基于循證醫(yī)學的重癥肌無力中醫(yī)文獻質(zhì)量評價研究報告

徐 鵬 呂志國 張 影 王 健

(1 長春中醫(yī)藥大學研究生院，長春，130117； 2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科，長春，130021)

基于循證醫(yī)學的重癥肌無力中醫(yī)文獻質(zhì)量評價研究報告

徐 鵬1呂志國2張 影2王 健2

(1 長春中醫(yī)藥大學研究生院，長春，130117； 2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科，長春，130021)

目的：對現(xiàn)代中醫(yī)治療重癥肌無力的文獻進行檢索和文獻質(zhì)量評價,為重癥肌無力中醫(yī)臨床診療指南的制修訂提供循證證據(jù)及參考。方法：以計算機檢索為主方法，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，采用Noteexpress2.8軟件進行文獻剔重，納入中醫(yī)治療重癥肌無力文獻，采用改良Jadad量表、AMSTAR量表、MINORS條目評價量表進行文獻質(zhì)量評價，采用“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級參考建議”對文獻證據(jù)等級進行分級。結果：最終納入372篇文獻，經(jīng)過文獻質(zhì)量評價，所納入的文獻質(zhì)量均不高。文獻證據(jù)推薦級別方面，推薦級別為IV，104篇,推薦級別為V，268篇。結論：重癥肌無力中醫(yī)診療指南的制修訂尚需高質(zhì)量、大樣本的隨機對照研究，與此同時，需要更科學合理地利用中醫(yī)名家臨床經(jīng)驗。

重癥肌無力；痿證；循證醫(yī)學；文獻質(zhì)量評價；診療指南

重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)，是一種神經(jīng)—肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床上以眼瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動不靈活、復視、咀嚼無力、吞咽困難、甚至呼吸困難等為主要特征，年平均發(fā)病率為(8.0～20.0)/10萬人，MG在各個年齡階段均可發(fā)病[1]。古代醫(yī)家對該病的認識，是伴隨著對該病外在證候的認識而發(fā)展的，因此在古代醫(yī)籍中稱其為“痿證”“瞼廢”或“胞垂”“視歧”等。目前，在重癥肌無力治療方面，西醫(yī)以免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑、激素類藥物為主，但均有不同程度的不良反應，療效亦不穩(wěn)定[2]。中醫(yī)學對此病治療具有獨特的優(yōu)勢，近年，有許多學者運用中醫(yī)藥治療MG，臨床取得較好療效，但在臨床診療方面尚未達到統(tǒng)一標準，這也成為其優(yōu)勢難以推廣且亟待解決的瓶頸，但臨床實踐指南的制定與實施，成為突破上述瓶頸的有效途徑。

臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是指針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導性意見(推薦意見)，對于規(guī)范臨床實踐行為具有重要的意義[3]。為此，目前我們國家已經(jīng)全面開展了中醫(yī)標準化項目。2011年，第一部基于循證醫(yī)學方法的中醫(yī)臨床實踐指南正式出版發(fā)布了，即《中醫(yī)循證臨床實踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice in Chinese Medicine，EB-CPG in TCM)[4]，也被稱之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據(jù)和專家經(jīng)驗、引入循證醫(yī)學的理念方法制定完成的中醫(yī)臨床實踐指南。

循證醫(yī)學，作為目前最有活力的新興學科，它匯集最新、最佳臨床證據(jù)，通過系統(tǒng)、科學的方法理論體系，指導臨床醫(yī)療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強調(diào)高質(zhì)量的證據(jù)，因此證據(jù)的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關鍵[5]。證據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣直接影響指南的質(zhì)量，而嚴格的文獻評價是對證據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣分析的重要環(huán)節(jié)。嚴格文獻評價，采用明確的評價原則和科學的評價工具，對已發(fā)表的臨床科研文獻從真實性和實用性兩方面進行批評性評價，找出被評價文獻的優(yōu)缺點，經(jīng)過評價后的文獻成為證據(jù)來源。這不僅體現(xiàn)了循證醫(yī)學以“證據(jù)”為核心的思想,而且為重癥肌無力中醫(yī)臨床實踐指南的構建提供了必不可少的方法學基礎。有關中醫(yī)治療重癥肌無力的臨床文獻報道繁多，鑒于目前中醫(yī)臨床醫(yī)生對實用性及科學性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫(yī)治療重癥肌無力的現(xiàn)代文獻進行檢索和嚴格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫(yī)臨床診療指南”修訂提供循證證據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)產(chǎn)生的總體思路 工作組在確定小組成員、明確研究主題后，對相關的中文文獻、中醫(yī)治療重癥肌無力的英文文獻進行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進行文獻檢索，2名人員采用背對背方式對文獻進行逐一評價，遇到對同一文獻評價結果差異較大時，由2人協(xié)商解決，若仍不能解決時由工作組成員進行集中討論解決。

