急性ST段抬高性心肌梗死急診靜脈溶栓治療灌注時(shí)間與再灌注性心律失常的關(guān)系研究

羅高湖　張彤　黎晨輝

【摘要】 目的：研究不同時(shí)間窗內(nèi)對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療后心律失常發(fā)生情況，明確再灌注性心律失常與靜脈溶栓治療的關(guān)系。方法：對(duì)2012年1月-2016年1月在本院符合標(biāo)準(zhǔn)的114例ST段抬高性心肌梗死患者進(jìn)行回顧，按照發(fā)病至溶栓治療時(shí)間0～3、3～6、6～12 h分成三個(gè)治療時(shí)間窗，收集其治療時(shí)間內(nèi)靜脈溶栓后心律失常發(fā)生情況，分析其相關(guān)性。結(jié)果：三個(gè)時(shí)間窗對(duì)應(yīng)的再灌注性心律失常的發(fā)生率分別為24.6%、8.8%和6.1%。再灌注性心律失常的常發(fā)生情況為：加速性室性自主心律17.5%，室性期前收縮8.8%。結(jié)論：靜脈溶栓治療開展的越早，再灌注心律失常的發(fā)生率越高，加速性室性自主心律可提示溶栓再灌注有效。

【關(guān)鍵詞】 急性ST段抬高性心肌梗死； 靜脈溶栓； 時(shí)間窗； 再灌注性心律失常

【Abstract】 Objective：To study the conditions of arrhythmia patients with acute ST segment elevated myocardial infarction undergoing intravenous thrombolysis therapy at different times，and to clarify the relations between reperfusion-induced arrhythmia and intravenous thrombolysis therapy.Method：One hundred and fourteen patients qualified with ST segment elevated myocardial infarction admitted by the hospital from January 2012 to January 2016 were reviewed，three treatment intervals were divided according to the duration from the onset of attack to thrombolysis therapy at 0-3 hours， 3-6 hours and 6-12 hours，the occurrence of cardiac arrhythmia after intravenous thrombolysis with treatment duration was collected，and their dependences were analyzed.Result：The distribution rate for the incidence of reperfusion-induced arrhythmia at three time intervals was respectively 24.6%，8.8% and 6.1%.Common types and occurrence of reperfusion-induced arrhythmia were shown as follows：accelerated ventricular autonomous cardiac rhythm of 17.5%，and ventricular premature contraction of 8.8%.Conclusion：The earlier intravenous thrombolysis therapy，the higher of the incidence of reperfusion-induced arrhythmia will be， accelerated ventricular autonomic cardiac may indicate effective thrombolysis reperfusion.

【Key words】 Acute ST-segment elevated myocardial infarction； Intravenous thrombolysis； Time interval； Reperfusion-induced arrhythmia

First-authors address：Hezhou Peoples Hospital of Guangxi，Hezhou 542899，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.017

隨著人們飲食習(xí)慣的改變、生活節(jié)奏的加快和人口老齡化增多，我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率逐年升高，并成為我國疾病的首要負(fù)擔(dān)[1]。過去幾十年間對(duì)AMI的治療取得了巨大的進(jìn)展，以再灌注治療作為核心的靜脈溶栓技術(shù)在很大程度上改變AMI預(yù)后的同時(shí)，缺血心肌血流再通之后2 h內(nèi)中出現(xiàn)心律失常即再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）也逐漸引起了臨床的重視[2-5]。眾所公認(rèn)，治療時(shí)間窗是決定AMI臨床溶栓治療效果的關(guān)鍵，但再灌注性心律失常發(fā)生與此相關(guān)性研究目前報(bào)道較少。本文對(duì)廣西省賀州市人民院4年間ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）為研究對(duì)象做回顧性分析，就其在溶栓治療中出現(xiàn)的心律失常做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年1月在廣西省賀州市人民院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的自發(fā)性STEMI共計(jì)114例[6]，患者年齡33～70歲，平均（57.6±8.4）歲；男74例，平均年齡（55.8±7.3）歲，女40例，平均年齡（60.9±10.5）歲；梗死部位：前壁53例，前間壁32例，下壁22例，高側(cè)壁7例；發(fā)病至溶栓治療時(shí)間0～3 h內(nèi)38例，3～6 h內(nèi)39例，6～12 h內(nèi)37例。三個(gè)時(shí)間窗內(nèi)患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)>30 min，應(yīng)用硝酸酯類藥物仍未緩解；②新出現(xiàn)了左束支傳導(dǎo)阻滯、體表心電圖顯示2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2 mm以上；③就診前沒有進(jìn)行抗凝治療（例如低分子肝素、肝素）、替羅非班治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)進(jìn)行了比較重大的手術(shù)或在近期有腦血管意外發(fā)作史、外傷史；②有血小板減少癥、出血性疾病、DIC傾向；③急性非ST段抬高性心肌梗死；④對(duì)抗血小板藥物過敏；⑤就診前已經(jīng)進(jìn)行抗凝治療、替羅非班治療。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行，所有患者均知情并同意參加本次研究。

