一例腦卒中后持續(xù)植物狀態(tài)患者的康復護理

王美玲，高 嫻，高 潔，丁 慧*

（1.南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省人民醫(yī)院（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院），江蘇 南京 210029）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[1]。循證醫(yī)學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]?，F(xiàn)代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源[3]。

持續(xù)植物狀態(tài)(persistantvegetativeslate，PVS)稱植物生存，是一種特殊一系列醫(yī)學和社會學問題，對臨床護理工作也帶來了許多新的問題[4]。

1 病例介紹

患者，男，58歲，既往有高血壓病史3年，最高收縮壓190 mmHg，具體藥物不詳，血壓控制不佳。于2015年07月29號上午突發(fā)肢體無力，伴有頭暈，頭顱CT示：腦內(nèi)少許缺血腔梗灶可能；一小時后出現(xiàn)昏迷伴呼吸節(jié)律變化，立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸及溶栓等對癥治療。DSA造影示：未見左側(cè)椎動脈顯影，左鎖骨下動脈未見與顱內(nèi)動脈溝通，右鎖骨下動脈起始端中段狹窄；左側(cè)小腦上動脈閉塞，基底動脈中段以上閉塞。行"右椎動脈支架成型術(shù)"、"左側(cè)頸內(nèi)靜脈支架植入術(shù)"，術(shù)后神志轉(zhuǎn)清，肢體活動恢復。第二天再次昏迷，CT示：丘腦、腦干及小腦大片梗塞灶，實質(zhì)腫脹明顯，中腦以上梗阻性腦積水。予以“右側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、后顱窩去骨瓣減壓術(shù)、硬膜擴大修補術(shù)”，術(shù)后一直昏迷。一月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.4℃～38℃，予抗感染治療，效果不佳，仍有發(fā)熱伴陣發(fā)性咳嗽、少許白痰，痰培養(yǎng)結(jié)果示：多重耐藥。于2015年11月02日15時22分因“昏迷3月余，反復發(fā)熱”1月余收住我科，診斷：腦梗死，持續(xù)植物狀態(tài)，肺部感染，高血壓3級（極高危），氣管切開術(shù)后。。體格檢查：T36.6℃，P100次/min，R 25次/min，BP124/76 mmHg

查體：植物狀態(tài)，查體不合作。GCS評分：3分，左側(cè)瞳孔2.0 mm，右側(cè)瞳孔1.5 mm，對光反射消失。頸軟，帶入鼻飼管、氣管套管、PICC置管、留置尿管，Brunnstrom分期：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ，肌力、感覺檢查：不配合。肌張力（Ashworth）：雙上肢肌張力減弱，右伸髖伸膝肌群1級，左伸髖伸膝肌群2級。PROM：四肢未見明顯異常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射未引出，橈骨膜反射可引出；雙下肢膝反射、跟腱反射未引出。雙側(cè)Hoffmann征（-），Babinski征（+），踝、髕陣攣（-）。坐站不能。ADL評分（Bathel指數(shù)）：0分。護理評估：ADL 0分，Braden11分,Autar16分，防跌倒2分

2 康復護理

2.1 氣管切開護理

2.1.1 病房管理

控制呼吸道感染，患者多重耐藥，予安置單人病室,床頭放標識，室內(nèi)放置加濕器，保持病室安靜、清潔、空氣新鮮，溫濕度表顯示室溫21℃～22℃，濕度保持在60%～70%，通風3次/d，病房消毒2次/d，床尾備手消，醫(yī)、護、治人員在檢查、操作前后用洗手法洗手，家屬進入病房要求戴口罩、洗手，含氯消毒液濕式拖地。每周空氣培養(yǎng)一次，菌落數(shù)要求在200個/cm2以下[5]。

2.1.2 體位放置

預防食物返流并發(fā)肺部感染，采取30°半臥位、頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢，也可提高血氧飽和度和降低顱內(nèi)壓[2]，減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎。

