經(jīng)直腸三維超聲對前列腺增生所致膀胱出口梗阻的評估

皮永前　潘永壽　秦蕾

【摘要】 目的：探討經(jīng)直腸三維超聲測量前列腺參數(shù)和膀胱重量在診斷前列腺增生所致膀胱出口梗阻的臨床價值。方法：選取2012年9月-2015年10月本院泌尿外科良性前列腺增生患者中膀胱出口梗阻者30例、非膀胱出口梗阻者30例，比較兩組的前列腺總體積（TPV）、移行帶體積（TZV）、移行帶指數(shù)（TZI）、膀胱重量（UEBW）、殘余尿量（PVR）、前列腺增生突入膀胱部分（IPP）、IPP與前列腺縱徑的比值（IPPR）、前列腺包膜動脈阻力指數(shù)（CRI）、最大尿流率（Qmax）及國際前列腺癥狀評分（IPSS）的差異，IPP與TPV、TZV、IPPS、Qmax相關(guān)性分析。結(jié)果：膀胱出口梗阻組與非膀胱出口梗阻組的TPV、TZV、TZI、UEBW、PVR、IPP、IPPR、CRI、Qmax及IPSS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。IPP與TPV、TZV均呈正相關(guān)（P<0.01），IPP與Qmax呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），IPP與IPSS無明顯相關(guān)性（P>0.05），UEBW與TPV呈正相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)直腸三維超聲可以準(zhǔn)確測量前列腺參數(shù)和膀胱重量，可作為評價膀胱出口梗阻程度的補(bǔ)充手段。

【關(guān)鍵詞】 良性前列腺增生癥； 前列腺參數(shù)； 膀胱重量； 經(jīng)直腸三維超聲； 膀胱出口梗阻

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of transrectal three-dimensional ultrasonography in the measurement of prostate parameters and bladder weight in the diagnosis of bladder outlet obstruction caused by benign prostatic hyperplasia.Method：30 cases of bladder outlet obstruction and 30 cases of non-bladder outlet obstruction in our hospital from September 2012 to October 2015 were selected，comparison between the two groups in the total prostate volume（TPV），transitional zone volume（TZV），transitional zone index（TZI），bladder weight（UEBW），residual urine volume（PVR），benign prostatic hyperplasia（IPP） into the bladder and prostate IPP，the ratio of the vertical diameter（IPPR），prostatic capsular artery resistance index（CRI）， the largest the urine flow rate（Qmax） and the International Prostate Symptom Score（IPSS） of two groups were compared，the correlation of IPP with TPV，TZV，IPPS and Qmax were analyzed.Result：There were significant differences in TPV，TZV，TZI，UEBW，IPP，PVR，IPPR，CRI，Qmax and IPSS in bladder outlet obstruction group and non bladder outlet obstruction group（P<0.05）.Bladder outlet obstruction group and non obstruction group of TPV，TZV，TZI，UEBW，PVR，IPP，IPPR，CRI，Qmax and IPSS compared，the differeces were statistically significant（P<0.05）.IPP was positively correlated with TPV and TZV（P<0.01），IPP was negatively correlated with Qmax（P<0.01），IPP and IPSS had no significant correlation（P>0.05），UEBW and TPV were positively correlated（P<0.01）.Conclusion：Transrectal three-dimensional ultrasound can accurately measure the prostate parameters and bladder weight， can be used as an evaluation of bladder outlet obstruction degree of additional means.

【Key words】 Benign prostatic hyperplasia； Prostate parameters； Bladder weight； Transrectal three-dimensional ultrasound； Bladder outlet obstruction

First-authors address：Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital，Liuzhou 545007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.003

