256例血培養(yǎng)陽性病原菌分布及耐藥性分析

余廣瓊

【摘要】 目的：分析本院2012年3月-2015年8月血培養(yǎng)陽性病原菌的種類和耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。方法：采用BacT/Alert 3D 120全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行血液標(biāo)本培養(yǎng)和法國梅里埃ATB Expression細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用Whonet 5.6軟件。結(jié)果：共分離出病原菌256例，其中革蘭陰性桿菌140例，占54.7%；革蘭陽性球菌95例，占37.1%；真菌15例，占5.9%；其他6例，占2.3%。居前三位的感染病原菌依次為大腸埃希菌42例、凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）29例、肺炎克雷伯菌25例。大腸埃希菌對美羅培南和亞胺培南敏感率為100%，對其他革蘭陰性菌藥物均有耐藥；葡萄球菌對萬古霉素敏感率100%，但腸球菌對萬古霉素有耐藥。結(jié)論：醫(yī)院血培養(yǎng)分離的病原菌種類廣泛，耐藥性差異較大，對血培養(yǎng)分離株進(jìn)行早期監(jiān)測和耐藥性分析非常必要，可為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物提供重要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng)； 病原菌； 耐藥性

【Abstract】 Objective：To analyze the pathogens distribution and their antibiotic resistance in 256 cases of positive blood culture in our hospital from March 2012 to August 2015 so as to guide the rational use of antibiotics.Method：The BacT/Alert 3D 120 blood culture systems were used to perform the blood culture.The identification of isolated bacteria and the drug susceptibility test were conducted by using ATB Expression.The data were analyzed by adopting the Whonet 5.6 software.Result：There were 256 strains bacteria were dectected，140 strains were Gram negative bacilli，accounting for 54.7%；95 strains were Gram positive coccus，accounting for 37.1%；15 strains were fungus，accounting for 5.9%；6 strains were other bacteria，accounting for 2.3%.The top three pathogens of infection were The most commom pathogens were E.coli（42 strains），CNS（29 strains），Klebsiella pneumonia（25 strains）.The susceptible rates of E.coli and Klebsiella pneumonia were 100% to Meropenem and Imipenem，but they had resistance to other antibiotics；the susceptlble rates of Staphylococcus to Vancomycin was 100%，but Enterococcus Faecium was resistant to Vancomycin.Conclusion：The pathogens spectrum detected by blood culture is widespread and the antibiotic resistance rates of different bacteria vary widely.It is very necessary to detect the pathogens spectrum in early time and analyze the antibiotic resistance，which can guide the rational use of antibiotics so as to reduce the abuse of antibiotic and the generation of antibiotic resistance of bacteria.

【Key words】 Blood culture； Pathogens； Antibiotic resistance

First-authors address：Deyang Municipal Second Peoples Hospital，Deyang 618000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.030

血流感染是指病原菌侵入血循環(huán)中一過性、間歇性或持續(xù)性生長繁殖并釋放代謝產(chǎn)物和毒素，損害機(jī)體器官，是一種全身重癥感染性疾病，包括菌血癥、敗血癥、膿毒血癥和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），甚至死亡。血培養(yǎng)是判斷血液感染的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，通過血培養(yǎng)分離出病原菌，分析其耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。現(xiàn)對本院2012年3月-2015年8月，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出的256例病原菌種類分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取本院2012年3月～2015年8月住院及門診患者所有血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離出的256例病原菌，其中同一患者連續(xù)分離同一菌株不重復(fù)計(jì)入，血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 儀器與試劑 儀器：BacT/Altert 3D 120全自動血培養(yǎng)儀和ATB Expression細(xì)菌鑒定儀和血培養(yǎng)瓶均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥敏紙片及M-H瓊脂均購自英國Oxoid公司。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603（ESBLs株）、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、白色念珠菌ATCC66027，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，并按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）制定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀結(jié)果。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集 在患者高熱、寒戰(zhàn)、膿毒癥休克及抗菌藥物治療前或下一次抗菌藥物使用前，嚴(yán)格皮膚消毒后，參照《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》采集靜脈血：成人5～10 mL，兒童1～5 mL，注入血培養(yǎng)專用瓶內(nèi)，混勻后迅速送檢[4]。

