一例尿毒癥合并精神分裂癥急性期患者的血液透析護(hù)理

吳 潔

（常州市德安醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

一例尿毒癥合并精神分裂癥急性期患者的血液透析護(hù)理

吳 潔

（常州市德安醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

總結(jié)了一例尿毒癥合并精神分裂癥急性期患者的血液透析護(hù)理，通過抗精神癥狀藥物治療，透析中加強(qiáng)安全護(hù)理，一個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，生活自理，透析順利，好轉(zhuǎn)出院。

尿毒癥；精神分裂癥；血液透析；護(hù)理

精神分裂癥常常被描述為一組病因未明的精神病，多在青壯年起病，多為慢性或亞急性，臨床主要表現(xiàn)為思維、情感、行為等多方面的障礙及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)[1]。患者缺乏自知力，治療依從性差。血液透析是目前尿毒癥行之有效的、主要治療方法，在尿毒癥危重階段可以起到緩解癥狀、維持生命的作用[2]。不能合作的精神病患者是血液透析的相對(duì)禁忌癥，給透析治療安全增加了一定的風(fēng)險(xiǎn)。2014年7月4日，我科收治一例尿毒癥合并精神分裂癥的患者，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，男，41歲，既往有高血壓病史3年，精神分裂癥病史5年，在家表現(xiàn)為行為紊亂，沖動(dòng)傷人，疑人害己，曾入住我院精神科，住院期間予奧氮平控制精神癥狀，出院后擔(dān)心藥物會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)便自行停藥，精神癥狀時(shí)有反復(fù)。尿毒癥病史2年，在外院規(guī)律血透2年，每周3次，每次4小時(shí)，病情控制穩(wěn)定。2014年7月4日10時(shí)，患者因母親去世，又出現(xiàn)行為紊亂，躁動(dòng)，在家無故將自己的衣服脫去，打罵父親，稱“家人都是壞人，要害死他，給他吃的食物都是有毒的”，且拒絕透析治療，急診收治入院，入院診斷：精神分裂癥，尿毒癥，腎性高血壓。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：77次/分，呼吸：17次/分，血壓：160/100 mmHg，雙眼瞼無水腫，雙肺呼吸音清，無明顯干濕羅音，心率97次/分，心律齊，四肢無畸形，雙下肢浮腫（+）。精神檢查：神志清，精神萎，查體欠合作，表現(xiàn)無自知力，沖動(dòng)，亂語，勸說不聽。血常規(guī)示：Hb 80 g/L、WBC5.44×109/L。血生化示：BUN 32.31 mmol/L，Scr：759.8 umol/L?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)不愿與人交談，懷疑有人要害自己，自言自語，有時(shí)會(huì)突然沖動(dòng)傷人，飲食無規(guī)律，拒服藥，不愿到透析中心行血液透析治療?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)癥狀，遵醫(yī)囑予肌注氟哌啶醇10 mg，能迅速控制精神癥狀，奧氮平是治療急性期精神病的首選藥，每日遵醫(yī)囑10 mg口服，后情緒平穩(wěn)，無沖動(dòng)行為，被害妄想等癥狀消失，能夠配合維持性血液透析治療，氨氯地平降壓，同時(shí)加強(qiáng)透析中的安全護(hù)理，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，使患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，生活自理能力加強(qiáng)，于一個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。出院后一直行規(guī)律血液透析。

1.2 治療方案

使用德國(guó)貝朗公司710500 R血液透析機(jī)、貝朗LOPS15聚砜膜透析器（一次性使用），透析液為碳酸氫鹽透析液，使用一次性內(nèi)瘺留置針，動(dòng)靜脈穿刺建立血管通路，常規(guī)血液透析，透析血流量保持在200～230 ml/min，透析液流量500 ml/min，低分子肝素博璞青0.3 mLO抗凝。