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病，前列腺增生常導(dǎo)致臨床中需要干預(yù)治療的膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）。目前，BPH患者BOO的診斷主要依賴尿流動力學(xué)檢查，但是尿流動力學(xué)檢查痛苦、費用高，不少患者難以接受。超聲檢查具有安全、廉價、簡便、可重復(fù)等優(yōu)點，本文旨在通過經(jīng)直腸三維超聲（3D-TRUS）的三維成像技術(shù)精確測量膀胱和前列腺體積等參數(shù)，探討其對膀胱梗阻程度判斷的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2015年10月在本院泌尿外科經(jīng)3D-TRUS和尿動力學(xué)檢查診斷為BPH膀胱出口梗阻者30例和非膀胱出口梗阻者30例，BPH患者均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實，年齡42～90歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選患者須除外內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無前列腺腫瘤、無前列腺、盆腔及尿道手術(shù)史。本研究遵循的程序符合柳州市柳鐵中心醫(yī)院醫(yī)院人體試驗委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 使用Philips-Iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為頻率3～9 MHz的經(jīng)直腸三維容積探頭?；颊呷∽髠?cè)臥位屈髖屈膝行經(jīng)直腸超聲檢查，膀胱容量保持在100～300 mL，首先對前列腺進(jìn)行整體掃查，重點觀察移行帶回聲，分別在正中矢狀切面、斜冠狀切面測量前列腺全腺及移行帶的上下徑、左右徑、前后徑，前列腺增生突入膀胱部分（IPP），然后啟動經(jīng)直腸三維模式，分別將前列腺、膀胱完全置于三維容積取樣框內(nèi)，確定中心軸、上下極及旋轉(zhuǎn)角度，多角度立體觀察前列腺形態(tài)改變，分別獲取清晰的前列腺、膀胱三維圖像后，再使用超聲診斷儀自帶的三維體積測量軟件對前列腺全腺、移行帶及膀胱壁內(nèi)、外膜面分別進(jìn)行逐層輪廓勾畫出輪廓體積，其勾畫平面數(shù)為5～15層，測量出前列腺全腺、移行帶及膀胱內(nèi)、外體積，并計算膀胱體積，膀胱比重取1.0，UEBW=膀胱體積×膀胱比重1.0。計算移行帶指數(shù)（TZI），TZI=前列腺移行帶體積/前列腺全腺總體積，IPP與前列腺縱徑的比值（IPPR），觀察前列腺內(nèi)血流分布情況并測量前列腺包膜動脈阻力指數(shù)（CRI）。

1.3 觀察指標(biāo) 每例受檢者均由專人進(jìn)行前列腺各參數(shù)、膀胱重量、國際前列腺癥狀評分（international prostatic symptoms scores，IPSS）、殘余尿量（postvoid residual ruine，PVR）及最大尿流率（Qmax）測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，相關(guān)性檢查采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺增生超聲圖像特點 膀胱出口梗阻組與非膀胱出口梗阻組大部分顯示為前列腺全腺體積增大，內(nèi)腺（以移行帶為主）體積明顯增大，內(nèi)外腺比例失調(diào)，腺體回聲不均，部分內(nèi)腺可見結(jié)節(jié)樣增生，增大的內(nèi)腺可向外擠壓外腺，使外腺受壓變薄，內(nèi)外腺二者分界可呈一較強(qiáng)的帶狀結(jié)構(gòu)，部分前列腺可見弧形排列的鈣化和囊腫形成。內(nèi)腺上緣可有不同程度凸向膀胱，膀胱出口梗阻組可見前列腺兩側(cè)葉和中葉增生導(dǎo)致膀胱內(nèi)前列腺突起，可形成“球狀瓣”，尿道內(nèi)口受擠壓封閉，見圖1，部分小體積前列腺增生有顯著的IPP。

2.2 兩組受檢者的前列腺各參數(shù)、UEBW、IPSS、Qmax及PVR比較 膀胱出口梗阻組與非膀胱出口梗阻組的前列腺各參數(shù)、UEBW、Qmax、IPSS及PVR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 IPP與TPV、TZV、IPPS、Qmax的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，IPP與TPV、TZV均呈正相關(guān)（P<0.01），IPP與Qmax呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），IPP與IPSS無相關(guān)性（P>0.05），見表2。

