宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療進(jìn)展

汪紫瓊，何蓮芝

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療進(jìn)展

汪紫瓊，何蓮芝

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組宮頸癌的癌前病變，它能反應(yīng)宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程,故宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查變得尤為重要，我國(guó)目前仍采用“三階梯”診療程序，即細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及組織病理學(xué)檢查。下面就宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷及治療進(jìn)行綜述。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌；陰道鏡檢查

宮頸癌作為女性的健康殺手，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，僅低于乳腺癌，且呈年輕化的趨勢(shì)。而宮頸癌的發(fā)生是呈逐步、階段性的，因此早期發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervival intraepithelia neoplasia，CIN），有助于防止其進(jìn)一步向?qū)m頸癌演變。

1 宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷

宮頸病變“三階梯”診療技術(shù)是提高篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則與標(biāo)準(zhǔn)的診療程序，即細(xì)胞學(xué)檢查→陰道鏡檢查→陰道鏡引導(dǎo)下宮頸組織學(xué)病理檢查（colposcopically directed biopsy，CDB），組織學(xué)檢查是確診的主要依據(jù)。

1.1 細(xì)胞學(xué)檢查

傳統(tǒng)的巴氏涂片由于造價(jià)低，在基層醫(yī)院仍有應(yīng)用。但由于用此法制作的標(biāo)本，細(xì)胞堆積在一起，不便觀察，診斷準(zhǔn)確率低，且其分級(jí)范圍廣，各級(jí)間無(wú)嚴(yán)格客觀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏明確臨床指導(dǎo)意義。1988年，美國(guó)制定了TBS評(píng)價(jià)系統(tǒng)，而此后，該分類方法先后進(jìn)行了三次修正，最新修訂的2014版TBS系統(tǒng)報(bào)告則更加全面。1995年，計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（CCT）通過美國(guó)FDA批準(zhǔn)推薦臨床應(yīng)用，它采用計(jì)算機(jī)掃描自動(dòng)讀片進(jìn)行初篩后由細(xì)胞學(xué)專家做出診斷。而后新柏薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）逐漸取代傳統(tǒng)巴氏涂片，其通過負(fù)壓濾過膜技術(shù)制片，使細(xì)胞均勻，涂片更加清晰，提高了標(biāo)本滿意度及異常細(xì)胞檢出率。再有自動(dòng)薄片細(xì)胞制片機(jī)（autocyte prep），它采用薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)自動(dòng)完成脫落細(xì)胞涂片的自動(dòng)制片過程，并通過電腦完成涂片掃描、閱片及篩選。細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)的改進(jìn)顯著提高了細(xì)胞學(xué)診斷水平，但相對(duì)于人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)，細(xì)胞學(xué)檢查仍有特異性高但敏感性低的特點(diǎn)。

1.2 HPV-DNA檢測(cè)

現(xiàn)已明確，HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤樣?。–IN）和宮頸癌的主要致病原因，百分之九十以上宮頸癌患者體內(nèi)可檢測(cè)出HPV[1]。在宮頸癌篩查中，細(xì)胞學(xué)檢查扮演著重要的角色，但存在一種讓人棘手的情況，即細(xì)胞學(xué)檢查提示不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）或不典型腺細(xì)胞（AGC），此時(shí)不能做出一個(gè)明確的診斷，HPV檢測(cè)則能對(duì)ASC-US結(jié)果進(jìn)行分流[2]。相比較細(xì)胞學(xué)檢查，高危型HPV DNA檢測(cè)對(duì)于宮頸癌篩查具有敏感性較高特異性低的特點(diǎn)，可單獨(dú)作為宮頸癌篩查的方法[2]。臨床上用于檢測(cè)HPV的方法很多，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法因其高敏感性，是目前臨床應(yīng)用最多的方法，二代雜交捕獲法（HC-2）是臨床最早被批準(zhǔn)用于檢測(cè)高危型HPV的方法。

