癥狀性Riles 1A型頸總動(dòng)脈閉塞的血運(yùn)重建及療效

黃必潤(rùn)，李震

（1. 湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 血管外科，湖北 荊州 434000；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腔內(nèi)血管外科，河南 鄭州 450052）

血管外科領(lǐng)域的顱外頸動(dòng)脈病變血運(yùn)重建以及其和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的相關(guān)性研究已有數(shù)十年歷史[1]，大部分都集中在頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）病變，很少有人關(guān)注頸總動(dòng)脈（CCA）。頸總動(dòng)脈閉塞（CCAO）患者發(fā)病率低，在癥狀性腦血管疾病中約占2%～4%[2]。CCAO相關(guān)癥狀主要源于低灌注和殘端栓子脫落導(dǎo)致腦梗塞[2]。目前對(duì)于CCAO病變是否需積極血運(yùn)重建還存有較大爭(zhēng)議[3-6]，但反復(fù)發(fā)作的癥狀性CCAO患者藥物治療無(wú)法緩解時(shí)似乎趨于需更加積極外科干預(yù)。我科2012年8月—2015年6月對(duì)9例癥狀性合并頸動(dòng)脈分叉及以遠(yuǎn)均通暢的CCAO（Riles 1A型CCAO）患者行多種不同方式血運(yùn)重建取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2012年8月—2015年6月治療的9例癥狀性Riles 1A型CCAO（圖1，CCAO的Riles分型[7]）行血運(yùn)重建患者資料，其中男3例，女6例；年齡31～72歲，平均58.5歲；病因包括大動(dòng)脈炎（3例），動(dòng)脈粥樣硬化（6例）；患者主要臨床表現(xiàn)為肢體感覺和/或運(yùn)動(dòng)障礙、言詞不清、語(yǔ)速減慢、黑朦、頭暈等。

術(shù)前血管彩色多普勒超聲及CTA和DSA顯示所有患者頸總動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，頸動(dòng)脈分叉及以遠(yuǎn)均通暢（Riles 1A型CCAO），超聲血流頻譜顯示頸外動(dòng)脈逆向血流經(jīng)頸動(dòng)脈分叉供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。

1.2 手術(shù)方式

其中旁路轉(zhuǎn)流5例（左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈4例，包括1例左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈序貫搭橋；右股動(dòng)脈-右頸總動(dòng)脈1例，均使用帶支撐環(huán)人工血管），原位重建4例，左側(cè)3例，右側(cè)1例，1例單純頸動(dòng)脈縱行切開內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）聯(lián)合術(shù)中取栓，3例行CEA聯(lián)合術(shù)中取栓并頸動(dòng)脈支架植入（CAS）的復(fù)合手術(shù)。所有患者術(shù)前至少服用雙抗（波立維75 mg+腸溶阿司匹林100 mg/d）抗血小板治療2周以上，并術(shù)前停用波立維5～7 d，阿司匹林不停用，術(shù)后均持續(xù)應(yīng)用。術(shù)中患者均在夾閉頸動(dòng)脈或支架植入前均給予靜脈肝素化（50～80 U/kg），術(shù)后無(wú)需魚精蛋白中和。CEA術(shù)均采用直接縫合，未行補(bǔ)片成形。隨訪期間患者均口服雙抗3個(gè)月，后單用阿司匹林及他汀類藥物。

圖1 CCAO的Riles分型（1A型和ICA與ECA均通暢；1B型ECA通暢而ICA閉塞；1C型ICA通暢而ECA閉塞；2型CCA、ICA和ECA均閉塞）Figure 1 Riles classification for CCAO (type 1A presenting patent ICA and ECA; type 1B presenting patent ECA and occluded ICA; type 1C presenting patent ICA and occluded ECA; type 2 presenting occluded CCA,ICA and ECA)

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

9例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后頭暈、黑朦消失或緩解，語(yǔ)言或肢體功能改善，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）消失或明顯減少；2例（22.2%）出現(xiàn)過度灌注綜合征，經(jīng)嚴(yán)格控制血壓、脫水降顱壓治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；圍手術(shù)期患者無(wú)腦梗死發(fā)生；有2例術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，但均于出院前（術(shù)后1周）基本恢復(fù)。