2.4 UEBW與TPV相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，UEBW與TPV呈正相關(guān)（r=0.55，P<0.01）。

3 討論

前列腺體積和形態(tài)改變是良性前列腺增生（BPH）超聲診斷的主要依據(jù)。BPH本質(zhì)是內(nèi)腺增生，移行帶與內(nèi)腺對應(yīng)，中央帶與周圍帶與外腺對應(yīng)[1]，增大的移行帶腺體導(dǎo)致前列腺部尿道延長、彎曲、受壓變窄，刺激加重患者的下尿路癥狀，同時可出現(xiàn)尿潴留、膀胱出口梗阻等一系列臨床表現(xiàn)。膀胱出口梗阻（BOO）程度判斷對患者治療方式的選擇及預(yù)后評估至關(guān)重要。經(jīng)直腸三維超聲（3D-TRUS）可對膀胱、前列腺大小形態(tài)的進(jìn)行準(zhǔn)確評估，特別是對BPH的主要發(fā)生部位-移行帶的體積測量。本研究采用經(jīng)直腸三維技術(shù)獲取清晰的前列腺和膀胱三維圖像并測量前列腺全腺、移行帶及膀胱壁輪廓體積，不僅真實準(zhǔn)確反映出前列腺全腺體積（TPV）、移行帶體積（TZV）及膀胱重量（UEBW），還能根據(jù)需要從不同角度觀察前列腺形態(tài)學(xué)改變。

國內(nèi)外多項研究表明TPV、TZV是BOO理想的預(yù)測因子[2-4]，TPV被認(rèn)為是預(yù)測BOO的最重要的臨床參數(shù)之一。王斌等[4]研究顯示TPV≥37.72 mL診斷BOO的靈敏度為81.7%，TZV≥19.35 mL診斷BOO的靈敏度為78.6%。本研究顯示膀胱出口梗阻組TPV、TZV、TZI均明顯大于非膀胱出口梗阻組，部分內(nèi)腺上緣可有不同程度凸向膀胱，膀胱出口梗阻組可見前列腺兩側(cè)葉和中葉增生導(dǎo)致膀胱內(nèi)前列腺突起，可形成“球狀瓣”，兩組的TPV、TZV、TZI、UEBW、PVR、IPP、IPPR、CRI、Qmax及IPSS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本組研究結(jié)果表明，前列腺體積參數(shù)與梗阻的關(guān)系密切。也有部分學(xué)者持相反意見，Bushman等[5]研究認(rèn)為TPV大小與梗阻程度并無相關(guān)性（P>0.05）。Oh等[6]研究認(rèn)為小體積前列腺若壓迫尿道則易引起B(yǎng)OO，大體積前列腺增生若尿道不受到壓迫則不會引起B(yǎng)OO。隨著前列腺增生的進(jìn)展，據(jù)前列腺增生方向分析，橫向上內(nèi)腺區(qū)整體向外增大擠壓外腺區(qū)，內(nèi)腺由近似圓錐體形逐漸趨近球形，通過TZI可以反映內(nèi)外腺之間的關(guān)系?？v向上凸入膀胱的前列腺由于壓迫膀胱基底部以至引起“球-瓣”型梗阻，破壞膀胱頸的漏斗效應(yīng)而引起排尿時膀胱運動障礙[7]，前列腺長徑值增加提示前列腺部尿道延長，增加了后尿道阻力，因為尿道長度與排尿阻力是為正比的關(guān)系。IPP、IPPR正是反映的縱向上部分內(nèi)腺與膀胱頸部之間關(guān)系。本次研究顯示，膀胱出口梗阻組的IPP、IPPR均明顯大于非梗阻組，Pearson相關(guān)分析顯示IPP與TPV、TZV呈正相關(guān)，IPP與TPV的（r=0.60，P<0.01），并與TZV相關(guān)性最好（r=0.67，P<0.01），IPP與Qmax呈負(fù)相關(guān)（r=-0.30，P<0.01），IPP與TPV、TZV有顯著的相關(guān)性，該指標(biāo)在評價BPH所致的BOO中有一定的臨床價值。本組研究結(jié)果與Wang等[8]研究結(jié)果相當(dāng)，其研究408例有下尿路癥狀BPH患者的結(jié)果顯示，IPP是比TPV更好的BOO預(yù)測因子，IPP與TPV呈正相關(guān)（r=0.618，P<0.001）。Su等[9]研究認(rèn)為IPP超過5.5 mm與BOO有顯著相關(guān)性，診斷BOO的靈敏度為66.7%，特異度為80.5%。Abdel-Aal等[10]研究認(rèn)為，IPP作為單個變量并結(jié)合膀胱逼尿肌厚度預(yù)測的BOO比TPV好，IPP大于8 mm診斷BOO的準(zhǔn)確率為80%。IPP是BOO和急性尿潴留很好的預(yù)測因子，可作為有下尿路癥狀BPH患者的管理指標(biāo)[11]。在本組研究中有部分大前列腺體積的BPH患者并不存在嚴(yán)重梗阻，然而，一些小前列腺體積的BPH患者卻出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻癥狀。在這項研究中的結(jié)果將解釋原因，小前列腺可以有顯著的IPP，IPP引起漏斗狀的膀胱頸變形，尿道內(nèi)口受擠壓封閉導(dǎo)致出口阻塞。IPP長度及體積的增加是前列腺中葉或側(cè)葉共同增大所致，IPP越大對膀胱頸處漏斗狀結(jié)構(gòu)的機(jī)械性壓迫越明顯，膀胱出口的梗阻癥狀就越顯著。IPPR為IPP體積與TPV之比，IPP占整個前列腺體積的比值就越大，膀胱出口梗阻發(fā)生的可能性越大，對于小前列腺體積增生的BOO預(yù)測中IPPR較IPP有一定優(yōu)勢。

