唾液腺超聲評(píng)分法診斷干燥綜合征的價(jià)值

王婧玲，吳 銳，張衛(wèi)平，陳 莉*

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330006)

唾液腺超聲評(píng)分法診斷干燥綜合征的價(jià)值

王婧玲1，吳 銳2，張衛(wèi)平1，陳 莉1*

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330006)

目的 探討唾液腺超聲評(píng)分法對(duì)干燥綜合征(SS)的診斷價(jià)值。方法 收集我院風(fēng)濕免疫科門診或住院的口干、眼干患者92例，將患者分為SS組42例和非SS組50例。對(duì)所有患者雙側(cè)腮腺及頜下腺進(jìn)行二維超聲檢查，獲得雙側(cè)腮腺及頜下腺的聲像圖，采用半定量評(píng)分方法對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。比較兩組唾液腺超聲評(píng)分的差異并分析其診斷SS的價(jià)值。結(jié)果 非SS組中38例(38/50，76.00%)唾液腺超聲表現(xiàn)正常，評(píng)為0分，SS組32例(32/42，76.19%)唾液腺超聲評(píng)分≥1分。SS組唾液腺超聲評(píng)分高于非SS組(P<0.001)。唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的ROC曲線下面積為0.805[P<0.001，95%可信區(qū)間(0.711，0.899)]，以2分為臨界值診斷SS敏感度為59.5%，特異度為92.0%。結(jié)論 唾液腺超聲評(píng)分法可為唾液腺回聲的均勻程度提供半定量指標(biāo)，在診斷SS中有重要價(jià)值。

干燥綜合征；超聲檢查；唾液腺

圖1 SS組頜下腺超聲評(píng)分 A.0分，正常頜下腺； B.1分，頜下腺回聲輕度不均勻； C.2分，頜下腺回聲明顯不均勻； D.3分，頜下腺回聲極度不均勻 (LS：左側(cè)頜下腺；RS：右側(cè)頜下腺)

干燥綜合征(Sj?gren's syndrome， SS)是以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。目前對(duì)其診斷主要依據(jù)眼部和口腔癥狀、眼部和唾液腺功能檢查、抗SS-A/B抗體和唇腺活檢顯示淋巴細(xì)胞灶。對(duì)SS的診斷程序較為繁瑣，且部分檢查有創(chuàng)，不易被患者所接受。本研究旨在對(duì)唾液腺進(jìn)行超聲檢查，觀察并比較SS與非SS患者唾液腺回聲均勻程度的差異，探討唾液腺超聲半定量評(píng)分方法診斷SS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2016年7月本院風(fēng)濕免疫科門診或住院的口干、眼干患者92例。依據(jù)2002年歐美國(guó)際聯(lián)盟(American-European Consensus Group, AECG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將患者分為SS組(n=42)及非SS組(n=50)，其中SS組男1例，女41例，年齡26～70歲，平均(50.3±11.9)歲；非SS組男1例，女49例，年齡26～60歲，平均(47.4±12.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任意一側(cè)腮腺、頜下腺腫瘤病史或手術(shù)史；②唾液腺急性或慢性炎癥；③頭頸部放療或化療史；④涎石癥病史；⑤結(jié)節(jié)病；⑥有服用抗乙酰膽堿藥物史。所有受檢者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。囑患者取仰臥位，檢查一側(cè)唾液腺時(shí)頭偏向?qū)?cè)，取腮腺長(zhǎng)軸和短軸及頜下腺長(zhǎng)軸切面觀察內(nèi)部回聲。

1.3 主觀評(píng)分[2]由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用盲法按照以下方法對(duì)圖像進(jìn)行分析，當(dāng)意見不一致時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診獲得統(tǒng)一意見后做出最后評(píng)分。0分，腺體回聲均勻；1分，腺體回聲輕度不均勻(孤立的低回聲區(qū))；2分，腺體回聲明顯不均勻(散在分布大小不等的低回聲區(qū)伴點(diǎn)狀或線狀高回聲)；3分，腺體回聲極度不均勻(大的圓形或相互融合的低回聲區(qū)，線狀高回聲，多發(fā)囊性回聲或鈣化)。正常唾液腺超聲評(píng)為0分，左右側(cè)腺體評(píng)分不一致時(shí)，以高分側(cè)評(píng)分為最終分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料(性別構(gòu)成比)比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；唾液腺超聲評(píng)分以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制唾液腺超聲檢查評(píng)分診斷SS的ROC曲線，獲得曲線下面積，獲得其最佳截?cái)嘀挡⒎治銎湓\斷SS的效能。