2.2 術(shù)后隨訪情況

9例患者全部獲得門診規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月至3年，平均（16±3）個(gè)月，以頸動(dòng)脈超聲和/或CTA復(fù)查（圖2-3），隨訪期間患者一般情況良好，癥狀明顯改善或消失；1例聯(lián)合CAS患者術(shù)后6個(gè)月經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)支架近端輕中度狹窄（約50%），但患者無(wú)自覺癥狀，未予處理；1例合并冠心病患者術(shù)后17個(gè)月因心肌梗塞死亡。

圖2 大動(dòng)脈炎患者雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，行左鎖骨下動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈序貫搭橋，術(shù)后6個(gè)月隨訪橋血管通暢Figure 2 Sequential bypass of left subclavian artery-left carotid artery-right subclavian artery performed for bilateral carotid artery occlusion in patient with Takayasu arteritis, and the bypass graft remaining patent on 6 months after operation

圖3 弓上血管均受累的大動(dòng)脈炎患者行左鎖骨下動(dòng)脈支架植入+左鎖骨下動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈搭橋，術(shù)后1年隨訪支架及橋血管均血流通暢Figure 3 Left subclavian artery stenting plus left subclavian artery-right carotid artery bypass performed for involvement of the supra aortic arch vessels in patient with Takayasu arteritis, and the bypass graft and stent remaining patent after one year

3 討 論

3.1 CCAO病理生理及治療選擇

CCAO是否需積極干預(yù)尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于癥狀性CCAO給予外科手術(shù)，無(wú)癥狀患者把藥物作為一線治療似乎已達(dá)成共識(shí)[8-9]。盡管缺乏足夠的證據(jù)，但確定遠(yuǎn)端側(cè)支血流的存在和血流量是否充分則是最重要的[10]，以便選擇可以從血運(yùn)重建中獲益的患者。在CCAO的Riles分型中哪種類型更易致腦缺血也未見詳盡報(bào)道，無(wú)癥狀CCAO患者伴通暢的ICA（1A、1C型）似乎具有良好的病程，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較低[11-12]。研究[13]顯示休息時(shí)CCAO比ICA閉塞患者的大腦中動(dòng)脈血流量更大，但總體顱內(nèi)血流量可能在頸總動(dòng)脈閉塞患者更小，因?yàn)轭i外動(dòng)脈能夠參與部分顱內(nèi)血流，故CCAO發(fā)生梗塞風(fēng)險(xiǎn)更大。Klonaris等[8]的Meta分析顯示1A型CCAO占61.5%，而未發(fā)現(xiàn)1C型患者，1B及2型CCAO患者無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥。

殘腔綜合征曾經(jīng)被認(rèn)為是CCAO患者中風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)譡14]，殘端微栓子脫落和血流動(dòng)力學(xué)變化可能是其發(fā)病機(jī)制[2]，故消除殘腔必要時(shí)同期重建改善顱內(nèi)血流為學(xué)者[14]所推崇，被認(rèn)為是安全的，并且可以有效緩解腦缺血癥狀。一般建議對(duì)CCAO病變行超聲和CTA聯(lián)合評(píng)估[15]：超聲評(píng)估頸動(dòng)脈分叉及以遠(yuǎn)血流方向，CTA評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈通暢性。超聲可發(fā)現(xiàn)CCAO患者所特有的頸內(nèi)動(dòng)脈竊血現(xiàn)象（U形血流），即頸外動(dòng)脈逆向血流經(jīng)頸動(dòng)脈分叉流向頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)而緩解腦缺血癥狀，這也為預(yù)防血運(yùn)重建后高灌注發(fā)生提供一定理論支持。

