VSD負(fù)壓引流技術(shù)在軟組織缺損感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用體會

章月紅，朱承科，張云蘭，薛春梅*

（解放軍第117醫(yī)院，浙江 杭州 310004）

軟組織缺損、感染一直是臨床治療、護理工作中比較棘手的問題，我院創(chuàng)傷顯微骨科收治了大量軟組織缺損、感染患者，傳統(tǒng)方法是清創(chuàng)加長期換藥，VSD負(fù)壓吸引材料由德國醫(yī)師Fleischmann[1]等于1993年首次提出后廣泛應(yīng)用于治療軟組織缺損、感染創(chuàng)面。我科應(yīng)用VSD材料治療軟組織缺損、感染創(chuàng)面取得了很好的效果，現(xiàn)將治療護理工作中的一些體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年10月在我科住院的軟組織缺損及感染患者89例作為研究對象，其中，男52例，女37例；年齡17～72歲。其中車禍及高處墜落致骨盆骨折并皮膚缺損3例、開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損28例、小腿皮膚撕脫傷3例；前臂及上臂機器絞軋傷8例，足外傷11例，手外傷5例；外院術(shù)后感染患者31例。

1.2 手術(shù)方法

①選用材料武漢維斯第公司生產(chǎn)的一次性使用VSD負(fù)壓吸引材料B型，附帶側(cè)管以利沖洗；②床旁中心負(fù)壓裝置提供負(fù)壓，維持負(fù)壓200～400 mmHg。③創(chuàng)面處理：徹底清創(chuàng)：雙氧水、洗必泰及稀碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除壞死失活組織，去除創(chuàng)面異物。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，裁剪合適大小VSD材料。將VSD材料覆蓋創(chuàng)面并間斷縫合固定，然后用生物半透膜密封，連接引流管與負(fù)壓檢查確保密封良好無漏氣。④植皮：VSD負(fù)壓吸引一周后若創(chuàng)面肉芽較少或感染未完全控制仍有膿液、壞死組織，可再次甚至多次行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)；若見創(chuàng)面肉芽新鮮，無膿液、滲液，無血管、骨質(zhì)及肌腱的外露，患者身體狀況好，即可準(zhǔn)備行植皮手術(shù)。植皮后再以相應(yīng)大小的VSD材料加以覆蓋植皮表面，生物半透膜密封，持續(xù)負(fù)壓吸引一周后去除VSD材料。⑤結(jié)果：89例患者中52例經(jīng)一次清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)后，創(chuàng)面較術(shù)前明顯縮小，肉芽組織新鮮，進行植皮術(shù)，皮片在術(shù)后一周全部成活；23例患者經(jīng)兩次清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)后達到植皮條件行植皮術(shù)，一周后皮片全部成活；11例術(shù)后感染患者經(jīng)行三次清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)后達到植皮條件，皮片一次性成活；3例創(chuàng)面較大及感染較重患者經(jīng)4～5次清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)后達到植皮條件，植皮術(shù)后皮片邊緣1～3 mm皮緣壞死，經(jīng)換藥，皮膚爬行覆蓋創(chuàng)面愈合。

2 護 理

2.1 心理護理

本組患者大多為急性外傷，突如其來的創(chuàng)傷使患者情緒極度恐懼、憂慮，護士要以高度的責(zé)任心和同情心主動與患者交流緩解患者心理負(fù)擔(dān)，傾聽患者主訴以使其釋放內(nèi)心壓力；對患者擔(dān)心創(chuàng)傷的預(yù)后和功能、醫(yī)療費用，通過講述同類型成功治愈案例的康復(fù)狀況、住院總費用，介紹VSD的治療方法及優(yōu)點，使患者消除顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。因VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療時間長，患者需長期臥床，限制行動，患者易出現(xiàn)焦躁情緒，此時根據(jù)患者的個體化特點，進行個體化的心理護理。

2.2 觀察VSD負(fù)壓裝置密封性

生物半透膜的密封性是維持VSD負(fù)壓狀態(tài)的關(guān)鍵，可通過“三到”進行判斷：即眼到、手到、耳到。1）眼到：觀察VSD材料干癟塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥，引流管管形凸現(xiàn)說明密封良好，若VSD松軟膨隆說明漏氣，要立即檢查進行密封；2）手到：負(fù)壓狀態(tài)密封良好的VSD材料觸摸或指壓時手感質(zhì)硬，若敷料為柔軟的海綿感則意味著密封較差；用手折疊引流管或阻斷負(fù)壓源，如果VSD敷料不回彈，說明密封良好，如果敷料回彈，則表示封閉不嚴(yán)密；3）耳到：生物半透膜如果存在小的漏氣點，可聽到“呲呲---”的漏氣聲，可根據(jù)聲音位置使用生物半透膜加蓋密封。