前列腺的血供主要來自前列腺包膜動脈和尿道動脈，前列腺包膜動脈主要供外腺區(qū)，尿道動脈主要供應(yīng)內(nèi)腺區(qū)。正常前列腺的阻力指數(shù)在任何地方可以相同，左、右側(cè)包膜動脈的阻力指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但是當(dāng)前列腺增大進(jìn)展時，外腺區(qū)和內(nèi)腺區(qū)之間的血流由于受增大的內(nèi)腺到擠壓而減少，這導(dǎo)致包膜動脈的阻力指數(shù)顯著增加[12-13]，前列腺尿道動脈與包膜動脈的平均阻力指數(shù)依賴于前列腺大小和IPP的存在。Zhang等[14]研究認(rèn)為BHP患者的CRI≥0.7，診斷BOO敏感度為78%，特異度為86.4%。本研究顯示，膀胱出口梗阻組CRI（0.73±0.08）明顯大于非膀胱出口梗阻組（0.62±0.06），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），也進(jìn)一步證實了阻力指數(shù)可作為一種新型指標(biāo)，用于診斷和評估BOO。

膀胱出口梗阻后，膀胱內(nèi)壓持續(xù)性增高引起膀胱結(jié)構(gòu)和功能的改變，主要表現(xiàn)為膀胱逼尿肌肥厚和膀胱重量（UEBW）的增加，在動物模型試驗中已得到證實[15-16]，兔子尿道被部分結(jié)扎后，膀胱重量可增加三至六倍。文獻(xiàn)[17-19]研究顯示，UEBW是預(yù)測BPH男性急性尿潴留和BOO的有效手段，UEBW可以客觀和定量化地評價BOO導(dǎo)致膀胱逼尿肌代償性肥厚的程度，具有可靠性和可重復(fù)性。吳婷婷等[20]在研究133例BPH患者并發(fā)急性尿潴留中的兩個獨立危險因素是UEBW和年齡，并認(rèn)為UEBW大于50 g是BPH發(fā)生急性尿潴留的高危人群。本組研究中，膀胱出口梗阻組UEBW位（64.8±15.8）g，膀胱出口梗阻組較非膀胱出口梗阻組的膀胱重量明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。UEBW與TPV呈正相關(guān)（r=0.55，P<0.01）。研究結(jié)果提示UEBW可作為BOO診斷及病變進(jìn)展的指標(biāo)。

3D-TRUS具有全方位觀察前列腺和膀胱立體形態(tài)結(jié)構(gòu)和準(zhǔn)確測量體積的能力?？蓪Σ灰?guī)則增生的前列腺及膀胱進(jìn)行逐層輪廓勾畫，不僅真實準(zhǔn)確反映前列腺和膀胱體積，有效避免了二維超聲使用球形體積對前列腺和膀胱估算的誤差，還利用經(jīng)腔內(nèi)三維不同角度旋轉(zhuǎn)成像評價BPH患者前列腺形態(tài)學(xué)的改變，立體形象表現(xiàn)出IPP的程度及其與膀胱頸之間的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案的選擇。

綜上所述，經(jīng)直腸三維超聲測量前列腺參數(shù)和膀胱重量在診斷前列腺增生所致膀胱出口梗阻有較高的診斷價值，真實地反映BPH的嚴(yán)重程度，可作為評價膀胱出口梗阻程度的補(bǔ)充手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Lee F，Siders D B，Torp-Pedersen S T，et al.Prostate cancer：transrectal ultrasound and pathology comparison.A preliminary study of outer gland （peripheral and central zones） and inner gland （transition zone） cancer[J].Cancer，1991，67（4 suppl）：1132-1142.

