腹腔鏡膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)護(hù)理

金 黎，潘愛紅*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430030）

腹腔鏡膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)護(hù)理

金 黎，潘愛紅*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430030）

目的探討腹腔鏡下全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法對我科室2016年10月～2017年7月21例膀胱癌患者行膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)，進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果21例手術(shù)均順利完成。結(jié)論術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)后優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，和貫穿全程的健康教育。減少了患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時間，提高了患者滿意度。

膀胱癌；膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)；護(hù)理

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的惡性腫瘤之一。膀胱癌的特點是易復(fù)發(fā)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后有10%～67%的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%～84%的患者復(fù)發(fā)。全膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌最有效的手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腹腔鏡下視野清晰，出血少，患者痛苦小，恢復(fù)快，從而縮短了住院時間。我科室2016年10月～2017年7月21對例膀胱癌患者行膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)，進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例，男15例，女6例；年齡45～75，平均57.1歲，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢及影像學(xué)檢查確診為侵潤性膀胱癌。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻成功后，病人取平臥位，臀部墊高

10 cm，頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪巾。采用五點穿刺法制造腔鏡管道，放置操作器械。檢查腹腔內(nèi)有無損傷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先清理左右盆腔淋巴結(jié)，再行膀胱根治性切除。撤除腹腔鏡，下腹部7 cm正中切口至腹腔，取出膀胱及雙側(cè)淋巴結(jié)組織。距離末端回腸約15 cm,取回腸20 cm，吻合回腸近端及遠(yuǎn)端，游離回腸段作為潴尿囊。雙側(cè)輸尿管切除遠(yuǎn)端送病檢，置入單J管，將雙側(cè)輸尿管與潴尿囊吻合。分別留置盆腔、腹腔引流管各一根，于右側(cè)腹壁行回腸潴尿囊皮膚造口，術(shù)后佩戴造口集尿袋。

2 結(jié) 果

21例患者膀胱根治性切除+回腸代膀胱術(shù)手術(shù)均成功，

術(shù)中均未發(fā)生腸道及血管損傷，手術(shù)時間4～8 h(平均6.5 h)住院時間10～28天（平均15.7天)。

3 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員主動關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者說出自己的感受和擔(dān)心，配合主管醫(yī)生，反復(fù)向患者說明手術(shù)的重要性及其方式，使患者有較充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）全面了解、綜合評估患者的全身狀況，了解患者營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食。

（2）術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、X線胸片、CT、膀胱鏡檢查及常規(guī)血檢查。術(shù)前1天常規(guī)備血、備皮，囑患者洗澡，剪指（趾）甲。

（3）腸道準(zhǔn)備

術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，口服緩瀉劑，術(shù)前晚及術(shù)晨分別給予清潔灌腸。術(shù)前遵醫(yī)囑營養(yǎng)，補(bǔ)充因腸道準(zhǔn)備丟失的水分和電解質(zhì)，改善全身營養(yǎng)狀況。同時口服甲硝唑0.2個，3次/d。

（4）造口定位

在手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)方案后，進(jìn)行造口袋的模擬佩戴，使患者適應(yīng)術(shù)后生活。并針對患者提出不適及問題，在術(shù)前進(jìn)行有針對性的解答。通過病人坐、站、躺的姿勢，為病人選著最佳的造口位置，選擇病人看的見的平坦的腹直肌處，避開皮膚皺褶瘢痕骨突處，還有褲頭處。做好標(biāo)識，提高病人的參與意識。.

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）生命體征的觀察

患者返回病房后給予平臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，妥善安置各管道，保持通暢。24 h嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓每小時監(jiān)測并記錄1次，注意血糖的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，做好搶救工作，心電監(jiān)護(hù)1～3天。遵醫(yī)囑記錄24 h出入量，觀察各引流管是否通暢。注意有無腹脹、腹痛、反跳痛及肌緊張等腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染、腸瘺及水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，早期配合醫(yī)生處理[2]。

（2）壓瘡預(yù)防

使用氣墊床，定時為患者翻身拍背，按摩受壓部位。

（3）做好口腔護(hù)理和擦浴 患者經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體抵抗力下降，護(hù)理人員應(yīng)做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

（4）飲食護(hù)理

由于手術(shù)過程中需做腸道吻合，故術(shù)前留置胃管，術(shù)后接負(fù)壓引流盒進(jìn)行胃腸減壓。由于術(shù)前進(jìn)食、術(shù)后胃腸減壓、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，造成患者機(jī)體能量消耗較大，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等靜脈營養(yǎng)藥物，待腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，以后逐漸恢復(fù)正常飲食。在進(jìn)食過程中注意觀察腹部情況，有無腹脹、嘔吐的發(fā)生。在進(jìn)食過程中若患者出現(xiàn)腹脹或嘔吐，應(yīng)囑咐患者減少進(jìn)食量及延長進(jìn)食間隔時間，并及時通知醫(yī)生處理。

（5）切口護(hù)理

觀察切口處有無滲血滲液，保持敷料干燥，術(shù)后第一天協(xié)助患者綁腹帶，避免術(shù)后劇烈咳嗽、打嗝等引起切口裂開，減輕患者疼痛。

（6）引流管的護(hù)理

膀胱根治性切除術(shù)后引流管較多，如左右輸尿管支架管、盆腔引流管、腹腔引流管及胃管，護(hù)士一定要做好好各引流管的標(biāo)示，有序擺放，固定于床邊保持引流管通暢，防止受壓、扭曲。嚴(yán)密觀察和記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。盆腔及腹腔引流管要定時擠壓管道，防止血塊堵塞，保持引流通暢[3]。