2.3 觀察引流管是否暢通

觀察引流管是否發(fā)生堵塞、扭曲、受壓等情況。清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)后我們采用0.9%氯化鈉注射液500 mL每日定時通過VSD側(cè)管進行快速沖洗，每次10 min左右，每日上午、下午各一次，以防止壞死組織、分泌物、血凝塊堵塞引流管，如發(fā)生堵塞或引流不暢，可用20 mL注射器抽吸生理鹽水沖洗管道，如發(fā)生扭曲受壓要及時處理，保證有效的負(fù)壓引流。若引流管引流失效，及時更換VSD材料。在植皮術(shù)后對VSD材料不可進行大量生理鹽水沖洗，若有管道堵塞只可使用注射器進行臨時沖管。

2.4 觀察創(chuàng)面情況變化

密切觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面的顏色、分泌物、引流物顏色、性質(zhì)、有無異昧、創(chuàng)面周緣有無紅腫等，并做好記錄。如引流出大量鮮紅色血液，應(yīng)意識到創(chuàng)面有活動性出血，立即上報主治醫(yī)生進行處理。本組病例中未見明顯出血情況。有時可聞到臭味，甚至VSD材料表面出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色，意味著感染加重，此時要上報主治醫(yī)生進行細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整抗生素應(yīng)用。

2.5 植皮術(shù)后護理

植皮術(shù)后VSD材料觀察、護理與植皮術(shù)前使用大體相同，同時囑咐患者絕對臥床、指導(dǎo)患者翻身，防止皮片與基底發(fā)生移動影響皮片成活。

2.6 營養(yǎng)支持

患者創(chuàng)面大，滲液多，電解質(zhì)、蛋白質(zhì)隨負(fù)壓引流液丟失嚴(yán)重，每日進行足量補液治療，同時檢測血常規(guī)、生化、電解質(zhì)，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，視檢測結(jié)果給予靜脈滴注氨基酸、脂肪乳、白蛋白、電解質(zhì)、維生素等藥物，以增加營養(yǎng)，增強機體免疫力和創(chuàng)面修復(fù)愈合能力。

3 討 論

VSD負(fù)壓吸引材料是德國的Fleischmann[1]發(fā)明，目前廣泛應(yīng)用于軟組織缺損、感染等方面。本院創(chuàng)傷顯微骨科護理組在應(yīng)用VSD治療創(chuàng)面感染、缺損中積累了豐富的護理經(jīng)驗。VSD應(yīng)用機制是能夠高效、持續(xù)、全面的引流，減輕組織水腫，清除可能存在的壞死組織、創(chuàng)面滲液、引流各種炎性介質(zhì)、毒素等[2]；提供濕潤的密閉環(huán)境，有利于新生的微血管的形成，促進肉芽組織生長，同時密閉環(huán)境起到人造皮的作用，阻止外界細(xì)菌的入侵[2]。在護理中切實保障VSD負(fù)壓裝置的密閉性尤為重要。對患者進行每2 h巡視一次，同時教授患者及家屬識別VSD漏氣的方法，若有漏氣及時報告醫(yī)護人員。我們在醫(yī)療護理工作中開展醫(yī)、護、患三方合作模式，及時發(fā)現(xiàn)問題，促進了患者創(chuàng)面愈合。

引流管通暢對負(fù)壓形成至關(guān)重要。我科選用的VSD為B型，該型號有側(cè)管我們在清創(chuàng)術(shù)后每日定時沖洗2次，每次10 min左右，可減少分泌物、壞死組織堵塞引流管的機會，保持引流管通暢。護理體會是沖洗液體速度要快，形成的沖擊力將分泌物及壞死組織沖走，但沖洗時間不宜過長，沖洗次數(shù)不宜過多，否則影響肉芽組織生長。

VSD材料使用后可縮小創(chuàng)面面積，減少了植皮取皮面積，減小了供皮區(qū)的損傷。發(fā)現(xiàn)VSD可提高植皮成活率[3]，傳統(tǒng)的加壓打包植皮的方法有加壓不均勻、創(chuàng)面周圍形成死腔的缺點，而應(yīng)用VSD后皮片受到的負(fù)壓較均勻，貼附良好，避免皮片下積液，有利于皮片存活，縮短病程，是治療軟組織感染缺損的一種簡單、安全有效的方法[4]。

軟組織缺損、感染患者治療時間較長，與以往使用凡士林換藥治療相比，VSD材料的應(yīng)用大大縮短了治療周期，同時不需天天換藥，既減輕患者的痛苦、住院時間及經(jīng)濟費用，也減輕了醫(yī)護工作者的工作量，是治療軟組織缺損、感染的良好選擇。

[1]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchiru rg,1993,96(9):488-492.

[2]黃仕光.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合植皮術(shù)治療足踝部慢性潰瘍體會[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(2):5.

[3]Scherer LA,Sgiver S,Chang M,et a1.The vacuum assisted closure device:a method of securing skin grafts and improring graft survival[J].Arch Surg,2002,137(8):930-934.

[4]高 駿,余黎媛,金德富.植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療大面積皮膚撕脫脫套傷[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2013,32(5):437-439.