呂仁和教授診治糖尿病、糖尿病腎臟病及腎病綜合征的常用藥物分析

閆 璞 劉曉峰 王世東 邵 凡 肖永華 趙進(jìn)喜

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

呂仁和教授診治糖尿病、糖尿病腎臟病及腎病綜合征的常用藥物分析

閆 璞1劉曉峰2王世東1邵 凡1肖永華1趙進(jìn)喜1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

糖尿病、糖尿病腎臟病及腎病綜合征均為腎病內(nèi)分泌科常見病，且糖尿病與糖尿病腎臟病、糖尿病腎臟病與腎病綜合征在病機(jī)、治法和臨床表現(xiàn)等方面具有一定聯(lián)系。文章從3者的用藥頻次出發(fā)探討呂仁和教授的處方用藥特點(diǎn)，體現(xiàn)了呂教授“古為今用，洋為中用”的思想觀念和“對(duì)病論治”的治療特色，臨床療效顯著。

@ 呂仁和；糖尿病；糖尿病腎臟??；腎病綜合征；用藥分析

近年來，糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的患病率隨著人們生活水平的提高、生活方式的變化及人口的老齡化而日益增加，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年公布的最新糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[1]，全球20～79歲成年人中DM患者共有3.82億，其中中國(guó)高達(dá)0.984億，居全球首位。DM后期易合并多種并發(fā)癥，其中20%～40%可合并糖尿病腎臟病(Diabetic Kidney Disease,DKD)[2]。而在腎臟病中，腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)同樣以大量蛋白尿?yàn)槠渲饕R床表現(xiàn)，每年兒童發(fā)病率約3/10萬(wàn)，成人約1.5/10萬(wàn)，一旦發(fā)病，則很難痊愈[3]。

目前，DM及DKD的西醫(yī)治療以改善生活方式，控制血糖、血壓、血脂等為主[4-5]，尚未發(fā)現(xiàn)能夠完全阻斷DKD進(jìn)展的有效措施[6]。NS在西醫(yī)則以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療為主，不良反應(yīng)大，復(fù)發(fā)率高[7]。隨著中醫(yī)藥的療效得到越來越多人的認(rèn)可，中醫(yī)藥在治療3者方面的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，不僅能降低DM患者的血糖，而且可改善DKD患者的腎功能，延緩病情發(fā)展，并能減輕NS患者應(yīng)用激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[8-10]。

首都國(guó)醫(yī)名師呂仁和教授，長(zhǎng)期從事糖尿病及其并發(fā)癥、腎臟病領(lǐng)域的臨床及科研工作，形成了鮮明的學(xué)術(shù)思想和用藥特色，臨床頗具療效，求治者眾多。通過臨床觀察和積累，目前本團(tuán)隊(duì)已整理出128例DM醫(yī)案[11]，457例DKD醫(yī)案[12]，以及202例NS醫(yī)案[13]。具體分述如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 DM診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年版《中國(guó)糖尿病防治指南》。

1)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或2)空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或3)OGTT試驗(yàn)中，2 h PG水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

1.2 DKD診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》。

Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大。Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常(男<2.5 mg/mmol，女<3.5 mg/mmol)，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜(GBM)輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，ACR為2.5～30.0 mg/mmol(男)，3.5～30.0 mg/mmol(女)，病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿.ACR>30.0 mg/mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。

1.3 NS診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王海燕1996年版《腎臟病學(xué)》。

1)大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)；2)低白蛋白血癥(<30 g/L)；3)水腫；4)高脂血癥。以上1)2)2項(xiàng)為診斷必備條件。

2 DM、DKD、NS醫(yī)案中的處方用藥統(tǒng)計(jì)

具體如表1、表2所示。

表1 糖尿病、糖尿病腎臟病、腎病綜合征的處方數(shù)、總藥味統(tǒng)計(jì)

據(jù)表1可知，DM、DKD、NS的平均藥味分別為14、13、10味，3者的平均數(shù)為12.33味，故取前13味進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)，具體如表2所示。

3 分析

3.1 糖尿病與糖尿病腎臟病

3.1.1 行氣與活血 據(jù)表2可知，丹參、牡丹皮、赤芍、川芎在DM和DKD中均出現(xiàn)，且丹參、牡丹皮均位居前列。在DM中，柴胡、白芍、甘草應(yīng)用比例分別為23.44%、35.94%、32.32%，而在DKD中則分別降至3.9%、10.94%、13.79%；在DM中，丹參、牡丹皮、赤芍、川芎的應(yīng)用比例分別為64.06%、46.88%、40.63%、24.22%，而在DKD中則上升至82.93%、73.30%、71.99%、39.39%。此外，DKD中川牛膝、澤蘭、川芎，當(dāng)歸、熟大黃等兼具活血化瘀功效之品的應(yīng)用比例亦較DM升高。