3.2 血運(yùn)重建方式

通暢的ICA全程是CCAO血運(yùn)重建的前提，手術(shù)方式包括旁路轉(zhuǎn)流和原位重建，前者有較多的轉(zhuǎn)流途徑包括開胸升主動(dòng)脈-頸動(dòng)脈搭橋、鎖骨下動(dòng)脈-頸動(dòng)脈搭橋、頸-頸轉(zhuǎn)流、股動(dòng)脈-頸動(dòng)脈或腋動(dòng)脈搭橋等，均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道；而原位重建對(duì)于CCAO病變似乎鮮有報(bào)道，可能源于基礎(chǔ)疾病治療的不徹底及長(zhǎng)段內(nèi)膜損傷、中膜暴露導(dǎo)致較差的遠(yuǎn)期通暢率[16]，再者就是擔(dān)心再通后原位殘留斑塊的脫落。已報(bào)道的原位重建方式有CEA聯(lián)合術(shù)中取栓[16]，CEA聯(lián)合術(shù)中取栓并近端胸內(nèi)段CAS的復(fù)合手術(shù)[17-18]。

CCAO旁路轉(zhuǎn)流與原位重建孰優(yōu)孰劣爭(zhēng)論不大，綜合評(píng)估似乎前者更為血管外科醫(yī)生所接收，尤其是炎性病變?nèi)鐤|方較常見的大動(dòng)脈炎，但復(fù)雜病例的短段（＜3 cm）病變支架植入也有較好療效[19]。本組有2例大動(dòng)脈炎患者因一般情況差，頭臂血管均受累，無(wú)弓上較好的流入道，開胸風(fēng)險(xiǎn)大，故1例行股動(dòng)脈-頸動(dòng)脈旁路；另1例嚴(yán)重大動(dòng)脈炎患者左鎖骨下動(dòng)脈短段閉塞（約2 cm），余頭臂血管均長(zhǎng)段閉塞，故行腔內(nèi)開通左鎖骨下動(dòng)脈后再行左鎖骨下-左頸動(dòng)脈旁路術(shù)，患者均獲益明顯。在頸部旁路術(shù)中，人工血管比靜脈移植物似乎有更好的遠(yuǎn)期通暢率，可能因?yàn)轭i部活動(dòng)度較大，人工血管更耐扭折[8,20]，筆者在行頸動(dòng)脈旁路中也常規(guī)使用帶支撐環(huán)的人工血管。

CCAO病變行原位重建盡管不為多數(shù)學(xué)者提倡，卻也屢見報(bào)道[17-21]。血管外科醫(yī)生似乎常把發(fā)病率較高的股淺動(dòng)脈病變研究作為全身中等血管參考評(píng)估，但源于長(zhǎng)段內(nèi)膜損傷所致股淺動(dòng)脈開通術(shù)后不佳的遠(yuǎn)期通暢率似乎和頸動(dòng)脈有所區(qū)別。股淺動(dòng)脈和頸動(dòng)脈血管自身特點(diǎn)及所供血器官明顯不同，所致血管遠(yuǎn)期通暢率差別較大。股淺動(dòng)脈供應(yīng)大腿肌肉，并且經(jīng)受扭轉(zhuǎn)，易伸長(zhǎng)或縮短，常誘發(fā)內(nèi)膜增生，最重要的是部分病人流出道不佳，故再狹窄的發(fā)生率較高；但頸動(dòng)脈供應(yīng)大腦，流量大，阻力小，比較而言可能有較好的遠(yuǎn)期通暢率[16]，本組原位重建患者隨訪期間也未見有明顯狹窄病例。術(shù)后原閉塞頸總動(dòng)脈殘留斑塊脫落致腦梗塞可能為部分術(shù)者所擔(dān)心，但術(shù)中的完整細(xì)致剝脫、術(shù)后抗血小板及他汀類藥物應(yīng)用可明顯減少此類并發(fā)癥發(fā)生。本組4例原位重建患者均給予阿司匹林及他汀類藥物，并酌情加大他汀類藥物劑量。

CEA聯(lián)合術(shù)中取栓并近端胸內(nèi)段CAS的復(fù)合手術(shù)有其獨(dú)特的原位重建優(yōu)勢(shì)[17]。近端支架不僅解除胸外無(wú)法暴露的閉塞段，還可補(bǔ)救或預(yù)防取栓所致的逆向夾層或不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜，盡管在本組病例中尚未發(fā)現(xiàn)夾層患者；釋放支架時(shí)阻斷遠(yuǎn)端不必加用保護(hù)傘即可避免栓子栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 圍手術(shù)期管理

