兒童肝移植術(shù)后非酒精性脂肪性肝病的診治進(jìn)展

王凱，高偉（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

近年來(lái)，肥胖人群數(shù)量增加，脂肪肝發(fā)病率逐年增高［1］。非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已經(jīng)成為兒童慢性肝病的主要原因［2-4］。美國(guó)國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)普查數(shù)據(jù)顯示，約17%的兒童存在超重問題，70%～80%的超重兒童患有NAFLD。而在肝移植術(shù)后患兒中，NAFLD的發(fā)生率為3%～10%［5］。也有研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后3年NAFLD的發(fā)生率高達(dá)27.1%［6］，甚至有研究報(bào)道顯示，肝移植術(shù)后約30天即出現(xiàn)移植肝脂肪變［7］。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示，19例兒童肝移植患兒術(shù)后出現(xiàn)NAFLD，其中4例患兒在移植術(shù)前伴有非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis， NASH）， 這 4例受者在術(shù)前均存在超重問題及代謝綜合征的其他表現(xiàn)［8］。而在另一項(xiàng)研究中，12例被診斷為移植術(shù)后NAFLD的兒童患者術(shù)前均不存在超重情況，其術(shù)前均為進(jìn)展性家族性肝內(nèi)膽汁郁積癥1型（progressive intrahepatic familial cholestasis type 1，PFIC 1）［9］。由此可見，NAFLD已成為兒童肝移植術(shù)后主要的長(zhǎng)期并發(fā)癥之一。

在兒童肝移植受者中，移植術(shù)后NAFLD大多為個(gè)案報(bào)道。因此，我們對(duì)此類疾病的病因?qū)W、組織特征、診斷及治療進(jìn)行綜述，以期在隨訪管理中加強(qiáng)對(duì)兒童肝移植術(shù)后NAFLD的認(rèn)識(shí)。

1 NAFLD的形成機(jī)制

NAFLD是指在排除酒精攝入、病毒感染、自身免疫性肝病或藥物性肝損害等情況下，經(jīng)肝活組織檢查，肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)程度＞5%，從肝內(nèi)細(xì)胞脂肪堆積（脂肪肝）到不同程度的炎性壞死與纖維化NASH均包括在內(nèi)［10］。

NAFLD的形成過程較復(fù)雜，許多肥胖因子，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素等均可誘導(dǎo)產(chǎn)生胰島素抵抗以及肝內(nèi)輕度炎癥反應(yīng)［11-12］。此外，瘦素、TNF-a和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）還可以通過激活肝星狀細(xì)胞促進(jìn)肝纖維化［13-15］。肝移植術(shù)后血漿中的促脂肪化因子，如瘦素的水平會(huì)升高［16］。同樣，移植術(shù)后抗脂肪化細(xì)胞因子會(huì)減少，如脂聯(lián)素［17］。這些變化會(huì)導(dǎo)致NAFLD復(fù)發(fā)或新發(fā)NAFLD，而且會(huì)引起胰島素抵抗。胰島素抵抗可對(duì)產(chǎn)生肝血糖的抑制功能受損，引起高糖血癥、高胰島素血癥，這些變化可刺激TNF-α與IL-6的表達(dá)，導(dǎo)致脂肪合成增加及肝脂肪變性［18］。NAFLD的另一個(gè)特征是提高移植術(shù)后的氧化應(yīng)激水平，如硫代巴比妥酸反應(yīng)物，在移植術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)表達(dá)水平仍較高［19］。免疫抑制劑也被認(rèn)為是導(dǎo)致NAFLD的一個(gè)重要因素。

2 NAFLD的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 遺傳因素：遺傳因素在移植術(shù)后NAFLD的發(fā)生中具有重要作用，主要包括馬鈴薯糖蛋白樣磷脂酶主要包含蛋白3（patatin-like phospholipase domain-containing protein 3，PNPLA3）多態(tài)性I148M和IL-28B。