表2 糖尿病、糖尿病腎臟病、腎病綜合征用藥頻次統(tǒng)計(jì)(前13味)

分析：呂教授依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)中脾癉、消渴、消癉的相關(guān)論述，以及DM自身的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律，主張將消渴病分為脾癉、消渴、消癉3期。消渴期即糖尿病期，呂教授認(rèn)為本期的病機(jī)為“二陽(yáng)結(jié)謂之消”“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”，是指脾癉期(糖尿病前期)脾經(jīng)有熱，食物轉(zhuǎn)輸加快，加上胃結(jié)化熱，進(jìn)而損傷脾胃，使脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯在脾，復(fù)加精神高度緊張或抑郁使心神疲累，調(diào)控?zé)o力，導(dǎo)致胃腸出現(xiàn)結(jié)滯而發(fā)病。因情志異常是糖尿病發(fā)病的重要原因，故加重疏肝理氣之品。

呂教授將DKD稱之為消渴病腎病，認(rèn)為其屬于消癉期(即糖尿病并發(fā)癥期)，基本病機(jī)是消渴病日久，治不得法，耗氣傷陰，復(fù)加以痰、熱、郁、瘀互結(jié)于腎之絡(luò)脈，形成“微型瘢瘕”，逐步使腎體受損，腎用失司，終致腎元虛衰，其中血瘀貫穿于病程始終，正如《內(nèi)經(jīng)》所述：“……怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚……”。因此，呂教授在應(yīng)用益氣養(yǎng)陰藥的同時(shí)，更加注重清熱活血之品的應(yīng)用，體現(xiàn)“通、清”的基本思路。

由此可見，二者相比，DM以治氣為主，DKD以治血為要。“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，從衛(wèi)氣營(yíng)血的角度而言，呂教授認(rèn)為DKD為DM的后期階段，病情已由氣分波及到血分，病位逐漸加深。

3.1.2 補(bǔ)肝腎與養(yǎng)心腎 據(jù)表2可知，狗脊、續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)肝腎之品在DM中應(yīng)用比例較高，分別為41.41%、37.5%、23.44%，而在DKD中的應(yīng)用比例則降至14.22%、8.32%、1.09%。太子參在DM和DKD中的應(yīng)用比例分別為20.31%、54.49%，DKD中明顯增多。

分析：《靈樞·本臟篇》有云：“心脆，則善病消癉，熱中。肺脆，則善病消癉，易傷。肝脆，則善病消癉，易傷。脾脆，則善病消癉，易傷。腎脆，則善病消癉，易傷?！眳谓淌谡J(rèn)為，消癉期不同并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與素體各個(gè)臟腑的脆弱程度有關(guān)，隨著消渴病病情進(jìn)展則容易對(duì)心、肺、肝、脾、腎相應(yīng)臟器造成損害。故DKD的發(fā)生與肝腎受損、精血虧虛關(guān)系最為密切。狗脊、續(xù)斷、杜仲為呂教授臨床治療DM常用藥物組合，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效，多用于肝腎虧虛，沖、任、督、帶經(jīng)脈失養(yǎng)所致的各種腰腿疼痛。

心腎同屬少陰，經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，精血互生，精神互用，腎元虧虛日久必延及心脈，而致心氣血不足。隨著DKD的發(fā)展，病理階段逐漸由氣到血，“微型癥瘕”形成，而影響于心。太子參味甘、微苦，性平，入心、脾、肺三經(jīng)，功擅補(bǔ)氣益脾、養(yǎng)陰生津?，F(xiàn)代藥理研究表明[14-15]：太子參在降糖調(diào)脂、延緩腎小球硬化的同時(shí)兼能改善心肌功能。呂教授強(qiáng)調(diào)太子參擅入心經(jīng)，既能補(bǔ)心氣、養(yǎng)心陰，又能助心以行血，可緩解DM患者出現(xiàn)的胸悶、氣短等癥狀，同時(shí)能保護(hù)心肌、改善供血，屬“心腎同治”之意。

3.1.3 利水與泄?jié)?據(jù)表2可知，茯苓、豬苓、澤蘭在DM中的應(yīng)用比例分別為4.55%、13.64%、13.64%；而在DKD中明顯上升，分別達(dá)45.73%、53.83%、48.14%；并且熟大黃、枳實(shí)等通腑泄?jié)崴幍膽?yīng)用比例也由9.85%、31.06%上升到了31.07%、34.79%。

