踝關節(jié)鏡手術(shù)體位擺放現(xiàn)狀與應用

林 云，唐小芳

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

踝關節(jié)鏡手術(shù)體位擺放現(xiàn)狀與應用

林 云，唐小芳

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

踝關節(jié)鏡；手術(shù)體位；體位擺放

隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，國內(nèi)關節(jié)鏡手術(shù)同時也在快速的發(fā)展中， 它對各種關節(jié)病變及損傷的診斷和治療受到越來越多的病患和醫(yī)生的青睞。由于踝關節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，在20世紀80年代以來國內(nèi)外對其臨床治療研究取得很大的進展，但踝關節(jié)鏡下手術(shù)治療還處于起步階段，臨床報道較少。近年來，有部分學者采用有創(chuàng)或無創(chuàng)牽引技巧將踝關節(jié)牽開以達到改善手術(shù)視野。目的，也有少數(shù)醫(yī)生采取直徑（3 mm）關節(jié)鏡下操作以達到同樣目的。關節(jié)鏡下手術(shù)可以很好的解決踝關節(jié)撞擊，包括骨性及軟組織性撞擊，均可獲得很好的療效。踝關節(jié)鏡下可以很好地解決踝關節(jié)假性不穩(wěn)的問題。因此，踝關節(jié)鏡可廣泛地用于踝關節(jié)內(nèi)游離體的摘除、滑膜炎的處理及骨性關節(jié)炎、剝脫性軟骨炎等治療。良好的關節(jié)鏡下視野是手術(shù)獲得成功的前提條件，患者體位、牽引、止血帶、探查切口均需要考慮手術(shù)體位擺放及護理防范措施正確妥善與否，能否獲得良好的術(shù)野暴露，直接影響手術(shù)的進展與成敗，現(xiàn)報道如下。

1 踝關節(jié)鏡手術(shù)體位擺放操作及適用范圍

1.1 采用仰臥位

踝關節(jié)呈自然休息位或屈膝自然下垂于手術(shù)臺尾，或在踝關節(jié)后墊小枕使其適當處于抬高狀態(tài)，適用于處理踝關節(jié)前方有病變患者，應用兩個標準的前方入路，通過背屈踝關節(jié)以便增加局部操作空間，不需牽引，另外較粗鏡頭亦可以增加踝關節(jié)內(nèi)灌注，有利于暴露局部視野[1]。還的很多學者采用后內(nèi)側(cè)雙入路方法在仰臥位進行后踝關節(jié)鏡手術(shù)，采取非常規(guī)的后方入路，術(shù)中不需要變換體位。

1.2 采用俯臥位

將患者安置于常規(guī)俯臥位，雙腿墊高，可以無需牽引[2]， 則使用的標準的后內(nèi)和后外入路，適用于處理踝關節(jié)后方病變手術(shù)，比如踝關節(jié)后方三角骨和撞擊癥等。

1.3 患者先置于側(cè)臥位

在恥骨聯(lián)合處放置骨盆固定擋板并加以襯墊保護，患側(cè)肢體置于上方。同時用一個可消毒可支撐柱子墊高患肢以增加關節(jié)鏡和器械的施展空間，踝關節(jié)后內(nèi)入路、后外入路均可。在后方關節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束之后，讓患者稍向后傾斜，使髖關節(jié)適當外旋，以便形成側(cè)臥45度體位，踝關節(jié)通過外旋肢體達到平常仰臥位的視角，而后進行前踝關節(jié)鏡手術(shù)操作。此種體位方便采用常規(guī)的前外和前內(nèi)入路[3－4]。

1.4 患者取健側(cè)側(cè)俯臥位

即在側(cè)臥位基礎上前傾30°～45°。健側(cè)在下，患側(cè)在上，雙腿呈自然跑步狀，用于后足關節(jié)鏡常規(guī)入路[5]。

1.5 患者取仰臥位術(shù)中加于牽引

（1）患者取仰臥位，患側(cè)手術(shù)床腿板無需撤下，患側(cè)大腿中上1/3處扎止血帶，略外展（不超過45°）置于U型腿架上，腿架支桿與床45°，大腿置于U型腿托上，大腿長軸與腿架支桿成90°， 患側(cè)臀部用側(cè)擋被固定，防止臀部關節(jié)過度外展和患者移位。消毒鋪一次性無菌巾后，手術(shù)醫(yī)生在臺上將無菌的床夾固定于床欄尾端，無創(chuàng)牽引架插進床夾并固定，患肢驅(qū)血，止血帶充氣后，患腳上套無菌腳帶，將無菌腳帶的掛鉤于牽引器相連，手術(shù)醫(yī)生可通過微調(diào)牽引器達到充分暴露的作用[6]。