2 結(jié)果

SS組及非SS組性別構(gòu)成比及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

非SS組38例(38/50，76.00%)唾液腺超聲表現(xiàn)正常，評(píng)為0分；SS組32例(32/42，76.19%)唾液腺超聲評(píng)分≥1分。SS組唾液腺總評(píng)分0～5分，中位數(shù)為2分(四分位數(shù)間距3.25)，非SS組唾液腺總評(píng)分0～3分，中位數(shù)為0分(四分位數(shù)間數(shù)距1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見圖1、2。

唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的ROC曲下面積為0.805[P<0.001，95%可信區(qū)間(0.711，0.899)；圖3]，以2分為臨界值診斷SS的敏感度為59.5%，特異度為92.0%，Youden指數(shù)為51.5%。

3 討論

SS是以唾液腺和淚腺功能減退為特征，并可累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病[3]，分為原發(fā)性干燥綜合征(primary SS)及繼發(fā)性干燥綜合征(secondary SS)，sSS是繼發(fā)于其他自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)的SS。SS主要由針對(duì)唾液腺和淚腺組織的炎癥和自身抗體反應(yīng)介導(dǎo)[4]，其特征性改變?yōu)闇I腺和唾液腺等外分泌腺功能減退，引起口干、眼干，同時(shí)還可累及肺、腎臟、甲狀腺等出現(xiàn)疲勞、疼痛及關(guān)節(jié)炎等癥狀，由于SS患者的癥狀輕微及缺乏特異性，故許多患者從癥狀出現(xiàn)到就診間隔6～7年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因而早期發(fā)現(xiàn)并治療SS具有重要意義。

圖2 SS組腮腺超聲評(píng)分 A.0分，正常腮腺； B.1分，腮腺回聲輕度不均勻； C.2分，腮腺回聲明顯不均勻； D.3分，腮腺回聲極度不均勻 (RP：右側(cè)腮腺； LP：左側(cè)腮腺)

圖3 唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的ROC曲線

目前尚缺乏準(zhǔn)確診斷SS的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、眼科及口腔科[3]，主要包括眼干、口干、眼部體征(Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光染色)的檢查，以及組織學(xué)檢查(唇腺活檢)、唾液腺受損(涎流率、腮腺造影、唾液腺核素顯像)和血清學(xué)抗體(抗SSA/B抗體)檢查。眼干及口干有較強(qiáng)的主觀性，且易漏診無(wú)癥狀的患者。涎流率、唾液腺顯像、Schirmer試驗(yàn)雖然對(duì)于評(píng)價(jià)唾液腺和淚腺功能有重要價(jià)值，但其對(duì)診斷SS缺乏特異度。唇腺活檢出現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶對(duì)診斷SS具有較高的特異度[5]，但為一種有創(chuàng)檢查且合并永久性的局部感覺(jué)喪失而不易被患者所接受。超聲作為一種常規(guī)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作方便等優(yōu)勢(shì)，其在SS中的應(yīng)用已經(jīng)得到越來(lái)越多的重視。