脂肪營(yíng)養(yǎng)蛋白（adiponutrin，ADPN）是一種三酰甘油脂肪酶，可調(diào)節(jié)肝細(xì)胞內(nèi)的甘油三酯水解。PNPLA3基因可編碼ADPN，而且某些已知的基因多態(tài)性與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，PNPLA3基因148位點(diǎn)的多態(tài)性由異亮氨酸（rs738409-C）替換為蛋氨酸（rs738409-M），這種變化降低了甘油三酯水解酶活性［20-21］。以膜結(jié)合形式出現(xiàn)的ADPN編碼蛋白可能參與脂肪細(xì)胞中能量的消耗與儲(chǔ)存［22-23］。PNPLA3的基因位點(diǎn)rs738409-G也是NAFLD發(fā)展中發(fā)生脂肪肝、纖維化、肝硬化及肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。肝移植術(shù)后5年脂肪肝的產(chǎn)生，與PNPLA3的高危位點(diǎn)有關(guān)［25］，這提示受者的基因型決定了肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的蓄積而不是供肝ADPN的作用。研究發(fā)現(xiàn)，PNPLA3多態(tài)性與肝移植術(shù)后肥胖相關(guān)，尤其是與等位基因G密切相關(guān)［26-27］。對(duì)于IL-28B的作用尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為IL28-B多基因型通過促進(jìn)代謝綜合征的一些潛在危險(xiǎn)因素而在移植術(shù)后脂肪肝的形成中發(fā)揮重要作用［28］。但 Watt等［26］的研究并未發(fā)現(xiàn)IL28B基因型與移植術(shù)后糖尿病或肥胖的相關(guān)性。

2.2 術(shù)前原發(fā)?。鹤钪饕膯栴}是原發(fā)病復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道顯示，NASH患者在中位隨訪時(shí)間12.7個(gè)月后出現(xiàn)移植物持續(xù)脂肪浸潤(rùn)的患者高達(dá)17例（占32%），其中8例（占15%）患者經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為NASH復(fù)發(fā)［29］。甚至有研究報(bào)道顯示，NASH/隱源性肝硬化患者肝移植術(shù)后5年脂肪肝的復(fù)發(fā)率高達(dá)100%［30］。

其他常見的與移植術(shù)后NAFLD相關(guān)的術(shù)前診斷還包括酒精性肝硬化〔（優(yōu)勢(shì)比（OR）＝8.031，P＝0.003〕［6］，在術(shù)前診斷為酒精性肝硬化的患者中，術(shù)后有64.3%的患者發(fā)生NAFLD，非酒精性肝硬化的患者只占34.8%［6］。如果患者術(shù)后出現(xiàn)肥胖或術(shù)前存在移植物脂肪肝，那么術(shù)后NAFLD的發(fā)生率則高達(dá)100.0%，而在不伴有這兩個(gè)因素的情況下，NAFLD的發(fā)生率僅為37.5%。隱源性肝硬化也是NAFLD的危險(xiǎn)因素之一，一項(xiàng)對(duì)隱源性肝硬化患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后約一半的患者出現(xiàn)脂肪肝，25%的患者出現(xiàn)NASH［31］。

日本學(xué)者通過對(duì)PFIC1患者的觀察發(fā)現(xiàn)，活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）術(shù)后脂肪肝與ATP酶8B成員1（ATPase class I type 8B member 1，ATP8B1）基因功能異常有關(guān)［32］。這項(xiàng)研究共納入11例患者，其中8例患者術(shù)后發(fā)生大泡性脂肪變，中位時(shí)間為60天（21～191天），7例患者由嚴(yán)重脂肪肝進(jìn)展為脂肪性肝炎，中位時(shí)間為161天（116～932天）。所有出現(xiàn)脂肪肝的患者均存在嚴(yán)重的ATP8B1基因變異。也有研究認(rèn)為，術(shù)前肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓等均為肝移植術(shù)后發(fā)生NAFLD的高危因素［30］。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：有研究認(rèn)為肝移植術(shù)后某些并發(fā)癥是移植術(shù)后NAFLD的高危因素。Zahmatkeshan等［7］報(bào)道了3例移植術(shù)后的NASH病例均與血管并發(fā)癥相關(guān)，肝移植術(shù)后門靜脈血栓可能是由于這些病例發(fā)生了肝臟早期脂肪浸潤(rùn)。

術(shù)后肥胖也是NAFLD的一個(gè)高危因素（OR＝3.873，P＝ 0.001）［6］。而 18% ～ 67% 兒童患者肝移植術(shù)后出現(xiàn)超重或肥胖問題［33］，這更容易誘發(fā)術(shù)后NAFLD。