[2] Kim M，Cheeti A，Yoo C，et al.Non-Invasive Clinical Parameters for the Prediction of Urodynamic Bladder Outlet Obstruction：Analysis Using Causal Bayesian Networks[J].PLoS One，2014， 9（11）：e113 131.

[3] De N C，Autorino R，Bachmann A，et al.The diagnosis of benign prostatic obstruction： Development of a clinical nomogram[J].Neurourology & Urodynamics，2014，35（2）：235-240.

[4]王斌，姜少軍，湯平，等.非侵襲性檢查指標(biāo)對中老年男性膀胱出口梗阻的診斷價值[J].廣州醫(yī)藥，2016，47（4）：16-21.

[5] Bushman W.Etiology，epidemiology，and natural history of benign prostatic hyperplasia[J].Urologic Clinics of North America，2009，36（4）：403-415.

[6] Oh M M，Kim J W，Kim J J，et al.Is there a correlation between the outcome of transurethral resection of prostate and preoperative degree of bladder outlet obstruction[J].Asian Journal of Andrology，2012，14（4）：556.

[7] Chia S J，Heng C T，Chan S P，et al.Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction[J].British Journal of Urology International，2003，91（4）：371.

[8] Wang D.Relationships between Prostatic Volume and Intravesical Prostatic Protrusion on Transabdominal Ultrasound and Benign Prostatic Obstruction in Patients with Lower Urinary Tract Symptoms[J].Annals of the Academy of Medicine Singapore，2015，44（2）：60-65.

[9] Su H S，Kim J W，Jin W K，et al.Defining the Degree of Intravesical Prostatic Protrusion in Association With Bladder Outlet Obstruction[J].Korean Journal of Urology，2013，54（6）：369-372.

[10] Abdel-Aal A，El-Karamany T，Al-Adl A M，et al.Assessment of noninvasive predictors of bladder outlet obstruction and acute urinary retention secondary to benign prostatic enlargement[J].Arab Journal of Urology，2011，9（3）：209-214.

[11] Lebdai S，Ammi M，Bigot P，et al.Clinical impact of the intravesical prostatic protrusion：a review by the LUTS committee of the French Urological Association[J].Prog Urol，2014，24（5）：313-318.

[12] Amiel G E，Slawin K M.Newer modalities of ultrasound imaging and treatment of the prostate[J].Urologic Clinics of North America，2006，33（3）：329-337.

[13] Kwon S Y，Ryu J W，Dai H C，et al.Clinical Significance of the Resistive Index of Prostatic Blood Flow According to Prostate Size in Benign Prostatic Hyperplasia[J].International Neurourology Journal，2006，20（1）：75-80.

[14] Zhang X，Li G，Wei X，et al.Resistive index of prostate capsular arteries：a newly identified parameter to diagnose and assess bladder outlet obstruction in patients with benign prostatic hyperplasia[J].J Urol，2012，188（3）：881-887.

[15] Levin R M，Haugaard N，OConnor L，et al.Obstructive response of human bladder to BPH vs.rabbit bladder response to partial outlet obstruction：a direct comparison[J].Neurourology & Urodynamics，2000，19（5）：609-629.

[16]王永權(quán)，熊智勇，龔 薇，等.尿道外口皮下注射透明質(zhì)酸建立大鼠膀胱出口梗阻模型及效果評價[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（1）：48-51.

[17] Ahmed A F，Bedewi M.Can Bladder and Prostate Sonomorphology Be Used for Detecting Bladder Outlet Obstruction in Patients With Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia[J].Urology，2016，98：126-131.

[18] Ho C C，Ngoo K S，Hamzaini A H，et al.Urinary bladder characteristics via ultrasound as predictors of acute urinary retention in men with benign prostatic hyperplasia[J].La Clinica Terapeutica，2014，165（2）：75-81.

[19] Galosi A B，Mazzaferro D，Lacetera V，et al.Modifications of the bladder wall（organ damage） in patients with bladder outlet obstruction：ultrasound parameters[J].Arch Ital Urol Androl，2012，84（4）：263-267.

[20]吳婷婷，童明輝，車巖，等.超聲評估膀胱重量預(yù)測前列腺增生患者并發(fā)急性尿潴留[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（15）：4218-4220.

（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：張爽）