2 護(hù) 理

2.1 安全護(hù)理

根據(jù)病情評(píng)估患者精神癥狀，由精神科護(hù)士將患者帶至血液透析中心，與透析室護(hù)士做好交接，詳細(xì)交代患者在病房的精神癥狀及用藥情況，血液透析過程中護(hù)士密切觀察生命體征，向家屬解釋后簽知情同意書，遵醫(yī)囑予保護(hù)性約束[3]并加用床欄，保護(hù)性約束是精神科常用的一項(xiàng)保護(hù)措施，能有效防止患者發(fā)生傷人、自傷行為，確保患者及周圍環(huán)境安全，保證醫(yī)療護(hù)理工作順利進(jìn)行[4]。透析過程中安排護(hù)士專門看護(hù)，家屬在旁陪護(hù)，并督促與患者溝通交流，給家屬提供精神癥狀發(fā)作時(shí)的安全指導(dǎo)，學(xué)會(huì)如何觀察患者的病情變化，護(hù)士加強(qiáng)對(duì)家屬的安全教育及患者的心理疏導(dǎo)，并向他們解釋約束保護(hù)的目的和注意事項(xiàng)，由于患者肢體活動(dòng)受限，約束帶應(yīng)松緊適宜，避開并保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，觀察約束部位及周圍血運(yùn)情況，保證良好的血流量，盡量減少因保護(hù)性約束造成患者皮膚的摩擦和損傷，防止皮膚破損出血的發(fā)生，內(nèi)瘺留置針處先用兩條寬膠布固定，后在針柄處交叉反兜固定，輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn)，在輸液貼上加蓋小紗布?jí)K，之后在貼上寬膠布加強(qiáng)固定，透析血路管也用膠布固定住。密切觀察精神癥狀的變化，確保透析治療順利進(jìn)行，防止在透析過程中出現(xiàn)意外拔管及脫針，患者治療結(jié)束后遵醫(yī)囑解除保護(hù)性約束，護(hù)士做好記錄。

2.2 透析護(hù)理

選擇資深護(hù)士穿刺，提高一次穿刺成功率，做好內(nèi)瘺留置針的固定，上機(jī)后護(hù)士嚴(yán)密觀察精神癥狀，患者在住院過程中存在幻覺、妄想，透析期間共出現(xiàn)躁動(dòng)不安3次，護(hù)士匯報(bào)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予肌注氟哌啶醇10 mg，及時(shí)觀察有無錐體外系反應(yīng)及呼吸的變化，給予安慰，觀察穿刺處有無滲血、血腫，膠布固定是否牢固，有無皮膚損傷，透析器及管路是否通暢，有無凝血及堵塞，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，記錄超濾情況及動(dòng)靜脈壓是否在正常范圍，防止透析中低血壓的發(fā)生，護(hù)士加強(qiáng)巡視，并密切注意患者神志、面色的變化，做好穿刺側(cè)肢體的保暖。透析結(jié)束后，穿刺部位用無菌紗布?jí)浩群茫⒁馑删o適宜，護(hù)士幫助其按壓內(nèi)瘺10～20分鐘不出血，交由精神科護(hù)士，并詳細(xì)做好交班，交代患者透析過程中的精神癥狀、生命體征、用藥情況，告知逐步適當(dāng)放松繃帶，注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)禁在穿刺部位熱敷，以免引起局部血腫或出血，內(nèi)瘺周圍皮膚保持清潔干燥，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體上測(cè)血壓、靜脈輸液和靜脈穿刺、抽血，對(duì)患者給予表揚(yáng)及肯定，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持治療。

2.3 抗精神病藥護(hù)理

目前對(duì)于精神分裂癥的治療以抗精神病藥物為主，雖然可有效控制精神病性癥狀，但其不良反應(yīng)的危害也不容小覷。因此在臨床選擇抗精神病藥物時(shí)既要重視有效性，又要重視安全性[5]。在精神分裂癥急性期，患者因興奮、激越及破壞行為，不愿配合透析，治療上首選經(jīng)典抗精神病藥氟哌啶醇注射液肌注，能快速有效地控制患者的興奮、激越狀態(tài)[6]，使患者順利完成透析治療，奧氮平是治療急性期精神病的首選藥，有用藥少，不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[7]，對(duì)精神分裂癥患者療效顯著，我們安排患者在透析結(jié)束后服用，非透析日同樣交代病房護(hù)士選擇在同一時(shí)間給藥，發(fā)藥時(shí)做到送藥到手，看服到口，嚴(yán)格檢查患者的口腔、水杯，以免吐藥、藏藥及棄藥，確保藥物服下，保證療效。

2.4 出院指導(dǎo)