1.2 文獻檢索

1.2.1 現(xiàn)代中文文獻檢索策略 1)分析研究主題：根據(jù)本研究內(nèi)容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據(jù)病名：“重癥肌無力、痿病、痿證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預措施或暴露因素、結局等方面提取關鍵詞。以某些傳統(tǒng)方藥、治法、特色診療技術等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯”“升陽舉陷”等；本領域或本行業(yè)某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。2)檢索數(shù)據(jù)庫：①選用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(時間：1980年至2015年8月)；②選用維普數(shù)據(jù)庫(時間：1989年8月至2015年8月)；③選用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)(時間：1978年8月至2015年8月)；④百度、谷歌等網(wǎng)頁中檢索該病相關中醫(yī)研究。3)檢索方式：以計算機檢索為主。

1.2.2 英文文獻檢索 檢索策略：1)分析研究主題：根據(jù)研究內(nèi)容和需求，分解研究的主題概念，確定關鍵詞或主題詞，確定檢索詞：Myasthenia Gravis，MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medicine。2)檢索資源：通過Google、IOF等國際上專業(yè)學術網(wǎng)站進行有關重癥肌無力文獻檢索；檢索醫(yī)學數(shù)據(jù)庫如PubMed、Medline等，最后按照本研究的要求進行篩選。

1.3 納入標準 1)中醫(yī)藥治療重癥肌無力的系統(tǒng)評價或Meta分析。2)中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗(RCT)類文獻的納入標準：①研究類型：臨床隨機對照試驗；②研究對象：重癥肌無力患者；③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等)；④陳述了研究目的；⑤明確了研究的診斷標準、納入與排除標準、療效判定標準；⑥交代了隨機的方法(簡單隨機法、數(shù)字表隨機法等)；⑦干預措施：各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑，或針刺、艾灸等中醫(yī)療法；⑧報告了結局測量，并解讀；⑨研究采用統(tǒng)計學方法進行了說明。3)非隨機對照試驗文獻納入：①觀察對象：重癥肌無力患者(波動期，穩(wěn)定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標準③干預措施：各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑、或針刺、艾灸等中醫(yī)療法；④報告了研究結局，并解讀。4)基于中醫(yī)臨床診治重癥肌無力經(jīng)驗總結的病例系列或病例報告。

1.4 排除標準 以“痿病”研究文獻題目，但內(nèi)容描述非“重癥肌無力”文獻；文獻綜述類文獻；純理論研究文獻；純西醫(yī)治療本病臨床研究文獻及動物實驗類研究。

1.5 文獻質(zhì)量評價方法 Meta分析類文獻評價采用AMSTAR量表[7]評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量研究，5～8分為中等質(zhì)量研究，9～11分為高質(zhì)量研究；隨機對照試驗類文獻方法學質(zhì)量評價采用改良Jadad量表[8]評價：隨機序列的產(chǎn)生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1～3分視為低質(zhì)量研究，4～7分視為高質(zhì)量研究。

非隨機對照試驗的文獻質(zhì)量采用MINORS量表[9]條目評價，評價指標共12條，每條分值為0～2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分；前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻質(zhì)量評價，最高分為24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。

1.6 文獻證據(jù)分級及推薦級別 中醫(yī)藥的臨床證據(jù)分級方法按照“傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議[6]”中提出的“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級參考建議”實施。

2 結果

2.1 檢索CNKI、CBM、維普、Pubmed等文獻數(shù)據(jù)庫 檢索文獻32 670篇，所有文獻題錄導入NoteExpress軟件，剔重并經(jīng)過篩選后最終納入430篇文獻，均為中文文獻，系統(tǒng)評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61，病例系列112篇，病例報告197篇。篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)檢索所得出的文獻分類，研究小組應用前面制定的文獻質(zhì)量評價方法，對文獻質(zhì)量進行評價，結果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫(yī)治療重癥肌無力的系統(tǒng)分析或Meta分析的文獻不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量為中等質(zhì)量。占絕大多數(shù)的病例系列或病例報告類的文獻質(zhì)量評分也均在12分或12分以下。