1.3 陰道鏡檢查

相較于傳統(tǒng)的肉眼直視宮頸上皮，通過電子陰道鏡放大圖像技術(shù)，能更清楚顯示宮頸表面，先后涂3%～5%醋酸溶液及碘酊溶液，能清晰觀察宮頸上皮移行區(qū)和宮頸異常上皮，再配合濾鏡的使用，能仔細(xì)觀察宮頸表面血管，使得陰道鏡檢查成為宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查重要的輔助檢查之一。吳曉霞通過對(duì)1000例研究對(duì)象宮頸癌普查情況分析得出，陰道鏡檢查能提高宮頸癌篩查的臨床診斷準(zhǔn)確率，推廣陰道鏡檢查在臨床的應(yīng)用是有意義的[3]。

1.4 組織病理學(xué)診斷

是確診宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌最可靠的方法，但其取材、制片及讀片等因各專業(yè)醫(yī)師水平不同對(duì)其準(zhǔn)確性有一定影響。①點(diǎn)活檢：傳統(tǒng)的（3，6，9，12）四點(diǎn)活檢因具有一定盲目性，易造成誤診和漏診。而通過陰道鏡直視下對(duì)可疑病變區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)活檢，提高了宮頸疾病的活檢陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率[4]。但隨著臨床的不斷實(shí)踐，許多學(xué)者對(duì)陰道鏡直視下活檢對(duì)于CIN診斷的準(zhǔn)確性也提出了質(zhì)疑[5]。②宮頸管搔刮：對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查異常而陰道鏡下不滿意圖像或陰道鏡下病理學(xué)活檢陰性者，或者因?qū)m頸癌前病變行宮頸環(huán)形電切術(shù)患者的術(shù)后隨訪，行宮頸管搔刮術(shù)可減少頸管病變漏診率。③宮頸錐切：包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)（CKC），由于能夠獲得更多可疑病變組織，故其準(zhǔn)確性較點(diǎn)活檢更高。

2 宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療

目前對(duì)于CIN的治療方法很多，但具體因遵循個(gè)體化原則，治療方法的選擇還應(yīng)考慮病變級(jí)別及范圍、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、婚育情況、醫(yī)院診療條件等因素。

2.1 觀察隨訪

約60% CIN1會(huì)自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查提示LSIL及以下，隨訪條件允許情況下可不做任何處理，僅觀察隨訪。

2.2 藥物治療

2.2.1 中醫(yī)藥治療

CIN在中醫(yī)學(xué)中歸屬“帶下病”的范疇，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合對(duì)CIN總體治愈效率高，尤其對(duì)低級(jí)別CIN效果佳[6]，如保婦康栓等。

2.2.2 西藥治療

主要包括以下幾類：①針對(duì)下生殖道炎癥的抗炎藥物，如甲硝唑陰道栓等②局部免疫調(diào)節(jié)劑，如重組人干擾素；③針對(duì)HPV感染的藥物，如瑞貝生及抗HPV生物蛋白膜等；④HPV疫苗，預(yù)防性HPV二價(jià)、四價(jià)及九價(jià)疫苗已批準(zhǔn)上市并用于臨床，其安全性及有效性已獲臨床認(rèn)可，但治療性HPV疫苗尚在研究階段[7]。

2.3 物理治療

包括冷凍、電凝、激光和聚焦超聲治療。四種方法治療效果隨病變級(jí)別及范圍的增高而降低，而對(duì)于CIN2級(jí)及以上患者，由于不能保留病變組織，且對(duì)病變邊緣是否陰性易產(chǎn)生干擾，故在CIN的治療上較局限，主要適用于病變局限于宮頸外口，病變級(jí)別低的患者。但由于物理治療方法操作簡(jiǎn)單、傷口愈合快、低級(jí)別病變療效肯定，目前在我國(guó)仍有較多應(yīng)用。

