藥物治療后行清宮術(shù) ，出血多時(shí)先水囊壓迫，無效果，行介入治療。對(duì)于受精卵種植于疤痕處深肌層，妊娠囊向膀胱/腹腔內(nèi)生長，月份小可以藥物保守治療或介入治療，不宜清宮對(duì)于子宮下段混合性包塊，血流信號(hào)豐富，要與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別，但取組織病理檢查時(shí)容易大出血，要先介入，并且密切觀察絨毛膜激素動(dòng)態(tài)變化。因臨床中有一例介入治療，術(shù)后子宮萎縮，閉經(jīng)，故對(duì)孕周小于兩月有生育要求的患者，一定是在其他治療無效果時(shí)選擇介入治療，并做好術(shù)前溝通，交代風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)能行藥物保守及清宮的，慎行介入治療，必須介入的。先行一側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，如出血少，即停止另一側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，減少患者發(fā)生子宮萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

對(duì)流產(chǎn)后陰道出血不止，胎盤絨毛未及時(shí)排出的，及時(shí)清宮，清宮術(shù)后，一定要隨訪超聲及血HCG，HCG是判斷療效，隨訪監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。隨訪血HCG，預(yù)期未達(dá)正常范圍，或HCG緩慢上升，彩超示宮腔前壁下段不均回聲，疤痕處妊娠可能性大。

所有流產(chǎn)前一定要超聲孕囊大小及位置，要排除疤痕妊娠，清宮組織應(yīng)當(dāng)送病理，防止遺漏葡萄胎，對(duì)于流產(chǎn)后子宮下段包塊增大，但HCG下降明顯，為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，不必清宮，直接行介入治療，配合中藥活血化瘀，剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)后的再孕必然CSP增加，因此降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)的縫合技巧，剖宮產(chǎn)下段切口，兩次縫合，第二次為褥式縫合，防止感染，減少子宮疤痕處憩室及子宮竇道的發(fā)生，剖宮產(chǎn)后，做好避孕措施，減少發(fā)生疤痕妊娠的機(jī)會(huì)。提高CSP的診斷水平，早診斷，盡早終止妊娠，規(guī)范治療，對(duì)孕16周以上的孕婦，疤痕子宮，兇險(xiǎn)性前置胎盤引產(chǎn)應(yīng)杜絕。

[1] 胡永銘.剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠超聲診斷及解決方案探討[J].海南醫(yī)學(xué),2015,(24):3646-3648.

[2] 于愛霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠36例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志,2017,23(2):76-77.

[3] 馮 穎.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠30例臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,(24):4763-4766.

[4] 李孝瓊.子宮疤痕妊娠36例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息旬刊,2013,26(10):390.

[5] 周奮梅,孫艷蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠46例臨床分析[J].哈爾濱醫(yī)藥,2015,(S1):63.

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ISSN.2095-8803.2017.12.15.02

本文編輯：劉帥帥