開通頸總動(dòng)脈后大量增加的顱內(nèi)血流將導(dǎo)致不可避免的高灌注風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)期的慢性腦缺血狀態(tài)可能造成腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害，血流復(fù)通后將有誘發(fā)腦出血甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[22-24],但除術(shù)中術(shù)后的常規(guī)預(yù)防性措施（選擇性控制血壓、降顱壓等）外，開通后的頸動(dòng)脈血流對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激增強(qiáng)進(jìn)而降低心率血壓似乎也有助于降低高灌注風(fēng)險(xiǎn)，本組發(fā)現(xiàn)有3例患者術(shù)后血壓心率均有不同程度下降；再者1A型CCAO患者伴有通暢的U型血流也與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的高灌注風(fēng)險(xiǎn)不可一概而論，后者顯然風(fēng)險(xiǎn)更大。本組未發(fā)現(xiàn)有出血等嚴(yán)重高灌注患者，輕中度高灌注在常規(guī)處理后也逐漸恢復(fù)。

總之，對(duì)于癥狀性Riles 1A型頸總動(dòng)脈閉塞患者行血運(yùn)重建安全有效，圍手術(shù)期并發(fā)癥低；手術(shù)方式需個(gè)體化選擇；原位重建應(yīng)在有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展。

[1]Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, et al. ESVS guidelines.Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(4 Suppl):1–19. doi: 10.1016/j.ejvs.2008.11.006.

[2]劉衛(wèi)東, 郝繼恒, 張士剛, 等. 頸動(dòng)脈殘腔綜合征的診斷和手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2013, 29(3):227–229. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–2346.2013.03.004.Liu WD, Hao JH, Zhang SG, et al. Diagnosis and surgical trealment of carotid stump syndrome[J]. Chinese Journal of Neurosurgery, 2013, 29(3):227–229. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–2346.2013.03.004.

[3]Mylonas SN, Antonopoulos CN, Moulakakis KG, et al.Management of Patients with Internal Carotid Artery Near-total Occlusion: An Updated Meta-analysis[J]. Ann Vasc Surg, 2015,29(8):1664–1672. doi: 10.1016/j.avsg.2015.05.015.

[4]Shchanitsyn IN, Maksyushina TD, Titova YI, et al. Spontaneous recanalization of chronic occlusion of the internal carotid artery[J].Angiol Sosud Khir, 2015, 21(2):124–135.

[5]Stabile E, Biamino G, Sorropago G, et al. Proximal endovascular occlusion for carotid artery stenting[J]. J Cardiovasc Surg (Torino),2013, 54(1):41–45.

[6]Antoniou GA, Kuhan G, Sfyroeras GS, et al. Contralateral occlusion of the internal carotid artery increases the risk of patients undergoing carotid endarterectomy[J].J Vasc Surg, 2013,57(4):1134–1145. doi: 10.1016/j.jvs.2012.12.028.

[7]Riles TS, Imparato AM, Posner MP, et al. Common carotid occlusion, Assessment of the distal vessels[J]. Ann Surg, 1984,199(3):363–366.

[8]Klonaris C, Kouvelos GN, Kafeza M, et al. Common carotid artery occlusion treatment: revealing a gap in the current guidelines[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013, 46(3):291–298. doi: 10.1016/j.ejvs.2013.06.006.

[9]梁春陽(yáng), 徐如祥, 張強(qiáng), 等. 癥狀性慢性頸動(dòng)脈閉塞的臨床研究[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2015, 20(9):385–388.doi:10.11850/j.issn.1009–122X.2015.09.001.Liang CY, Xu RX, Zhang Q, et al. Clinical study of symptomatic chronic carotid artery occlusion[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2015, 20(9):385–388. doi:10.11850/j.issn.1009–122X.2015.09.001.