1.4.2 細(xì)菌培養(yǎng)及分離 血培養(yǎng)接收后立即置于BacT/ALERT 3D 120全自動血培養(yǎng)儀中連續(xù)震蕩培養(yǎng)及檢測。自動血培養(yǎng)儀提示陽性報(bào)警時，及時轉(zhuǎn)種至平板，置35 ℃、5%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24 h以分離出單個菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定。平板置5%CO2培養(yǎng)箱35 ℃培養(yǎng)18～24 h，陰性時間設(shè)置為5 d。細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定參照《全國檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》的要求進(jìn)行[5]。

1.4.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 用ATB Expression鑒定細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)，沙門菌屬以血清學(xué)結(jié)果為準(zhǔn)，真菌藥敏試驗(yàn)用ATB-FUNGUS藥敏板條。

1.4.4 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測 用ATB Expression細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行初篩，用頭孢他啶（30 μg）和頭孢他啶/克拉維酸（30 μg/10 μg）、

頭孢噻肟（30 μg）和頭孢噻肟/克拉維酸

（30 μg/10μg）做確認(rèn)試驗(yàn)，分別測試其抑菌環(huán)直徑，按NCCLS2013版規(guī)定進(jìn)行操作和結(jié)果判定判斷。

1.4.5 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢測 用ATB Expression細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行初篩，用30 μg頭孢西丁藥敏紙片代替1 μg苯唑西林做確認(rèn)試驗(yàn)，按NCCLS 2013版規(guī)定進(jìn)行操作和結(jié)果判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心推行的Whonet 5.6軟件進(jìn)行細(xì)菌菌譜及耐藥性分析，同一患者的相同菌株不重復(fù)計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 亞胺培南和美羅培南對大腸埃細(xì)菌和肺炎克雷伯菌耐藥率低，阿莫西林、哌拉西林、頭孢噻吩、頭孢西丁的耐藥率較高（>65.0%），以上藥物已不適合作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明耐藥率較低（<25.0%）。銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦天然耐藥，對其他多數(shù)抗菌藥物耐藥率很高，對亞胺培南、美羅培南耐藥率>20.0%。見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 葡萄球菌對青霉素、苯唑西林的耐藥率較高，對萬古霉素、替考拉寧和喹奴普汀/達(dá)福普汀的耐藥率為0；其次耐藥性較低的依次為呋喃妥因、夫西地酸、復(fù)方新諾明、利福平、氯霉素、諾氟沙星。糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低，屎腸球菌對萬古霉素有耐藥（3.2%），鉛黃腸球菌對萬古霉素天然耐藥，對青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率均大于80.0%，鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性都較低。見表2。

2.3 真菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 白色念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌對各類真菌藥物具有較高的敏感性，耐藥率均低于13%。熱帶念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B耐藥率低，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐藥率較高，均大于90%。

3 討論

血流感染是嚴(yán)重的感染性疾病，既往血液培養(yǎng)時間長，陽性率低，苛養(yǎng)菌檢出率低，近幾年由于全自動血培養(yǎng)儀的使用，縮短了培養(yǎng)時間，提高了血培養(yǎng)的陽性率，一些少見菌常有檢出[6]。革蘭陰性桿菌是血流感染最常見類型，臨床特征、發(fā)生的易感因素及影響患者預(yù)后的因素可能與其他類型的血流感染不同[7]。本院2012年3月-2015年8月共檢出陽性血培養(yǎng)256例，主要以革蘭陰性桿菌140例（54.7%）和革蘭陽性球菌95例（37.1%）為主，與李秀等[8]報(bào)道一致，而王書俠等[9]則認(rèn)為在血流感染中以革蘭陽性球菌為主，可能與不同地區(qū)、人群、時間以及抗生素的使用情況有關(guān)。本文革蘭陰性桿菌分離率較高的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，與以前的一些研究結(jié)果一致[10-11]。革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、金黃色葡萄球菌為主。真菌15例（5.9%），以白色念珠菌為主。上述細(xì)菌是引起血流感染最常見的病原菌，這與國外有關(guān)學(xué)者報(bào)道基本一致[12]。