2.1.3 氣管套管的護理

氣管套管每天消毒煮沸2次，每次消毒之前浸泡在25%過氧化氫溶液1 h，然后把套管、管腔內(nèi)壁附著的分泌物、痰痂充分清潔干凈。套管口每日用碘伏擦拭消毒二次?？┨岛蠹皶r用生理鹽水清潔套管管腔內(nèi)壁附著的分泌物。

2.1.4 氣道的濕化

保持氣道濕化，預防痰栓阻塞，人工氣道會使呼吸道屏障作用遭到破壞，失去對吸入氣體的濕化及過濾作用。另外，呼吸道水分流失可達800 mL～1000 mL，分泌物易變粘稠而形成，影響通氣，是人工氣道管理中極其重要的環(huán)節(jié)[6]。將2層濕紗布覆蓋氣管套管口，滴入生理鹽水保持紗布持續(xù)濕潤。

2.1.5 吸痰的護理

保持呼吸道通暢，預吸氧5 L/min翻身、叩背后，按無菌操作吸痰，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰時由上到下的方向進行吸引，痰液深時由下向上邊旋轉(zhuǎn)，邊上提邊吸引。動作輕柔，每次吸痰更換一根吸痰管。進餐中、餐后30 min內(nèi)避免吸痰，防止胃內(nèi)容物返流[7]。

2.1.6 呼吸道護理

預防呼吸道感染，清除支氣管痰液，霧化吸入2次/d；體位引流2次/d，20 min/次，鼻飼前進行；纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

2.2 神經(jīng)源性膀胱護理

預防泌尿系感染，制定鼻飼注水計劃，11月17日拔除留置尿管每日間歇性尿?qū)?次，每次尿量保持在300 mL～500 mL之間，訓練膀胱功能，促進建立排尿功能。

2.3 神經(jīng)源性腸護理

促進排便功能的恢復由于長期臥床，患者極易發(fā)生便秘。鼻飼富含纖維素勻漿飲食，每日補充水分2000 mL～3000 mL。以振動儀（2 Hz頻率）或手掌按結(jié)腸走行方向，臍部為中心順時針環(huán)形按摩腹部3～4次，15～3O inm/次，促進腸蠕動，防治便秘。每日餐后牽張肛門，刺激肛門括約肌，引起反射性腸蠕動，加快反射性排便形成。站直立床，利用重力作用促進排便。口服抗便秘藥物。排便間隔以2～3 d一次為宜[20]。

2.4 鼻飼管的護理

保證安全注食，鼻飼時抬高床頭45，30 min～1 h后再平臥，有效地減少吸入性肺炎發(fā)生[8]，每4 h一次，200 mL/次，少量多次喂食。鼻飼注食、水前回抽，觀察胃是否排空。

2.5 刺激性康復護理

2.5.1 聽覺刺激：①在病床邊，給患者提供一個有規(guī)律的聽覺刺激，所有的醫(yī)護人員在進入病房操作時，都要與患者打招呼。將患者病前喜歡和不喜歡的情況記錄下來，在平時治療時注意。②使用收音機、電視機以及錄有熟悉聲音的磁帶刺激患者，lO～15min/次，全天進行數(shù)次刺激。

2.5.2 視覺刺激：患者已自發(fā)睜眼，使用光線、電視畫面、手機視頻等進行刺激[9]。

2.5.3 味覺刺激：在患者沒有誤吸的危險下，對患者進行味覺刺激。使用沾有辣、咸、酸溶液的棉簽刺激舌頭的前面部分。

2.5.4 嗅覺刺激：嗅覺刺激在患者口腔護理清潔后進行，常用的刺激物為：白酒、檸檬汁、生姜汁，患者發(fā)病前喜飲酒。物品刺激時間不要超過10 s，以免引發(fā)反應(yīng)。