[10]黃艾華, 王佳楠, 邱曉迪, 等. 一側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞的特殊側(cè)支循環(huán)代償病例一例報(bào)道[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(1):87–88.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–8925.2015.01.020.Huang AH, Wang JN, Qiu XD, et al. Special compensatory of collateral circulation with unilateral common carotid artery occlusion: one case report[J]. Chinese Journal of Neuromedicine,2015, 14(1):87–88. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–8925.2015.01.020.

[11]Cull DL, Hansen JC, Taylor SM, et al. Internal carotid artery patency following common carotid artery occlusion: management of the asymptomatic patient[J]. Ann Vasc Surg, 1999, 13(1):73–76.

[12]李培培, 彭俊陽(yáng), 姚建華. 頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死發(fā)生的相關(guān)性分析及干預(yù)措施[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2016, 20(4):691–693.Li PP, Peng JY, Yao JH. Correlation between carotid artery stenosis and cerebral頸動(dòng)infarction and counter measures[J]. Chinese Journal of Laboratory Diagnosis, 2016, 20(4):691–693.

[13]Nakamura A, Wakugawa Y, Yasaka M, et al. Antegrade internal carotid artery collateral flow and cerebral blood flow in patients with common carotid artery occlusion[J]. J Ultrasound Med, 2012,31(10):1561–1566.

[14]Martin RS 3rd, Edwards WH, Mulherin JL Jr, et al. Surgical treatment of common carotid artery occlusion[J]. Am J Surg, 1993,165(3):302–306.

[15]Dermitzakis I, Minardos I, Kampanarou M, et al. Color duplex sonography of occlusion of the common carotid artery with reversed flow in the extracranial internal carotid artery[J]. J Clin Ultrasound,2002, 30(6):388–391.

[16]Aguiar ET, Lederman A, Matsunaga P.Ring-stripping retrograde common carotid endarterectomy: case report[J]. Sao Paulo Med J,2002, 120(5):154–157.

[17]Pintér L, Cagiannos C, Bakoyiannis CN, et al. Hybrid treatment of common carotid artery occlusion with ring-stripper endarterectomy plus stenting[J]. J Vasc Surg, 2007, 46(1):135–139.

[18]張路, 唐驍, 郭大喬. 微導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合支架植入開通頸動(dòng)脈閉塞2例報(bào)告[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2016, 23(1):106–107.Zhang L, Tang X, Guo DQ. Microguide Wire Technique Combined with Stenting for Recanalization of Carotid Artery Occlusion:Two Case Reports[J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2016,23(1):106–107.

[19]黃必潤(rùn), 李震, 汪忠鎬. 復(fù)合手術(shù)行弓上血流重建治療頭臂型大動(dòng)脈炎的臨床分析[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(9):707–708.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.09.017.Huang BR, Li Z, Wang ZG. Clinical analysis of the treatment of Takayasu 's arteritis with hybrid operation on the reconstruction of arch blood flow[J]. Chinese Journal of Surgery, 2015, 53(9):707–708. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.09.017.

[20]李學(xué)鋒, 余恒錫, 谷涌泉, 等. 頸總動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2008, 17(6):539–541.Li XF, Yu HX, Gu YQ, et al. Carotid-subclavian bypass grafting for symptomatic subclavian artery occlusion[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2008, 17(6):539–541.

[21]Joseph G,Mathew A. Corkscrew intravascular channels within chronic common carotid artery occlusions in takayasu arteritis that disappear after angioplasty[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2014,7(12):e193–195. doi: 10.1016/j.jcin.2014.07.011.

[22]Galkin PV, Gushcha AO, Antonov GI. Surgical treatment of the internal carotid artery atherosclerotic occlusion[J]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2014, 114(7):67–72.

[23]Mandavia R, Qureshi MI, Dharmarajah B, et al. Safety of carotid intervention following thrombolysis in acute ischaemic stroke[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2014, 48(5):505–512. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.08.012.

[24]Koutsoumpelis A, Kouvelos G, Peroulis M, et al. Surgical and endovascular intervention on internal carotid artery near occlusion[J]. Int Angiol, 2015, 34(2):172–181.