產(chǎn)后出血的高危預(yù)警和防范措施

申碧堯

（貴州遵義務(wù)川自治縣計劃生育與婦幼保健中心，貴州 遵義 564399）

產(chǎn)后出血的高危預(yù)警和防范措施

申碧堯

（貴州遵義務(wù)川自治縣計劃生育與婦幼保健中心，貴州 遵義 564399）

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500 ml，為產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。一般情況下，產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦于分娩前具有一種及以上高危因素，如宮縮乏力、軟產(chǎn)道損害、凝血功能障礙、胎盤因素等均是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的病因。因此，臨床上應(yīng)重視已具備高危預(yù)警信息的孕產(chǎn)婦及早采取防范措施。可減少產(chǎn)后出血風(fēng)險，促進(jìn)其預(yù)后。

產(chǎn)后出血；高危；預(yù)警信息；防范措施

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的主要原因，致產(chǎn)后出血的因素諸多，如宮縮乏力、軟產(chǎn)道受損、凝血功能障礙、胎盤因素等[1]?，F(xiàn)在，本文針對臨床提示的產(chǎn)后出血高危預(yù)警及其防范做出探究，具體如下。

1 年 齡

在醫(yī)學(xué)上，高年孕婦以35歲為年齡界限。近年來，我國高年孕婦人數(shù)逐年增多，約占4.76%～10.79%，其中7.29%～9.08%的高年孕婦均發(fā)生產(chǎn)后出血，明顯比非高年孕婦高。孕產(chǎn)婦的高年已成為妊娠的危險因素之一，臨床醫(yī)師普遍關(guān)注高年孕產(chǎn)婦。產(chǎn)婦年齡大于35歲，屬高危妊娠，其機(jī)體器官恢復(fù)能力及子宮肌纖維彈力均較差，分娩易出現(xiàn)宮縮乏力，從而增加產(chǎn)后出血量。因此，孕產(chǎn)婦年齡大于35歲，是產(chǎn)后出血的危險因素之一，具警示作用。在防范措施上，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測高年孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)，做好常規(guī)監(jiān)測及記錄，若發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，及時告知醫(yī)師予以對癥處理。

2 分娩前體重指數(shù)(BMI)

在分娩前，孕婦體重指數(shù)的增加，可增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。肥胖仍是增加孕婦產(chǎn)后出血率的因素，肥胖可減弱子宮收縮性，以及降低孕婦對縮宮素的敏感程度。孕前BMI在18.54～24.99的正常婦女，若體重在妊娠期增加過度，易引起妊娠期高血壓病或?qū)е戮薮髢旱?；若孕前BMI即為肥胖及其以上水平，還會增加新生兒異常代謝風(fēng)險。在防范措施上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在孕婦入院后為其測量體重，針對孕前超重及肥胖婦女孕期體重應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，控制增重量在6.72～11.21Kg。

3 分娩前血紅蛋白(Hb)濃度

貧血是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素之一，孕婦嚴(yán)重貧血(Hb〈60g/L)與分娩期、產(chǎn)后的失血具較強(qiáng)相關(guān)性。貧血嚴(yán)重可致子宮肌出現(xiàn)水腫，并降低孕產(chǎn)婦抵抗感染性疾病能力，前者可使子宮收縮乏力，后者可擾亂子宮肌功能，最后導(dǎo)致產(chǎn)后出血，嚴(yán)重可致死[2]。另外，產(chǎn)后出血可加重產(chǎn)婦貧血病情，減少其血容量，加之其耐受失血的能力差，盡管產(chǎn)后出血量少，但仍具高危險性。在防范措施上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議貧血孕婦孕期增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，嚴(yán)格監(jiān)測貧血情況及科學(xué)指導(dǎo)糾正貧血程度并提前入院待產(chǎn)、監(jiān)測血紅蛋白水平，制定分娩方式、備血、做好宮縮乏力及感染預(yù)防等措施，以改善產(chǎn)婦失血耐受性，保證產(chǎn)程正常，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。

4 子宮膨大過度

子宮膨大過度多發(fā)生于多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等情況。子宮肌纖維伸展過度，促使子宮在分娩時易收縮乏力，加之胎盤面積大，導(dǎo)致子宮肌纖維產(chǎn)后縮腹能力減弱，損傷子宮肌纖維，進(jìn)而致宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血[3]。臨床研究顯示，宮高＞或等于34.5 cm，是產(chǎn)后出血危險因素，宮高＞40 cm明顯增加產(chǎn)后出血發(fā)生概率；孕婦宮高超出身高的22.58%，更易引起產(chǎn)后出血。另外，國內(nèi)報道多胎妊娠孕婦的產(chǎn)后出血率高于單胎妊娠孕婦的3倍以上，還有數(shù)據(jù)表明羊水過多、巨大兒等孕婦的產(chǎn)后出血率極高。巨大兒的增加與本次妊娠期并發(fā)糖尿病相關(guān)，巨大兒可致第一、第二產(chǎn)程延長，增加了陰道助產(chǎn)(并易造成會陰三度裂傷)、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率，故而易引起產(chǎn)后出血[4]。

5 剖宮產(chǎn)次數(shù)