本研究中非SS組中唾液腺38例(38/50，76.00%)表現(xiàn)為回聲均勻，評(píng)為0分，SS組32例(32/42，76.19%)唾液腺異常，SS患者唾液腺超聲表現(xiàn)為不同程度的回聲不均勻。SS組唾液腺超聲評(píng)分高于非SS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示唾液腺回聲的不均勻有助于鑒別SS與非SS，主要與SS的病理基礎(chǔ)有關(guān)。SS患者唾液腺上皮細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，同時(shí)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)唾液腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，導(dǎo)管甚至擴(kuò)張，腺體細(xì)胞被纖維組織取代，最后腺體纖維化萎縮[8-9]，因而在SS患者中其唾液腺會(huì)出現(xiàn)低回聲區(qū)甚至線狀高回聲。非SS組2例患者唾液腺出現(xiàn)明顯不均勻回聲評(píng)為3分(均為腮腺1分、頜下腺2分)，患者主要以口干為主而無(wú)眼干，其唾液腺活檢及涎腺受損，雖然不符合2002年AECG診斷標(biāo)準(zhǔn)但符合2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類(American College of Rheumatology, ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。Takagi等[10]研究表明唾液腺超聲檢查可替代ACR指南3項(xiàng)中的任意一項(xiàng)(唇腺活檢、角膜染色、血清學(xué)檢查)作為診斷SS的輔助檢查。Takagi等[11]另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)唾液腺超聲評(píng)分越高，其唾液流率越低且對(duì)治療的反應(yīng)越差。

本研究采用6分評(píng)分法，以2分為臨界值診斷SS敏感度為59.5%，較既往研究[10,12-14]低(75.3%～90.0%)，主要因?yàn)楸狙芯恐会槍?duì)回聲的均勻性對(duì)唾液腺進(jìn)行評(píng)分，而在既往研究[10,12-14]評(píng)分系統(tǒng)除包括腺體回聲的均勻性外，還包括腺體大小、腺體回聲的高低、腺體內(nèi)低回聲區(qū)的大小以及腺體的邊緣，不同的評(píng)分系統(tǒng)其敏感度存在一定的差異，Zhang等[14]研究表明0～48分評(píng)分系統(tǒng)較0～16分評(píng)分敏感度高。本研究中以2分為臨界值診斷SS特異度達(dá)92.0%，與既往研究[10,13-16]相符(90.0%～98.7%)，但明顯高于Salaffi等[12,17]的研究(78.4%～83.5%)，分析原因?yàn)檠芯咳巳旱牟町愃?，后者納入口干、眼干患者，但未排除涎腺炎、涎腺腫瘤等可引起唾液腺回聲不均勻的患者，使其特異度降低。Luciano等[18]研究發(fā)現(xiàn)唾液腺超聲表現(xiàn)還可鑒別SS與未分化結(jié)締組織病，且唾液腺評(píng)分與唇腺活檢有一定相關(guān)性，唇腺活檢顯示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶越多者其唾液腺分值越高。本研究中唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的最佳臨界值為2分，推測(cè)當(dāng)腮腺及頜下腺同時(shí)出現(xiàn)輕度回聲不均勻或腮腺、頜下腺任一腺體出現(xiàn)明顯回聲不均勻時(shí)可提示SS。許多非免疫情況如細(xì)菌或病毒感染、膿腫和腫瘤等也可導(dǎo)致唾液腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低回聲引起回聲不均勻，膿腫或腫瘤等引起回聲不均勻多為單側(cè)單腺體，而涎腺炎癥性病變時(shí)可為雙側(cè)但均有較明顯的臨床體征，但很少同時(shí)累及腮腺和頜下腺，可資鑒別。

本研究的不足及展望：本文評(píng)分系統(tǒng)只包含腺體回聲的均勻性而未對(duì)唾液腺其他的超聲特征進(jìn)行分析，在進(jìn)行結(jié)果分析時(shí)檢查者的主觀性可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，有研究[19-21]表明多普勒超聲、CEUS及超聲彈性成像在SS診斷中有重要價(jià)值，本研究未采用其他類型的超聲進(jìn)行分析，有待聯(lián)合其他超聲成像方法以提高診斷SS的準(zhǔn)確率。

總之，SS患者的唾液腺表現(xiàn)為回聲不均勻，唾液腺超聲評(píng)分法診斷SS有較高的特異度，可為唾液腺回聲的均勻程度提供半定量指標(biāo)，在SS診斷中具有一定價(jià)值。

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王婧玲(1991-)，女，江西鷹潭人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：超聲診斷。E-mail: 1067150764@qq.com

陳莉，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，330006。E-mail: 1727237899@qq.com

2016-08-16

2016-12-24

R593.2; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0394-05