2.4 手術(shù)治療

2.4.1 LEEP

自1989年LEEP被證明能有效治療CIN，使宮頸癌前病變治愈率得以大幅提高?！凹丛\即治”法（see and treat）由Bigrigg[7]等在1990年提出，即在細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查均異常，但未進(jìn)一步行宮頸活檢的情況下，采用LEEP術(shù)替代診斷和治療，現(xiàn)已在臨床獲得較大應(yīng)用。LEEP術(shù)適用于：a.細(xì)胞學(xué)檢查異常，而陰道鏡檢查未見明顯異?；蜿幍犁R檢查不滿意者；b.細(xì)胞學(xué)檢查和（或）陰道鏡檢查懷疑高度病變者（HSIL）；c.陰道鏡和（或）組織病理學(xué)證實(shí)CIN1伴持續(xù)高危型HPV感染或CIN1持續(xù)一年以上無(wú)隨訪條件者；d.組織病理學(xué)活檢證實(shí)的CIN2和CIN3患者；e.CIN3中伴重度不典型增生，除外原位癌者。LEEP在門診即可進(jìn)行，且手術(shù)過程短、患者痛苦少、術(shù)中出血少、傷口愈合快，并發(fā)癥少，但存在一定的過度治療率。

2.4.2 宮頸錐切

宮頸錐切是一種很古老的手術(shù)方式，傳統(tǒng)的為冷刀錐切，但隨著技術(shù)及方法的改良，激光錐切和LEEP錐切現(xiàn)在臨床有廣泛應(yīng)用。宮頸錐切指征為：a.CIN2+級(jí)（包括宮頸原位鱗癌及原位腺癌，除外浸潤(rùn)癌）；b.CIN病變位于宮頸管內(nèi)或超出陰道鏡范圍外；c.細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡及組織活檢結(jié)果不相符；d.宮頸管搔刮病理結(jié)果異?；虿荒芸隙ㄕ?；e.細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢可疑浸潤(rùn)癌，或疑為子宮頸腺癌；f.部分Ia期宮頸癌。

2.4.3 全子宮切除術(shù)

過去認(rèn)為，CIN3及宮頸原位癌首選子宮切除術(shù)，但現(xiàn)在有研究認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)是較為合理的選擇[8]。有學(xué)者對(duì)75例CIN3級(jí)（包括宮頸原位癌）的臨床分析得出結(jié)論，對(duì)于CINⅢ的治療，與全子宮切除術(shù)相比，宮頸錐切術(shù)更微創(chuàng)，是 CIN3及宮頸原位癌首選的治療方法，避免了過度治療[8]。所以，目前認(rèn)為全子宮切除術(shù)適用于：a.CIN3級(jí)無(wú)生育要求的中老年患者或同時(shí)合并子宮良性疾病、盆底組織疾病等并有手術(shù)意愿者；b.組織學(xué)證實(shí)的宮頸原位腺癌或鏡下早期浸潤(rùn)癌。

[1] SCHIFFMAN M,WENTZENSEN N.Human papillomavirus infection and the multistage carcinogenesis of cervical cancer[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2013,22:553-560.

[2] The American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening and Prevention[J].Obstet Gynecol,2016,127(1):18-20.

[3] 吳曉霞.陰道鏡檢查聯(lián)合醋酸白試驗(yàn)在宮頸癌普查中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(7):26-28.

[4] 康愛琴,陳愛霞,顧 建.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)與陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用在癌前病變及宮頸癌篩查中的臨床價(jià)值.中國(guó)婦幼保健,2012,27(34):5627-5629.

[5] 呂衛(wèi)國(guó),沈源明,葉 楓,等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(5):303-305.

[6] 樂 瑤.中醫(yī)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變概況[J].廣西中醫(yī)藥,2013,36(5):4-6.

[7] 夏和霞,張 煒.宮頸癌防治用人乳頭狀瘤病毒疫苗的研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥,2016,37(11):12-16.

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本文編輯：劉帥帥

Advances in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia

WANG Zi-qiong, HE Lian-zhi
(Department of Obstetrics and Gynecology, the First Affi liated Hospital of Wangnan Medical College yijishan hospital,Anhui Wuhu 241001,China)

Cervical cancer is one of the most common malignant tumors in the female reproductive system. Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is a group of precancerous lesions of cervical cancer，which can react the continuous process of cervical cancer’s occurrence and development.Screening of cervical intraepithelial neoplasia is particularly important.To date, the "three -step" technique is still the primary way to detect and diagnose of CIN.The aim of this paper is to review the progresses of diagnosis and management of CIN.

Cervical intraepithelial neoplasia;Cervical cancer;Vaginoscopy

R737.33

B

ISSN.2095-8803.2017.05.062.02