經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的效果觀察

伍紹成　阮才政

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床效果。方法：選取本院從2015年6月-2016年6月接收的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者40例作為此次研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組，每組各20例。對照組實施重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，治療組實施經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果：治療組治療優(yōu)良率是100%，無并發(fā)癥發(fā)生；對照組治療優(yōu)良率是80.0%，并發(fā)癥發(fā)生率是20.0%，治療組治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率要顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組患者骨折愈合時間要顯著短于對照組（P<0.05）。結(jié)論：不穩(wěn)定骨盆骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療能夠獲得良好的臨床效果，安全性高，能夠明顯縮短骨折愈合時間，值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定； 不穩(wěn)定骨盆骨折； 臨床效果

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of minimally invasive percutaneous internal fixation for unstable pelvic fractures.Method：40 patients with unstable pelvis fractures in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected as the research objects.All patients were divided into control group and treatment group according to the random number table method，20 cases in each group.Patients in control group were treated with reconstruction plate fixation，while treatment group was implemented of percutaneous cannulated screws minimally invasive internal fixation，the clinical curative effects of two groups were compared.Result：In treatment group，excellent rate was 100%，complication rate was 0；in control group，excellent rate was 80.0%，complication rate was 20.0%，the excellent rate and complications rate of treatment group were significantly better than that of control group（P<0.05）.The fracture healing time of patients in treatment group was significantly shorter than the control group （P<0.05）.Conclusion：Patients with unstable pelvic fracture can obtain good clinical effect treated by percutaneous cannulated screw fixation of minimally invasive，high safety，can significantly shorten the healing time of fracture，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Percutaneous minimally invasive internal fixation； Unstable pelvic fracture； Clinical effect

First-authors address：Yangchun City Peoples Hospital，Yangchun 529600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.031

骨盆骨折是臨床較為多見的嚴(yán)重外傷之一，發(fā)病率較高，主要是因為高空墜落、交通事故以及塌方等重物砸傷所致，如果未能給予及時治療，可引發(fā)患者殘疾與死亡，嚴(yán)重威脅患者的身體健康與生命安全[1]。臨床治療骨盆骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法主要還是應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，該療法具有創(chuàng)傷大、手術(shù)切口大以及并發(fā)癥多等缺陷，導(dǎo)致患者致殘率與致死率增高[2]。近些年因為手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療器械、影像學(xué)技術(shù)的逐漸發(fā)展與進步以及對骨盆生物力學(xué)的不斷深入研究，微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)因其具備的特殊優(yōu)勢開始成為骨盆骨折的主要治療方法[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)成為臨床治療早期穩(wěn)定骨盆骨折的理想療法[4]。本次研究的主要目的是為了探討經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床效果，特選擇本院40例不穩(wěn)定骨盆骨折患者的臨床資料予以回顧性分析，現(xiàn)整理匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月-2016年6月接收的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者40例作為此次研究對象，全部患者均通過不穩(wěn)定型骨盆骨折臨床相關(guān)檢驗標(biāo)準(zhǔn)以及影像學(xué)檢查予以確診，排除受傷超過2周的患者，排除合并肝腎功能障礙、骨質(zhì)疏松、合并其他急慢性疾病不適宜手術(shù)的患者。按隨機數(shù)字表法將40例患者分為對照組與治療組，每組20例。治療組中女7例，男13例；年齡16～65歲，平均（38.6±4.8）歲；致傷原因：11例交通事故傷，5例高處墜落傷，1例重物砸傷，3例其余傷；骨折類型依據(jù)Tile分型：B1型2例，B2型1例，C1型12例，C2型4例，C3型1例。對照組中女8例，男12例；年齡17～66歲，平均（38.8±5.1）歲；致傷原因：10例交通事故傷，5例高處墜落傷，1例重物砸傷，4例其余傷；骨折分型：B1型2例，B2型1例，C1型10例，C2型6例，C3型1例。全部患者均知情同意參與本研究，簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均予以股骨踝上牽引，待患者血流動力學(xué)、生命體征以及病情趨向穩(wěn)定后，實施盆骨CT或X線片掃描檢查并三維重建，確定垂直移位基本復(fù)位或全部復(fù)位后實施手術(shù)。對照組患者實施重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法：（1）選擇患者平臥位，實施硬膜外麻醉，于恥骨聯(lián)合上方水平行手術(shù)切口，待雙側(cè)恥骨體完全顯露后，于直視下置入鋼板，利用螺釘予以固定；（2）再選擇患者俯臥位，于兩側(cè)髂后上棘外側(cè)沿著髂嵴行弧形切口，長度約為6 cm，從髂骨外板把臀肌以外下方骨膜下剝離，暴露髂骨外板，用重建鋼板分別固定外板雙側(cè)，再擰入2～3枚螺釘。治療組患者實施經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法：（1）選擇患者仰臥位，骨盆前環(huán)應(yīng)用空心拉力螺釘經(jīng)皮固定；（2）再選擇患者俯臥位，骨盆后環(huán)應(yīng)用骶髂螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定；（3）于患側(cè)下肢實施牽引，骨盆正位、入口位以及出口位分別應(yīng)用X線機予以透視定位，于髂后上棘旁側(cè)行長度為3～5 cm的手術(shù)切口，分離軟組織方法同于重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，置入定位套管直至髂骨，再置入半徑為1 cm長的導(dǎo)針直至S1椎體中；（4）于臨近中線處對導(dǎo)針進行正位透視在中線附近可見導(dǎo)針尖端，于臨近中線處對導(dǎo)針進行側(cè)位透視在S1椎體前緣可見導(dǎo)針尖端時，表示導(dǎo)針?biāo)梦恢脺?zhǔn)確；（5）對位正確后，順著導(dǎo)針擰入1枚直徑為7.3 mm的空心加壓螺釘。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察評價指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的平均骨折愈合時間、治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。依據(jù)文獻[6]中Matta評價標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的臨床療效，優(yōu)：患肢與健肢等長，步態(tài)無異常，下肢未見旋轉(zhuǎn)，骨折部位無疼痛感；良：患肢與健肢不等長程度為2 cm以下，步態(tài)基本無異常，下肢旋轉(zhuǎn)角度為5°以下，骨折部位有輕度疼痛；差：患肢與健肢不等長程度為2 cm以上，步態(tài)明顯跛行，下肢旋轉(zhuǎn)角度為5°以上，骨折部位疼痛感顯著。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 治療組患者優(yōu)良率100%優(yōu)于對照組 80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的骨折平均愈合時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組無并發(fā)癥發(fā)生，而對照組20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （字2=4.444，P=0.035）。治療組患者的骨折愈合時間顯著短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.289，P=0.002）。見表2。