再次剖宮產(chǎn)的術(shù)中出血量較多的原因在于子宮瘢痕，子宮瘢痕易附著胎盤，易粘連、胎盤植入；瘢痕使子宮切口彈性差，易撕裂切口；子宮瘢痕減弱子宮收縮性；子宮瘢痕增加子宮破裂風(fēng)險，所以是產(chǎn)后出血的重要因素[5]。多次剖宮產(chǎn)孕婦易增加胎盤前置及植入可能性，當(dāng)胎盤前置合并1次剖宮產(chǎn)史，孕婦胎盤植入的發(fā)生率達(dá)24%，2次剖宮產(chǎn)則達(dá)47%，3次剖宮產(chǎn)及以上則達(dá)67%，由于胎盤植入會將胎兒血內(nèi)的甲胎蛋白直接帶入母血，增加AFP在母血中的濃度，故醫(yī)護(hù)人員可通過定期為孕婦做血清AFP檢測進(jìn)行篩查，作為胎盤植入的防范手段，在其他情況排除下，考慮是否發(fā)生胎盤植入。另外，在植入胎盤時，滋養(yǎng)細(xì)胞會侵害子宮基層，損傷平滑肌細(xì)胞，從而增加母血中的血清肌酸激酶(CK)含量，所以醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)重視孕婦血清CK檢查，用于判斷是否發(fā)生胎盤植入，以預(yù)測產(chǎn)后出血可能性。

6 胎盤異常

隨著孕周增加，胎盤位置均有變化，故臨床應(yīng)定期隨訪胎盤前置狀態(tài)或前置胎盤的孕婦的胎盤位置，隨孕期進(jìn)展子宮下段的延伸，臨床應(yīng)按最后檢測結(jié)果進(jìn)行分類。因此，在防范措施上，臨床建議醫(yī)護(hù)人員做好孕婦早期前置胎盤的診斷。在初期預(yù)測上在孕周18～23周時，子宮內(nèi)口被胎盤覆蓋超過1.5 cm，到足月可能發(fā)展為前置胎盤；若子宮內(nèi)口被胎盤覆蓋超過2.5 cm，足月被診斷為前置胎盤占40%～100%的概率。彩超可以觀察到胎盤整體與子宮基層、子宮漿膜層、膀胱之間的血管分布狀況，還能觀察到肌層血管網(wǎng)絡(luò)、靜脈池；磁共振成像具較高組織分辨率，能清晰觀察胎盤，且敏感于血流，故兩者均為有效診斷技術(shù)。在孕18周，胎盤植入經(jīng)陰道超聲診斷出，若超聲診斷有疑，特別是胎盤后壁植入，可建議做磁核共振檢查進(jìn)一步確診。胎盤早剝極易引起產(chǎn)后出血。三級胎盤早剝屬于最嚴(yán)重級別，約占30%的患者存在凝血異常。因子宮肌層滲入大量血液，促使子宮胎盤卒中，進(jìn)而阻礙子宮收縮，預(yù)示產(chǎn)后出血嚴(yán)重。在防范措施上，臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦電解質(zhì)、貧血、凝血及肝腎功能等狀況，并監(jiān)測其凝血功能，測驗(yàn)纖溶及DIC；護(hù)士遵醫(yī)囑予以產(chǎn)婦服用促宮縮藥，適當(dāng)補(bǔ)充血制品。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，亦可以采取B-Iynch縫合、動脈結(jié)扎或栓塞、子宮切除等方式控制出血。

7 妊娠合并癥及并發(fā)癥

妊娠期高血壓病、糖尿病、心臟病、肝炎及肥胖癥等各類內(nèi)科疾病，均會影響產(chǎn)婦子宮收縮，致其凝血功能異常進(jìn)而引起產(chǎn)后出血。另外妊娠合并凝血系統(tǒng)疾病的孕婦，如地中海貧血、凝血障礙、血小板減少等，其產(chǎn)后出血率亦較高。因此，在防范措施上，臨床應(yīng)重視孕婦孕期各項(xiàng)凝血指標(biāo)監(jiān)測，必要時需補(bǔ)充血制品，以防出血傾向或出血加重。在分娩前或妊娠晚期，控制好孕婦相關(guān)凝血因子含量，保持在500 IU/L以上，可降低產(chǎn)后出血率，特別是對于醫(yī)護(hù)人員按病況補(bǔ)充血小板，當(dāng)血小板計數(shù)低于20×109/L，孕婦具自發(fā)性出血高風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其待產(chǎn)，并配合相關(guān)治療，如靜注丙種球蛋白、潑尼松等，以預(yù)防產(chǎn)后出血。綜上，高年、產(chǎn)前體重指數(shù)、貧血、瘢痕子宮、胎盤因素、凝血功能障礙、妊娠合并癥及并發(fā)癥等均屬產(chǎn)后出血的高危預(yù)警信息，針對這類孕產(chǎn)婦，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及時制定預(yù)防措施，以防止產(chǎn)后出血發(fā)生，改善不良妊娠結(jié)局，促進(jìn)預(yù)后。

[1] 孫麗洲,楊娜娜,劉麗萍.陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)警及防范[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(4):259-262.

[2] 苗玉芬.高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血原因分析[J].甘肅醫(yī)藥,2016,35(3):208-209.

[3] 劉淑允.產(chǎn)后出血危險因素探討[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(24):64-65.

[4] 余 琳,陳敦金.產(chǎn)后出血高危預(yù)警及防范[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(4):251-254.

[5] 楊東群.高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血原因分析及預(yù)防[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2015,5(22):65-68.

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ISSN.2095-8803.2017.21.083.02