革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性，表1中結(jié)果顯示，碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南對大腸埃細(xì)菌和肺炎克雷伯菌效果最強(qiáng)。阿莫西林、哌拉西林、頭孢噻吩、頭孢西丁的耐藥率較高（>65.0%），以上藥物已不適合作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明耐藥率較低（<25.0%），與董海新等[13]報(bào)道一致。銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦天然耐藥，對其他多數(shù)抗菌藥物耐藥率很高，對亞胺培南、美羅培南耐藥率>20.0%，這與林楚懷等[14]報(bào)道一致。應(yīng)警惕的是全耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌越來越多，耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動桿菌感染率持續(xù)上升[15-16]。

葡萄球菌屬易產(chǎn)生耐藥性，從表2中可以看出，對青霉素的耐藥率高達(dá)100%，對苯唑西林也有較高的耐藥率82.6%，對萬古霉素、替考拉寧和喹奴普汀/達(dá)福普汀的耐藥率為0，萬古霉素、替考拉寧對葡萄球菌屬保持著良好的抗菌活性，是目前臨床首選抗菌藥物，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致，但在美國、日本等已發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌[12，18]。其次耐藥性較低的依次為呋喃妥因（5.6%）、夫西地酸（8.6%）、復(fù)方新諾明（11.6%）、利福平（13.9%）、氯霉素（28.5%）、諾氟沙星（31.5%），在臨床最終藥敏結(jié)果出來之前，可優(yōu)先使用上述抗菌藥物。糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低，屎腸球菌對萬古霉素有耐藥（3.2%），鉛黃腸球菌對萬古霉素天然耐藥，對青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率均大于80.0%，這與李曉琴等[19]報(bào)道一致。鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性都較低。目前，CNS引起血流感染的真?zhèn)舞b別一直備受爭議，過去常認(rèn)為其為體表的正常定植菌而被判斷為抽血污染所致，而現(xiàn)在越來越多的報(bào)道顯示，CNS也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，并且確診為血流感染病例中的優(yōu)勢病原菌，主要與侵襲性血管內(nèi)導(dǎo)管插入有關(guān)。對血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間、耐藥譜、病例特點(diǎn)等進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)報(bào)警的CNS為病原菌的可能性較大[20-21]；大于48 h報(bào)警的，為污染菌。多瓶、多部位培養(yǎng)同時陽性則可高度提示血流感染[22]。

血流感染中真菌感染以白色念珠菌為主，其次為熱帶念珠菌。白色念珠菌對各類真菌藥物具有較高的敏感性，但隨著使用時間的延長，均有耐藥菌株產(chǎn)生。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視真菌感染，在治療真菌感染時應(yīng)考慮耐藥菌株的存在，隨時觀察白色念珠菌耐藥性的動態(tài)變化，有針對性地合理選用抗真菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

本研究顯示，血培養(yǎng)病原菌種類復(fù)雜，菌群分布不斷變化，耐藥菌株不斷增多，以致出現(xiàn)了一種可抗絕大多數(shù)抗生素的超級細(xì)菌（NDMI）。臨床應(yīng)對病原菌的菌群分布、耐藥性進(jìn)行回顧性分析，使患者得到及時、有效的治療。

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（收稿日期：2016-08-04） （本文編輯：周亞杰）