2.4 免疫抑制劑：目前認(rèn)為免疫抑制劑，尤其是激素的使用可導(dǎo)致移植術(shù)后代謝綜合征，對(duì)肝移植術(shù)后發(fā)生NAFLD具有促進(jìn)作用［30］。在兒童肝移植術(shù)后5～10年，血脂異常、肥胖、高血壓、高血糖等情況高于普通人群。高甘油三酯血癥的發(fā)生率為10%～56%，高膽固醇血癥為7%～57%［34］。這些變化與免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用，尤其是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor， CNI）類藥物的使用有關(guān)。在1篇個(gè)案報(bào)道中，兒童受者的他克莫司藥物濃度最高達(dá)30 ng/ml以上，且異常增高的狀態(tài)持續(xù)2周，而后出現(xiàn)肝功能異常，病理顯示存在肝細(xì)胞氣球樣變、小泡性與大泡性脂肪變性（15%～20%）［35］。他克莫司主要由細(xì)胞色素P-450代謝，在存在藥物毒性的前提下，線粒體功能顯著受損，導(dǎo)致小泡性脂肪變性。Becker等［36］的研究顯示，激素劑量與肝移植術(shù)后血脂代謝異常有關(guān)，但CNI的種類對(duì)其沒有影響。Dureja等［37］研究表明，NAFLD的復(fù)發(fā)率達(dá)39%（34/88），其與移植術(shù)前及術(shù)后的體重指數(shù)（body mass index，BMI）、移植術(shù)后甘油三酯水平及術(shù)后6個(gè)月潑尼松的劑量有關(guān)。在包含53例原發(fā)病為NASH受者及95例原發(fā)病為丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）受者的研究中，接受激素治療的NASH受者術(shù)后發(fā)生肝纖維化的危險(xiǎn)明顯高于未接受激素治療的NASH與HCV受者（P＜0.001）［29］。

對(duì)此，也有一些有爭(zhēng)議的研究。Perito等［38］發(fā)現(xiàn)在撤除免疫抑制劑治療的患兒中，與對(duì)照組相比，其肝移植術(shù)后代謝綜合征的發(fā)生率并無(wú)差異。撤除免疫抑制治療5年后，在12例受者中92%的受者至少患有1項(xiàng)代謝綜合征，33%超重或肥胖、50%血脂代謝異常、33%存在血糖不耐受、42%出現(xiàn)收縮期高血壓，說(shuō)明肝移植術(shù)后代謝綜合征不都是免疫抑制劑的作用。對(duì)于激素的使用，有研究認(rèn)為小劑量激素的使用與小兒肝移植術(shù)后脂肪肝的發(fā)生無(wú)關(guān)，移植肝的纖維化與供肝的年齡有關(guān)［39］。這組研究共納入了54例兒童肝移植受者，中位隨訪時(shí)間為11年，其中23例患兒（43%）被證實(shí)存在小泡性脂肪肝（5%～80%）。

3 NAFLD的診斷

影像學(xué)檢查是目前評(píng)估NAFLD的重要方法，但其具有一定的局限性［40］。目前，組織學(xué)檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)非侵入性手段可以作為可靠的診斷方法［41］。Patrick等［42］報(bào)道了1例肝移植術(shù)后類似腫瘤的移植物內(nèi)局灶性脂肪聚集的罕見病例。該患者供肝為30%的大泡性脂肪肝，于肝移植術(shù)后2年進(jìn)行超聲及MR檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位，伴有轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶明顯升高，經(jīng)肝穿活檢病理證實(shí)為脂肪聚集。

NAFLD的病理診斷一般包括3個(gè)特征性表現(xiàn)：脂肪變性、氣球樣變和小葉炎性改變［43］。其中，氣球樣變是NAFLD組織學(xué)改變的一個(gè)重要方面。與成人患者相比，兒童NAFLD患者的組織學(xué)具有不同的特征性表現(xiàn)［44］。兩者脂肪變性的分布不同。在成人患者中，脂肪變性首先開始于小靜脈周圍區(qū)域（腺泡區(qū)3），而兒童患者則首先始于門脈周圍區(qū)域（腺泡區(qū)1）或呈散在分布。而且兒童患者中炎性浸潤(rùn)可出現(xiàn)在小葉間或門脈中［9］。在兒童患者中，纖維化常出現(xiàn)在腺泡區(qū)1。