深、淺感覺刺激：對患者四肢和軀干進行拍打、按摩，從肢體遠端至近端用質(zhì)地柔軟的毛刷或毛巾輕輕地摩擦皮膚，進行四肢關(guān)節(jié)被動活動等增加深感覺刺激。

2.6 家庭參與刺激康復

幫助患者家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，說服改變以往認為PVS患者意識難以恢復的觀念，使患者家屬積極主動參與到對患者的康復過程中來。配合醫(yī)護人員進行早期的聽力訓練，講述患者喜歡和關(guān)心的話題、故事以及讀報紙給患者聽，喚起患者的記憶。

2.7 口腔護理

長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎，預防肺部感染?；颊咭虻挚沽档?，禁食時間長，細菌可在口腔內(nèi)迅速生長繁殖，要做好口腔護理，防止局部炎性反應(yīng)。并根據(jù)pH值選擇漱口液，2次/d。通過有效的口腔護理改善口腔衛(wèi)生狀況，降低VAP的發(fā)生率。生理鹽水口腔護理2次/d，去除口腔痰液、消除異味，預防口腔感染。觀察口腔黏膜牙齦有無破潰、出血。

2.8 皮膚護理

預防壓瘡，保持床單位整潔，氣管導管處皮膚用透明貼保護，保持清潔干燥。便于觀察創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每周更換。臥氣墊床，每2小時翻身一次。耳廓透明貼保護，骶尾、足跟泡沫敷料保護。

2.9 安全護理防跌倒、墜床

24 h陪護，翻身時及時拉床欄，轉(zhuǎn)移時需治療師、護士4～5人共同協(xié)助。

2.10 親情干預

良好的社會支持系統(tǒng)有利于緩沖應(yīng)急事件對患者的影響，因此護理人員應(yīng)幫助患者家屬與朋友了解患者心理障礙，積極參與患者心理疏導，消除不必要的心理負擔，正確面對疾病，積極配合治療，盡可能發(fā)揮家庭社會支持系統(tǒng)的作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病、重返社會的信心[9]。

2.11 營養(yǎng)調(diào)理及促進吞咽功能康復的護理

PVS患者的能量消耗大，足夠的營養(yǎng)支持是患者康復的基本條件。管飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食。營養(yǎng)膳食以勻漿膳、成品營養(yǎng)素為主要飲食；提供營養(yǎng)攝入，保證機體需要，鼻飼動物血制品、牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營養(yǎng)。每日進食總量為3000～4000 mL，每3 h管飼1次，量小于200 mL，滿足每日能量需要，并在兩餐之間補充水分200 mL。

3 討 論

二級醫(yī)院康復護理人員在三級醫(yī)院專家指導下，對危重疑難患者護理取得良好效果，控制了患者肺部感染，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。此例腦卒中后持續(xù)植物狀態(tài)患者咳嗽反射較弱，病人呼吸道分泌物多，下呼吸道分泌物嚴重潴留，痰液稽留氣管、支氣管，保持呼吸通暢及其重要。為了保持氣道通暢，提高血氧含量，減少墜積性肺炎發(fā)生，做好氣道管理是護理此患者的工作重點之一。同時我們對此患者神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸采取系統(tǒng)化的護理干預，對預防患者便秘及泌尿系感染，恢復膀胱、直腸功能，起到積極臨床意義?；颊呒覍賹τ谖覀兊目祻妥o理的高度滿意。對于二級醫(yī)院護理危重疑難病例起到良好借鑒作用。

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[4]制定我國持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標準專家討論會議紀要[J].急診醫(yī)學雜志,1996,5:95.

[5]石美玉.人工氣道濕化之法的研究進展[J].中華護理雜志,2012,37(7):539.

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[8]謝明水.顱腦外傷氣管切開患者醫(yī)院感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(6):631.

[9]林家誼,張冬瓊.音樂干預對腦卒中偏癱患者焦慮情緒的影響[J].現(xiàn)代臨床護理(Modern Clinical Nursing)2012.11.