社會(huì)及家庭對(duì)患者的理解、支持、關(guān)心、幫助，不但使患者享受到親情和溫暖，而且可獲得精神上的安慰，是提高患者透析質(zhì)量、生活質(zhì)量及社會(huì)回歸率的重要保證。選擇一位對(duì)患者生活最有影響的家屬擔(dān)任信息聯(lián)絡(luò)、 營(yíng)養(yǎng)調(diào)配和治療的監(jiān)督員，患者出院前，護(hù)士囑患者及家屬準(zhǔn)時(shí)來院透析，讓患者了解透析的重要性，使患者自覺遵守透析時(shí)間，告知家屬要全力配合治療及護(hù)理，每月組織一次患者和家屬參加腎友會(huì)、 座談會(huì)等集體健康教育活動(dòng) 。指導(dǎo)患者限制水的攝入量，注意食物的花樣調(diào)整，提倡家人與患者共同進(jìn)餐，使患者能定時(shí)、定量用餐，護(hù)士詳細(xì)告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、藥物的主要作用，將藥物交由患者家屬保管，并囑咐家屬，遵醫(yī)囑定時(shí)、定量給藥，發(fā)藥到手，看服到口，并檢查患者的口腔，確保服下。指導(dǎo)患者注意對(duì)內(nèi)瘺肢體的保護(hù)，穿寬松衣袖，不側(cè)臥于內(nèi)瘺肢體側(cè)，保持皮膚的清潔。鼓勵(lì)家屬平時(shí)多于患者溝通，在碰到問題的時(shí)候及時(shí)給予勸慰和引導(dǎo)，盡量減少患者的不良情緒，及時(shí)察覺異常的精神癥狀，避免精神分裂癥的再次復(fù)發(fā)。

3 結(jié) 語

針對(duì)該尿毒癥合并精神分裂癥急性期的患者，維持性血液透析是尿毒癥患者賴以生存的主要治療方式，而精神分裂癥作為一種高復(fù)發(fā)率的精神疾病，家庭性質(zhì)的應(yīng)激性事件和用藥依從性差是導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)的常見影響因素[8]，由于精神分裂癥患者自知力缺失，在病態(tài)思維的支配下易發(fā)生沖動(dòng)、傷人等行為，嚴(yán)重影響了正常的透析治療，我們?cè)诨颊邲_動(dòng)行為發(fā)生前重點(diǎn)加強(qiáng)安全護(hù)理，給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，制定科學(xué)透析護(hù)理計(jì)劃，采取鎮(zhèn)靜劑及保護(hù)性約束聯(lián)合使用，保證治療的安全性，及時(shí)和家屬做好解釋工作，透析中密切觀察患者病情及精神狀態(tài)，患者情緒平穩(wěn)時(shí)適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)，堅(jiān)持透析后的抗精神病藥物治療，囑患者遵醫(yī)囑維持用藥，加強(qiáng)觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)建立社會(huì)家庭支持，對(duì)患者、家屬進(jìn)行依從性教育，使患者積極配合治療，為促進(jìn)康復(fù)打下良好的積極基礎(chǔ)。

[1] 李小妹,主編.精神科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,8: 298-299.

[2] 李翠文.尿毒癥血液透析病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2011,6(25): 1673-1674.

[3] 黃楊梅,王 紅,熊海兵.精神科保護(hù)性約束的流程管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,1(30):38-39.

[4] ChenIC,H M,KC.Quality improvement:perspectives on organizational learning from hospital-based qualitycontrol circles in Taiwan[J].Human Resource Development Internation al,2011,14(1):91-101.

[5] 蘭勝作,陳 明,江昆伙,等.不同抗精神病藥維持治療的精神分裂癥患者2年復(fù)發(fā)的隨訪[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(3):189-190.

[6] 鄧方渝,魏 瓊.齊拉西酮與氟哌啶醇注射液治療精神分裂癥急性期的對(duì)照研究[J].職業(yè)與健康,2011,12(27):2952-2953.

[7] 王星亮.奧氮平治療急性期精神病效果研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2015,28(1):93.

[8] 何芳梅,許小玲,劉舜華,等.精神分裂癥患者復(fù)發(fā)現(xiàn)狀調(diào)查分析及風(fēng)險(xiǎn)防患[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,7(34):2087-2089.

本文編輯：劉帥帥

R473.5

B

ISSN.2095-8803.2017.10.47.02