1.3 方法 RA預(yù)防用藥：溶栓前先靜脈注射胺碘酮負(fù)荷量150 mg，后以0.4 mg/（kg·h）作為維持量。溶栓處理：即刻口服腸溶性阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷片300 mg，視患者體重將尿激酶150～200萬單位在抗血小板藥物作用30 min內(nèi)滴完，而后12 h內(nèi)皮下注射低分子肝素4100單位，每12小時(shí)1次，持續(xù)3～5 d。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，記錄在溶栓治療后24 h內(nèi)心律變化情況，并在溶栓后對(duì)研究對(duì)象行冠脈造影和心臟彩超，以再通率與LVEF評(píng)估溶栓治療的效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓治療時(shí)間窗中RA發(fā)生情況 在對(duì)114例STEMI的研究中，總RA發(fā)生情況為45例（39.5%）。不同的溶栓治療時(shí)間窗對(duì)應(yīng)觀察到的RA發(fā)生情況分別為0～3 h 28例（24.6%）、3～6 h 10例（8.8%），6～9 h 7例（6.1%），三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。RA的主要類型和發(fā)生情況為：加速性室性自主心律20例（17.5%），室性期前收縮10例（8.8%），其中絕大多的加速性室性自主心律數(shù)14例（12.3%）和室性期前收縮7例（6.1%）發(fā)生在0～3 h的溶栓治療時(shí)間窗里，與其他類型的RA相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)RA發(fā)生時(shí)間、溶栓治療再通率和LVEF情況比較 RA發(fā)生一般在溶栓治療90 min以后，溶栓時(shí)間窗與RA出現(xiàn)時(shí)間無顯著性相關(guān)（P>0.05），見表2。靜脈溶栓在三組時(shí)間窗內(nèi)的再通情況及LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 不同類型RA與溶栓治療后心血管再通情況和LVEF的結(jié)果分析 通過研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后發(fā)生加速性室性自主心律的患者有85.0%可獲得冠狀動(dòng)脈再通，LVEF可達(dá)（52.5±6.3）%，室性期前收縮患者為60.0%和（49.4±5.2）%。由于竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、室顫發(fā)生的例子較少，不足以構(gòu)成能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的樣本，故將此類項(xiàng)目合并為“其他類型心律失?！弊鹘y(tǒng)計(jì)，可見在“其他類型心律失?！痹陟o脈溶栓治療后再通率偏低為40.0%，LVEF也只有（45.2±4.6）%。對(duì)室性期前收縮、加速性室性自主心律和“其他類型心律失?！钡墓诿}再通情況及LVEF%作方差分析，可見這三種類型心律失常的再通情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管急癥之一，嚴(yán)重威脅人類的健康，在過去的幾十年里，由于再灌注治療的開展，已使本病急性期住院病死率明顯下降。力求盡早并有效地開通梗死的心血管在治療ST抬高性心肌梗死（STEMI）已達(dá)成共識(shí)，0～3 h是其治療的黃金時(shí)間窗，>3 h行溶栓治療無論是近期還是遠(yuǎn)期臨床療效都會(huì)明顯下降[7]。且隨著心肌缺氧時(shí)間的延長，局部血流動(dòng)力學(xué)惡化和收縮功能不全的加重，心肌攣縮導(dǎo)致心臟破裂的發(fā)生率高，雖有國內(nèi)報(bào)道認(rèn)為AMI發(fā)生6～12 h患者靜脈溶栓仍較安全[8]，但在本院實(shí)際臨床工作中此類患者常面臨高齡和其他的溶栓禁忌而無法納入研究，故本研究對(duì)時(shí)間窗的設(shè)計(jì)暫限于發(fā)生AMI 6 h以內(nèi)。