（7）造口護(hù)理

觀察造口的血運、形態(tài)、大小 。正常的造口鮮紅，粉紅濕潤平滑，如有蒼白、暗紅、紫紅色，可能有貧血 、壞死等癥狀需及時處理。粘貼造口袋要邊操作邊講粘貼技巧、注意事項及造口和造口周圍常見并發(fā)癥和應(yīng)對措施，讓患者和家屬盡快接受和處理造口，提高自理能力和生活質(zhì)量。

（8）下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

下肢靜脈血栓形成（DVT）是泌尿外科手術(shù)后嚴(yán)重的由于患者臥床并發(fā)癥之一，它嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至引起肺栓塞，危及生命[4]。患者臥床時間長，使血液瘀滯，血液凝固性增高，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者實際情況填寫"Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表”，根據(jù)風(fēng)險高低給予針對性的預(yù)防措施。術(shù)前指導(dǎo)患者使用彈力襪，臥床期間鼓勵患者活動雙下肢，指導(dǎo)家屬定時給予其雙下肢按摩?；颊呖勺鲺妆眠\動：先足背伸（讓足尖朝向軀體，即向上勾腳）10 s后，放松5 s，再足跖屈（讓腳尖向下）10 s，放松5 s。每次練習(xí)4 min,每天練習(xí)12次，每次應(yīng)注意盡可能最大角度保持10 s左右。術(shù)后第一天上午即佩戴造口袋，妥善固定引流管，為患者提供助行指導(dǎo)并鼓勵患者盡早下床活動。

2.4 健康宣教

（1）由于患者行代膀胱術(shù)，術(shù)后囑患者多飲水保持通暢造.瘺口無論是在患者的身體外形還是在自尊方面都是一個很大的刺激，患者都不易接受。這時候家人及伴侶要給予心理安慰和鼓勵，使患者一步一步面對現(xiàn)實，接受自己外觀上的改變，并協(xié)助完成造瘺口的護(hù)理。

（2）造瘺口周圍要保持清潔，有小便及時傾倒，并沖洗或更換造瘺袋。注意造口周圍皮膚的護(hù)理，用溫水清洗造口周圍的皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔，并在造口周圍涂以氧化鋅油以保護(hù)。最好選用兩件式透明造口袋，便于更換觀察護(hù)理。底盤上最好可以不系腰帶，以減少造口的壓力，使造口袋黏貼更持久牢靠。平時穿衣服要柔軟舒適，避免緊身衣褲，以免壓迫摩擦造口，影響造口周圍的血液循環(huán)。術(shù)后3個月避免做腹內(nèi)壓增加的動作，如：持重物，劇烈咳嗽等。完全康復(fù)后也應(yīng)盡量避免重體力勞動，以免形成造口旁疝或造口脫垂等。

（3）延續(xù)護(hù)理措施

①電話隨訪：出院后1周、1個月、3個月、6個月、12個月對患者進(jìn)行電話回訪，可及時解決患者及家屬存在的問題。了解患者飲食、造口自我護(hù)理、是否出現(xiàn)造口并發(fā)癥及處理方法等。②家庭隨訪：通過電話隨訪及患者復(fù)診收集的信息，選擇存在護(hù)理問題的患者進(jìn)行家庭隨訪，通過這種面對面的隨訪，可以解決患者所面臨的問題，提高患者自我護(hù)理的能力，還能促進(jìn)建立良好的護(hù)患關(guān)系。③造口聯(lián)誼會：每年舉辦一次造口聯(lián)誼會，活動的內(nèi)容主要是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行造口知識講座、傳授造口護(hù)理技術(shù)、安排造口時間較長者介紹自我護(hù)理經(jīng)驗和體會以及患者之間的相互交流。并進(jìn)行現(xiàn)場咨詢和體驗。④建立造口患者QQ群及時解答患者疑問，滿足患者的護(hù)理需求。

3 小 結(jié)

膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)是治療侵潤性膀胱癌的主要措施。但全膀胱切除手術(shù)較大、并發(fā)癥多、術(shù)后臥床時間長。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)普遍運用于泌尿外科手術(shù)，其優(yōu)點是切口小，出血少，恢復(fù)快。通過對21例腹腔鏡膀胱根治性切除回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，認(rèn)為做好術(shù)前心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、飲食護(hù)理，術(shù)后病情觀察、引流管及造口的管理、下肢靜脈血栓的預(yù)防、健康宣教對手術(shù)的成功至關(guān)重要。術(shù)后排尿方式的改變，需患者終身佩戴造口袋，因此不僅需要醫(yī)護(hù)人員住院期間的護(hù)理指導(dǎo)，還需延續(xù)至家庭護(hù)理，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高有積極意義。

[1] 樊 靜,龐菁春.腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)治療浸潤性膀胱癌的圍術(shù)期護(hù)理[J],護(hù)士進(jìn)修雜志,2014.29(12):1110-1112.

[2] 尹雪艷46例腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會[J],當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2016.12:59-61

[3] 魯愛華.腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)治療侵潤性膀胱癌的圍手術(shù)期護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015.15(84):163-164.

[4] 許學(xué)珍,呂學(xué)紅,呂愛軍腹腔鏡下根治性膀胱全切回腸代膀胱的圍術(shù)期護(hù)理[J],當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2016.5:50-52.

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.48.81.02

潘愛紅，女，本科，主管護(hù)師，華中科技大學(xué)同濟(jì)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

李 豆