一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重癥肺炎患者的護(hù)理

許 培

（蘇州市立醫(yī)院本部急診監(jiān)護(hù)室，江蘇 蘇州 215000）

一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重癥肺炎患者的護(hù)理

許 培

（蘇州市立醫(yī)院本部急診監(jiān)護(hù)室，江蘇 蘇州 215000）

總結(jié)一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重癥肺炎患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，有較高的病死率。該患者同時(shí)還伴有酒精中毒和淡水淹溺，本文從機(jī)械通氣、病情觀察、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理等方面著手給予該患者積極有效護(hù)理，使病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

急性酒精中毒；淡水淹溺；重癥肺炎；護(hù)理

重癥肺炎癥是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，該病有較高的病死率。我科于2016年9月23日收治一例醉酒后溺水并發(fā)重癥肺炎的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，宋某，男，38歲，因“溺水被救起2 h”急診入院。查體：T：35.5℃，HR：128次/min，R：29次/min，BP：83/44 mmHg，SpO2：87%。神志煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射存在，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯哮鳴。入院后急查血常規(guī)、生化示：血常規(guī)WBC： 17.9×109/L，RBC：2.89×1012/L，PLT：127×109/L；生化：白蛋白：22.5 g/L，K+：3.22 mmol/L，CK-MB：30U/L；血?dú)夥治觯簆H：7.22，PO2：66 mmHg，PCO2：25 mmHg，Lac：5.55 mmol/L。頭顱CT：正常；胸部CT：溺水后肺水腫改變；心電圖：竇速。入院診斷：淡水淹溺、ARDS、重癥肺炎、低氧血癥、低鉀血癥、酒精中毒。

患者入院后予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣；第2日予picco監(jiān)測(cè)血管外肺水、指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療；經(jīng)進(jìn)一步治療后逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，第5日順利脫機(jī)拔管后予經(jīng)鼻高流量氧療支持；第7日轉(zhuǎn)病房繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 機(jī)械通氣護(hù)理

入院后予緊急氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸糾正低氧血癥。①肺水腫的護(hù)理：給予4～6 ml/kg的小潮氣量通氣，PEEP設(shè)置為10 cmH2O。呼氣末正壓（PEEP）可使肺水重新分布，使陷閉的肺泡重新開(kāi)放，以增加功能殘氣量，改善氧合和肺順應(yīng)性，以減少肺泡內(nèi)水腫，減少分流和肺泡表面活性物質(zhì)的滅活，利于肺復(fù)張[1]。但是PEEP＞10 cmH2O時(shí)，導(dǎo)致回心血量降低，所以應(yīng)關(guān)注患者血壓變化。肺復(fù)張時(shí)關(guān)注氣道壓的變化，保證低于30 cmH20，防止氣壓傷發(fā)生。②氣道灌洗的配合：纖維支氣管鏡灌洗能夠減輕氣道阻塞、改善通氣。為防止纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管時(shí)引起患者劇烈咳嗽，遵醫(yī)囑提前應(yīng)用2%利多卡因稀釋2倍后注入氣管插管內(nèi)，護(hù)士準(zhǔn)備生理鹽水，用注射器配合灌洗并間斷給予純氧吸入，保證患者血氧飽和度在95%以上。③執(zhí)行機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。重癥肺炎患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有瀕死感，尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感，所以應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。

2.1.2 病情觀察

重病肺炎易并發(fā)多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，所以應(yīng)密切觀察患者的生命體征。臨床研究證實(shí)[2]，血管外肺水（EVLW）的增多，提升了ARDS患者死亡率，與肺損傷程度密切相關(guān)，因此較早監(jiān)測(cè)患者的EVLW，有利于了解ARDS患者早期的病理特點(diǎn)，有效地指導(dǎo)臨床治療。picco是監(jiān)測(cè)血管外肺水最有效的監(jiān)測(cè)手段，應(yīng)密切觀察picco監(jiān)測(cè)數(shù)值變化。該患者第3日出現(xiàn)煩躁、血壓升高，排除了顱內(nèi)壓增高、通氣障礙后發(fā)現(xiàn)是尿道梗阻所致。觀察痰液的變化，患者第2日痰液為II度黃膿痰，配合霧化吸入后明顯改善。同時(shí)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，淡水進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致紅細(xì)胞血管內(nèi)溶血通常會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥，但是該患者入院后血鉀反而偏低，分析原因可能是急性酒精中毒導(dǎo)致鉀代謝異常有關(guān)。