（2）取下健肢床尾腿板，將患者健肢安置于截石位支腿架上，健肢外展小于45°，使健側(cè)肢體處于功能位，可避免損傷內(nèi)收肌，有利于手術(shù)空間的操作[7]。

（3）卸下健側(cè)床尾腿板，患側(cè)床尾腿板向下傾斜30°，保留患肢床尾腿板， 將另一支腿架固定在患側(cè)床尾腿板旁，再將患側(cè)大腿上1/3放在支腿架上并用棉褲套襯墊，以避免局部受壓，患肢截石位支腿架與地面約成45°，當術(shù)者術(shù)中用力牽引時，可以起對抗的作用，以便防止患者移位[8]。

（4）術(shù)中牽引方法

①消毒鋪單后，將無菌腳套牽引帶系在患肢踝關節(jié)關節(jié)線下，使牽引受力點位于足背及足跟部(分別墊有海綿襯墊，可避免局部皮膚受壓)，然后用無菌繃帶連接腳套牽引帶，一種方法是將無菌繃帶綁在頸椎牽引器上，使頸椎牽引器位置與患肢處于同一水平線上，由巡回護士通過加減頸椎牽引器的砝碼的重量來調(diào)整牽引力的大小， 一般11 公斤左右的牽引力是安全的[9－10]，可以達到更大的關節(jié)操作空間;另外一種方法是將無菌繃帶直接系于手術(shù)醫(yī)生或助手腰上(包背式手術(shù)衣)，此種方法較為簡單。

②固定好‘L'型牽引架。首先要用固定夾將‘L'型牽引架固定于手術(shù)床旁邊的金屬架上，然后再用固定帶將固定夾的滑輪固定在‘L'型牽引架的短臂上，使其與患者受牽引部位的縱軸呈一致狀態(tài)[11－12]。

2 結(jié) 語

踝關節(jié)鏡手術(shù)治療前踝關節(jié)病變和牽引技術(shù)的發(fā)展開始流行起來，人們通過各種的手術(shù)體位擺放，使用不同的牽引技巧來達到改善局部手術(shù)視野，加大關節(jié)內(nèi)間隙的目的[13]。踝關節(jié)鏡手術(shù)的各種體位與牽引的優(yōu)點在于增加可視空間，方便手術(shù)醫(yī)生局部操作， 減少術(shù)野盲點， 特別適用于處理內(nèi)側(cè)和后側(cè)關節(jié)面的病變及損傷[14－15]，同時對于看清距骨的整體非常有用， 特別是處理位于距骨穹隆的中后部病變及損傷，減小了器械被穹隆遮擋的可能性， 便于沖洗， 關節(jié)內(nèi)操作簡易多了， 為手術(shù)的順利完成提供了有效的保證。此外，也應充分考慮手術(shù)患者的即時感受，盡量使其在接受全手術(shù)過程中置于較為安全、舒適的體位[16]。正確手術(shù)體位的擺放對于麻醉狀態(tài)下的患者很重要， 特別是全麻狀態(tài)下， 患者的全無知覺，如果護理措施稍有不到位或體位擺放不當，在長時間的手術(shù)中對患者將會造成各種不同程度傷害17] ，因此體位擺放不但便于術(shù)中視野暴露，而且有有效預防手術(shù)后體位并發(fā)癥，正確的手術(shù)體位還能保持患者呼吸道通暢，保證循環(huán)功能正常運行，避免肢體神經(jīng)受壓而造成麻痹等不良后果[18－20]。

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本文編輯：蘇日力嘎

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A

ISSN.2096-2479.2017.18.188.02