3 討論

骨盆骨折是臨床比較多見的一種嚴(yán)重外傷，具有較高發(fā)病率，占據(jù)所有骨骼損傷的3%左右，其主要發(fā)病原因是盆骨受到直接暴力擠壓[7-8]。因為骨盆骨折創(chuàng)傷較易并發(fā)盆腔臟器損傷、多發(fā)傷以及多種合并癥等，如果沒有得到及時救治，會明顯增加患者的致殘率與致死率[9]。特別是因為現(xiàn)代交通事業(yè)的飛速發(fā)展，因交通事故所致的骨盆骨折成為主要致病原因，其中不穩(wěn)定骨盆骨折在所有骨盆骨折患者中所占比例較高，致死率達到25%左右[10-11]。臨床治療不穩(wěn)定骨盆骨折的目標(biāo)是讓移位骨折恢復(fù)至解剖復(fù)位或是大約恢復(fù)至解剖復(fù)位，同時進行穩(wěn)定固定來保證骨盆環(huán)的力學(xué)結(jié)構(gòu)[12]。為了提高不穩(wěn)定骨盆骨折患者的預(yù)后質(zhì)量，減少病殘率，宜及早實施手術(shù)治療[13]。一般情況下，要求不穩(wěn)定骨盆骨折患者在傷后的5 d內(nèi)接受手術(shù)治療，若超過1周，那么要復(fù)位就會非常困難。在手術(shù)前對于存在骨盆靜脈大出血、嚴(yán)重軟組織損傷的患者，應(yīng)進行止血搶救，進行損傷軟組織的清創(chuàng)治療，待身體條件恢復(fù)后再進行手術(shù)治療。臨床上根據(jù)骨盆的穩(wěn)定性將骨盆骨折分成穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折兩種，其中不穩(wěn)定骨盆骨折又可以分成B型和C型。根據(jù)解剖學(xué)和生物力學(xué)的研究，60%的負荷由骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)，40%由骨盆前環(huán)結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)，因此骨盆前環(huán)、后環(huán)是引起骨盆不穩(wěn)定性的主要因素。對于B型骨折患者應(yīng)將重點放在骨盆前環(huán)上，C型患者的治療中單放在骨盆后環(huán)上，保證準(zhǔn)確復(fù)位，促進患者術(shù)后骨折部位的愈合，提高患者生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)手術(shù)方案應(yīng)用重建鋼板固定術(shù)治療，該術(shù)式具有復(fù)位效果良好、可塑性高、固定牢固以及有利于護理等優(yōu)勢，但是手術(shù)過程中需要進行軟組織牽開與剝離來暴露骨折塊，手術(shù)切口較大，出血量較多，極易損傷患者軟組織與皮膚，穩(wěn)定性不強，術(shù)后還易發(fā)生內(nèi)固定松動以及斷裂等并發(fā)癥，仍有較高病死率[14-15]?？招睦β葆斀?jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的新型術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快以及效果顯著等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為治療不穩(wěn)定骨盆骨折的主流方法[16]。該術(shù)式選擇的螺釘結(jié)構(gòu)十分牢靠，固定可靠，應(yīng)用后能夠防止內(nèi)固定松動與斷裂等現(xiàn)象的出現(xiàn)，并且穩(wěn)定性較高，有利于患者及早實施功能康復(fù)訓(xùn)練，明顯縮短了患者的臥床休養(yǎng)時間與傷口感染現(xiàn)象的發(fā)生，以此能更好地恢復(fù)身體健康質(zhì)量[17]。此外，該術(shù)式還無需顯露骨折端，有效加強了對骨折端血供的保護作用，更有助于骨折愈合，術(shù)后并發(fā)癥少，更有助于骨盆功能的恢復(fù)[18]。相關(guān)研究證實，垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折患者骨盆環(huán)的前、后內(nèi)固定能夠讓其實現(xiàn)生物力學(xué)上的最佳穩(wěn)定性，并且還能達到和正常骨盆幾乎無異的力學(xué)性能[19]。因此臨床為恥骨骨折進行固定非常關(guān)鍵，能夠顯著加強骨盆穩(wěn)定性，還能明顯改善患者預(yù)后質(zhì)量。空心拉力螺釘可以提供力學(xué)上的穩(wěn)定固定，其生物力學(xué)穩(wěn)定性要明顯強于鋼板，因此實施經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折，可獲得滿意的臨床治療效果。但是經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)也存在一定缺陷，適宜的骨折類型比較局限，術(shù)前還要進行準(zhǔn)確復(fù)位，因為術(shù)中應(yīng)避開血管、重要神經(jīng)以及關(guān)節(jié)腔等，因此空心釘?shù)墓潭▍^(qū)域也受到局限。同時針對移位較大或是粉碎性骨折等不能進行閉合復(fù)位的患者，實施經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的難度較高，導(dǎo)致該術(shù)式在臨床的推廣應(yīng)用受到限制[20]。