2.1.3 用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵守抗生素使用時(shí)間。給予納洛酮靜注，納洛酮能迅速通過(guò)血腦屏障，有效地逆轉(zhuǎn)酒精中毒時(shí)內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的呼吸、循環(huán)中樞抑制作用[3]。使用血管活性藥物時(shí)采用雙泵無(wú)縫隙對(duì)接更換藥物以防止患者生命體征波動(dòng)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少患者躁動(dòng)引起的意外脫管，減輕疼痛引起的呼吸心搏加快、氧耗增加，并減少患者的不良心理經(jīng)歷[4]，遵醫(yī)囑給予諾揚(yáng)及右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察記錄患者神志瞳孔變化，每4 h記錄患者疼痛評(píng)分（BPS評(píng)分）及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，防止鎮(zhèn)靜過(guò)度或鎮(zhèn)靜不足。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1 顱內(nèi)并發(fā)癥

淡水是低滲透壓性液體，淡水進(jìn)入人體后血液被稀釋?zhuān)萘考眲≡黾?，可?dǎo)致腦水腫的發(fā)生，而酒精中毒則易導(dǎo)致腦出血及腦梗塞的發(fā)生。應(yīng)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，觀察兩側(cè)瞳孔變化，根據(jù)病情確定觀察的間隔時(shí)間?；颊咛Ц哳^部15°～30°，以減輕腦水腫。非必須情況，不搬動(dòng)患者，防止加重病情甚至引起腦疝。

2.2.2 心血管并發(fā)癥

淡水淹溺導(dǎo)致血容量急劇增多易致心衰，而嚴(yán)重的大量飲酒容易加速心肌的損害，甚至引起惡性心律失常，導(dǎo)致猝死。密切關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度及量，采用CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并備好搶救物品及藥品。

2.2.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥

酒精對(duì)胃粘膜的刺激及重癥肺炎的應(yīng)激均會(huì)導(dǎo)致消化道出血?；颊呷朐汉笥枇糁梦腹艹掷m(xù)胃腸減壓，觀察胃腸引流液的量、顏色及性狀。同時(shí)酒精促使胰腺外分泌增加、刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，造成急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)觀察患者的腹部體征。

3 總 結(jié)

通過(guò)該病例搶救，可發(fā)現(xiàn)對(duì)于淡水淹溺后合并重癥肺炎應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣，以糾正全身低氧狀態(tài)。并根據(jù)患者病情及早行纖維支氣管鏡下吸引，以清除肺內(nèi)污物及滲出物減輕肺內(nèi)炎癥反應(yīng)及阻塞。必要時(shí)早期給予picco監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)補(bǔ)液及正確判斷血管外肺水情況。對(duì)合并急性酒精中毒的患者應(yīng)熟悉發(fā)病機(jī)制，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，提高救治成功率。

[1] 張 燕,汪文婧.淹溺合并多臟器功能衰竭的救治[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2016,44(1):7-9.

[2] Groeneveld AB, Polderman KH. Acute lung injury, overhydration or both?[J]. Crit Care,2005,9(2):136-137.

[3] Banghart MR, Willams JT, Shah RC, et al. Cagednaloxone reveals opioid signaling deactivation kinetics[J]. Mol Pharmacol,2013,84(5):687-695.

[4] 劉新平,左懷云,尹 睿.淹溺后胃內(nèi)大量淤泥伴多發(fā)外傷患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(9):1140-1142.

本文編輯：張 鈺

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.23.139.02