當(dāng)阻塞冠狀動(dòng)脈的血栓溶解后，血液重新灌注至缺血心肌，其內(nèi)細(xì)胞的電解質(zhì)濃度異常（尤其是鈣離子超載）、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、血管內(nèi)皮相關(guān)的炎癥反應(yīng)等病理機(jī)制相互作用，導(dǎo)致了再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）的發(fā)生[9-11]。只有尚存功能的心肌細(xì)胞才會(huì)在血流再通后出現(xiàn)再灌注效應(yīng)，故RA也作為評(píng)價(jià)溶栓治療的有效性指標(biāo)之一[12-13]。一項(xiàng)440例的臨床薈萃分析指出[14]，在未接受預(yù)防性干預(yù)的AMI溶栓性治療中，RA的發(fā)生率為58.4%，考慮到部分類型RA會(huì)導(dǎo)致微血管血流阻力增加而加重局部心肌的血流供應(yīng)障礙的負(fù)面效應(yīng)，本研究在溶栓治療前予以胺碘酮保護(hù)，最終觀察RA的發(fā)生情況（39.5%）。目前已有報(bào)道在預(yù)防RA發(fā)生的藥物除了胺碘酮以外還有?；撬?、川芎嗪、磷酸肌酸鈉[15-17]。

本研究表明在靜脈溶栓治療AMI中，最常出現(xiàn)的RA類型為加速性室性自主心律，其次為室性期前收縮，出現(xiàn)加速性室性自主心律的患者在再通率和LVEF的獲益效果均高于其他類型的RA。相關(guān)研究表明，RA中出現(xiàn)室顫可能與心肌梗死的面積過大相關(guān)，且室顫極易出現(xiàn)在過早溶栓和溶栓過快的臨床治療中[18]。本研究中發(fā)生室顫的患者在治療后期均因再次栓塞而死亡，雖然病例數(shù)目過少，尚不能構(gòu)成比較，但就其再通率0和LVEF（42.3±3.9）%的情況可以對(duì)上述結(jié)論相互印證。同樣，本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯和室性心動(dòng)過速類型的RA患者的再通率也不高，介于樣本量不足，溶栓時(shí)間窗與竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、室顫這一類型的RA相關(guān)性暫不能統(tǒng)計(jì)，且RA發(fā)生的類型與靜脈溶栓治療AMI預(yù)后之間的關(guān)系也有待進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)說明。

RA有一定的自限性，持續(xù)時(shí)間5～120 min不等，對(duì)于短期簡(jiǎn)單類型的RA不需要臨床特殊處理，但對(duì)于再通率不佳的RA類型需要予以關(guān)注。在靜脈溶栓治療中除了使用藥物如胺碘酮以外，還可采取的必要預(yù)防性措施可包括：（1）必須即時(shí)糾正電解質(zhì)平衡紊亂；（2）密切觀察血壓，為使得有利于冠脈的灌注，收縮壓應(yīng)保持在90 mm Hg以上；（3）就診心電圖提示有竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室顫者需特別警惕溶栓過程中血壓、心率的變化，配備除顫儀，以便及時(shí)復(fù)律。國外有報(bào)道對(duì)于AMI患者在溶栓治療的同時(shí)聯(lián)合皮下起搏器的使用可使得患者受益[19-22]，不過介于我國的醫(yī)療條件和患者經(jīng)濟(jì)考慮，這種方法暫未得到國內(nèi)相關(guān)研究的支持也未見推廣。

綜上所述，RA的發(fā)生于靜脈溶栓開展的時(shí)間有顯著性相關(guān)，靜脈溶栓治療開展的越早，RA的發(fā)生率越高，加速性室性自主心律提示溶栓再灌注有效。但出現(xiàn)室顫和房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)臨床應(yīng)予以特別關(guān)注。

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（收稿日期：2016-04-18）（本文編輯：周亞杰）