表1 系統(tǒng)評級或Meta分析類文獻質(zhì)量評價(分，篇)

表2 隨機對照試驗類文獻質(zhì)量評價(分，篇)

表3 病例系列/病例報告類文章質(zhì)量評價(分，篇)

2.3 文獻證據(jù)級別 檢索得出372篇中醫(yī)治療重癥肌無力文獻中,推薦級別為IV，104篇,推薦級別為V，268篇。

3 討論

重癥肌無力屬臨床疑難病之一。從本研究所納入的中醫(yī)治療重癥肌無力的文獻來看，雖然數(shù)量較多,但是關于該病的系統(tǒng)評價或Meta分析研究、大樣本的隨機對照試驗研究較少,而且其質(zhì)量都相對較低，難以成為可靠的循證證據(jù)，說明目前仍迫切需求進行前瞻性、大樣本、多中心的中醫(yī)藥治療重癥肌無力的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗，同時應擴大受試人群范圍及種族界線，進一步驗證中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，從而為重癥肌無力中醫(yī)臨床實踐指南制定提供可靠循證證據(jù)。

另一方面，臨床研病例系列或病例報告這樣類型的研究占有重要的地位，例如名老中醫(yī)的經(jīng)驗總結、專家單純治療性病例報告等，中醫(yī)治療重癥肌無力的獨特優(yōu)勢，絕大多數(shù)都以古籍醫(yī)案醫(yī)話、個案報道、專家經(jīng)驗等形式保留并展現(xiàn)出來，但這種形式與循證醫(yī)學的理念不符，運用循證醫(yī)學中文獻質(zhì)量評價的方法，其循證證據(jù)等級較低。因此，找到適合中醫(yī)文獻形式的評價體系，如何將中醫(yī)辨證論治特色優(yōu)勢合理融入“重癥肌無力中醫(yī)臨床實踐指南”的制修訂，成為亟待突破的瓶頸。

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[2]傅芳.中醫(yī)藥治療重癥肌無力Meta分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,11(20):42-44.

[3]詹思延.臨床指南研究與評價工具簡介[J].中國循證兒科雜志，2007,2(5):375-377.

[4]曹洪欣,王永炎.中醫(yī)循證臨床實踐指南[S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2011.

[5]趙靜,韓雪杰,王永炎,等.循證性臨床實踐指南的制定程序與方法研究[J].中醫(yī)雜志,2010,51(2):119-120.

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(2016-01-14收稿 責任編輯：張文婷)

Evaluation of TCM literature quality on Myasthenia Gravis Based on Evidence-Based Medicine

Xu Peng1, Lyu Zhiguo2, Zhang Ying2, Wang Jian2

(1Graduateschool,ChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130117,China; 2NeurologyDepartment,TheAffiliatedHospitaltoChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130021,China)

Objective:To search literature about TCM treatment for myasthenia gravis and to evaluate literature quality, providing evidence and reference for TCM clinical diagnosis and treatment guideline of myasthenia gravis. Methods:Literature was retrieved by computer search and manual search in China Academic Journal (CNKI), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), VIP database, Pubmed and other databases. Noteexpress 2.8 software was used for reduplication of literature of myasthenia gravis. Modified Jadad scale, AMSTAR scale and MINORS entry literature quality assessment rating scale were applied for literature quality evaluation. Literature was graded according to Reference for Evidence-Based Clinical Evidence Grading. Results:A total number of 372 journals were finally included. The quality literature was not high after assessment. The recommended grading level was IV with a total number of104 articles and 268 articles were recommended for grade V. Conclusion:TCM clinical diagnosis and treatment guidelines for myasthenia gravis still need to be highly developed and revised. Randomized and controlled studies with large sample are further needed. Scientific and appropriate use of experience from famous physicians is also required at the same time.

Myasthenia gravis; Flaccidity syndrome; Evidence-based medicine; Literature quality evaluation

中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目(編號：SATCM—2015—BZ〔017〕)——重癥肌無力中醫(yī)治療指南修訂研究；吉林省中醫(yī)藥科技項目(編號：2016005)——院內(nèi)制劑“參芪龍顆粒”的藥學研究

王健(1970.03—)，男，博士，教授，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院副院長，研究方向：中醫(yī)藥治療中風病及重癥肌無力研究，E-mail：jian-w222@163.com

徐鵬(1987.11—)，男，博士在讀，研究方向：中醫(yī)藥治療中風病及重癥肌無力研究，E-mail：drxupeng@sina.com

R746.1；R311

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.047