此次研究結(jié)果顯示，治療組治療優(yōu)良率100%，無并發(fā)癥發(fā)生；對照組治療優(yōu)良率80.0%，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，治療組治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率要顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），治療組患者骨折愈合時間要顯著短于對照組（P<0.05）。

結(jié)果表明，不穩(wěn)定骨盆骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療能夠獲得良好的臨床效果，安全性高，能夠明顯縮短骨折愈合時間，值得臨床大力推廣。

參考文獻

[1]陶玉平，王永祥，王靜成，等.經(jīng)皮微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（9）：32-34，44.

[2] Cheng Q，Huang W，Gong X，et al.Minimally invasive percutaneous compression plating versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures： a randomized control trial[J].Chinese Journal of Traumatology，2014，17（5）：249-255.

[3] Chmielnicki M，Stenz R，Prokop A.Unstable vertebral body fractures in elderly patients-how stable is percutaneous internal fixation[J].Journal of Orthopaedics，2011，7（4）.

[4]張彥龍，吳春生，宋連新，等.骨盆前方皮下內(nèi)固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（9）：828-832.

[5]李培峰.經(jīng)皮內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，17（5）：28-29.

[6] Matta J M，Tornetta P.Internal fixation of unstable pelvicring injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1996，329（8）：129-140.

[7]宋世鋒，彭磊，肖海濤，等.經(jīng)皮骶髂螺釘與骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的對比研究[J].中華骨科雜志，2011，31（11）：1191-1196.

[8] Hiesterman T G，Hill B W，Cole P A，et al.Surgical technique：A percutaneous method of subcutaneous fixation for the anterior pelvic ring：The pelvic bridge hip[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，2012，470（8）：2116-2123.

[9] Hao T，Changwei Y，Qiulin Z，et al.Treatment of posterior pelvic ring injuries with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis[J].International Orthopaedics，2009，33（5）：1435-1439.

[10]游小軍.經(jīng)皮微創(chuàng)空芯加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療TileCl型骨盆骨折臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（19）：50-51.

[11]王朝暉，何波涌，曾敏川，等.經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（4）：196-199.

[12]黃光平，戢勇，賴偉，等.C形臂X線透視下經(jīng)皮空心螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前后環(huán)骨折[J].中國骨傷，2014，27（4）：345-348.

[13]楊雷，王洪飛，王中海，等.經(jīng)皮骶髂螺釘與骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（15）：45-47.

[14]張殿英，郁凱，董勝利，等.微創(chuàng)經(jīng)皮橋接鋼板技術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）：33-37.

[15]蘇柯，劉穎，彭阿欽，等.1枚與2枚骶髂螺釘固定TileCl型骨盆骨折的穩(wěn)定性比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（3）：246-249.

[16]王炤，楊永竑，汪冉，等.微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（8）：802-803.

[17]周德彪，黃建華，王偉良，等.經(jīng)皮重建鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骶骨骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，25（2）：35-36，40.

[18]楊鵬，劉建，袁志，等.經(jīng)皮骶1、2螺釘固定治療Tile C1.3型骨盆骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（6）：517-519.

[19]馮華明，葉書熙，楊成亮，等.骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)的治療策略[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（1）：28-31.

[20]陳紅衛(wèi)，趙鋼生，葉招明，等.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J].中國骨傷，2010，23（7）：541-543.

（收稿日期：2016-12-14） （本文編輯：周亞杰）