目前，有兩個(gè)主要的評(píng)分系統(tǒng)能夠評(píng)價(jià)NAFLD與NASH的組織學(xué)活性，均可應(yīng)用于兒童和成人患者中。Brunt評(píng)分是一種半定量的方法，建立在小泡性脂肪變、氣球樣變、小葉與門脈炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)上，分為3級(jí)：1級(jí)為輕度、2級(jí)為中度、3級(jí)為重度［45］。另一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是NASH-CRN系統(tǒng)［46］，利用量化評(píng)分為疾病分級(jí)，也就是所謂的NAFLD評(píng)分 （NAS）。NAS來(lái)自于各評(píng)價(jià)指標(biāo)的總得分（0～8分），包括脂肪變性（0～3分）、小葉間炎癥反應(yīng)（0～3分）、氣球樣變（0～2分），NAS評(píng)分為1～2分表示不存在NASH，5分以上方可確定，3～4分為臨界表現(xiàn)。

肝移植術(shù)后NAFLD復(fù)發(fā)與新發(fā)NAFLD患者，在組織學(xué)上沒有明顯差別，在臨床表現(xiàn)上存在一定程度的不同。有研究對(duì)91例肝移植術(shù)后NAFLD的成人患者進(jìn)行了詳細(xì)分析，11例為NAFLD復(fù)發(fā)，80例為新發(fā)NAFLD［43］。在性別、年齡、高膽固醇血癥、 肥胖、高血壓等方面，兩組間無(wú)差別。NAFLD復(fù)發(fā)組中糖尿病的發(fā)生率高于新發(fā)NAFLD組（100.0%比37.5%，P＜0.01）。在肝移植術(shù)后1年，67%的新發(fā)NAFLD患者證實(shí)存在NAFLD，而在NAFLD復(fù)發(fā)組，這一比例為100%，NAFLD復(fù)發(fā)組5年后的嚴(yán)重纖維化（3期、4期）和脂肪性肝炎的比例明顯高于新發(fā)NAFLD組（嚴(yán)重纖維化：71.4%比12.5%，P＜0.01；脂肪性肝炎：71.4%比17.2%，P＜0.01）。經(jīng)治療，有18例（占22.5%）新發(fā)NAFLD患者脂肪肝消失，而NAFLD復(fù)發(fā)組患者則均未出現(xiàn)此種好轉(zhuǎn)。因此，該研究者認(rèn)為NAFLD復(fù)發(fā)出現(xiàn)的更早一些，程度更為嚴(yán)重且不易逆轉(zhuǎn)［43］。

4 NAFLD的治療

目前尚缺少肝移植術(shù)后NAFLD治療的針對(duì)性方案，主要是針對(duì)術(shù)前與術(shù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、減輕肥胖、避免高脂血癥，藥物治療上維生素E可能會(huì)有一定的效果［47］。

4.1 飲食控制、減肥及身體鍛煉：應(yīng)避免體重降低過快，此舉可加重脂肪性肝炎和肝性腦?。?8］。

4.2 免疫抑制劑的選擇：對(duì)免疫抑制劑的使用主要是防止其引起的高血脂與代謝綜合征等不良反應(yīng)。減少或避免使用激素，減少CNI類藥物的用量及濃度要求，避免使用雷帕霉素。至于他克莫司與環(huán)孢霉素的選擇及酶酚酸酯類藥物的使用，并不會(huì)促進(jìn)移植術(shù)后NASH患者肝纖維化的進(jìn)展［29］。

4.3 藥物治療：主要是減少脂類攝入［49］、刺激脂類代謝［50］。在既往文獻(xiàn)中，維生素E對(duì)NAFLD的治療作用得到肯定，成人患者常用的維生素E治療劑量為每日800 U、比格列酮每日15 mg，并輔以必須脂肪酸每日2 000 mg（多為魚油膠囊），其療效已得到肯定［51］。有學(xué)者比較了噻唑烷二酮與生活方式改變對(duì)移植術(shù)后NAFLD患者的影響，其結(jié)果認(rèn)為通過這兩種方法均可減輕脂肪肝的程度，但考慮到危險(xiǎn)性及收益性，建議采取良好的生活方式［52］。這項(xiàng)研究中共有22例患者移植術(shù)后9個(gè)月內(nèi)發(fā)生大泡性脂肪變性，觀察期內(nèi)藥物組和非藥物組分別減重4.1 kg和3.5 kg，藥物組大泡性脂肪變的比例由63%下降到31% （P＝0.005），非藥物組由47%下降到33% （P＝0.17），在非藥物組體重的變化與脂肪肝比例具有相關(guān)性，而藥物組則不存在相關(guān)性［52］。另外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEIs）可降低肝移植術(shù)后新發(fā)NAFLD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［53］，其主要作用機(jī)制是減少胰島素抵抗、減少2型糖尿病的形成，還可以下調(diào)脂肪因子的生成。