分析：消渴病腎病由痰、熱、郁、瘀互結(jié)而致“微型癥瘕”形成，進(jìn)而影響腎之氣化功能，水濕、濁邪排泄減少；“六腑以通為用”，腎用失司，二便不利，濕濁邪毒無(wú)所出路，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，勢(shì)必更損腎元。《金匱要略》有言：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈?！睂?shí)際上提出了利小便、通大便，前后分消的泄?jié)嶂委煷蠓╗16]。

DM及DKD的治法雖均具調(diào)肝活血，但DM以行氣活血、補(bǔ)益肝腎為主；而DKD以補(bǔ)氣利水、活血清肝為要。一個(gè)治氣，一個(gè)治血；一則補(bǔ)肝腎，一則養(yǎng)心腎。DM及DKD雖同屬消渴病范疇，但分期不同，臨床表現(xiàn)有別，病機(jī)特點(diǎn)各異，治法相應(yīng)有所不同。由此可見，呂教授在對(duì)病論治的同時(shí)也注重對(duì)病分期辨證論治，很好地體現(xiàn)了呂教授“六對(duì)論治”的辨證思路。

3.2 糖尿病腎臟病與腎病綜合征

3.2.1 涼血活血，減輕熱毒 據(jù)表2可知，雖然在DKD與NS的處方中均有丹參、牡丹皮、赤芍、川芎，但是其應(yīng)用比例由DKD中的82.93%、73.30%、71.99%、39.39%下降至NS中的49.5%、23.27%、23.76%、30.69%。

分析：丹參、牡丹皮、赤芍、川芎均為活血化瘀之品，在DKD中應(yīng)用則是呂教授針對(duì)“腎絡(luò)癥瘕”而設(shè)，重在活血化瘀。而在NS中應(yīng)用這四味藥，則是意在涼血活血，減輕激素造成的血熱之勢(shì)。因激素為陽(yáng)熱之品，應(yīng)用日久易于化熱入血而釀毒，痤瘡之癥勢(shì)必難免。《外科正宗》有言：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺、酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散?！?/p>

3.2.2 益氣祛濕，調(diào)節(jié)免疫 據(jù)表2可知，靈芝、紅景天及豬苓、白花蛇舌草在DKD中的應(yīng)用比例分別為15.97%、7.44%、53.83%、5.91%，而在NS中其應(yīng)用比例均明顯提高，分別達(dá)43.56%、36.14%、77.23%、33.17%。其中豬苓在NS中位居首位。

分析：呂仁和教授認(rèn)為NS屬于中醫(yī)“腎水”的范疇，其基本病機(jī)為外感內(nèi)傷、飲食不節(jié)、起居無(wú)常及稟賦不足等造成人體正氣虧虛，邪氣內(nèi)著，或氣滯血瘀，阻滯不通，或痰濕邪毒留而不去，久病入絡(luò)，造成氣滯、血瘀、毒留，聚積于腎絡(luò)，形成“腎絡(luò)癥瘕”。腎絡(luò)受損，直接導(dǎo)致腎體受損，腎用失司，出現(xiàn)腎主水、主氣化等一系列生理功能的失調(diào)。故呂教授在治療NS時(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎氣、泄水濕的重要作用，臨床常選用靈芝、紅景天、豬苓、白花蛇舌草等藥物。靈芝、紅景天均歸腎經(jīng)，功擅滋補(bǔ)強(qiáng)壯、補(bǔ)益腎氣，可助腎恢復(fù)其主氣化、主水液的功能；白花蛇舌草、豬苓功擅清熱利濕，可助機(jī)體排出濕濁之邪。

另一方面，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期超生理劑量的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，降低機(jī)體抵抗力，使得機(jī)體更易感受外邪，進(jìn)而加重病情。而現(xiàn)代藥理研究則表明[17-20]，靈芝、紅景天、豬苓、白花蛇舌草均具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的功效，可改善機(jī)體抵抗力以抵御外邪侵襲。

3.2.3 益智健腦，保護(hù)神經(jīng) 據(jù)表2可知，羌活、益智仁的應(yīng)用比例在DKD中分別為1.53%、0.22%；在NS中明顯增加，分別為60.89%、58.91%。

分析：雖然糖皮質(zhì)激素是治療NS的普遍手段，但大劑量的使用會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)受損、垂體功能減退、腎上腺功能異常等全身性不良反應(yīng)，令患者的生長(zhǎng)發(fā)育、智力水平受到不同程度影響。呂仁和教授結(jié)合中醫(yī)理論和現(xiàn)代藥理學(xué)研究，針對(duì)NS的治療，臨床多加用羌活、益智仁兩味藥，意在減輕糖皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，同時(shí)也能夠改善患者智力和記憶力。

DKD及NS雖均存在“腎絡(luò)微型癥瘕”的病機(jī)特點(diǎn)，均需活血化瘀散其癥，但NS還存在外源性激素的干預(yù)，因此呂仁和教授提出中醫(yī)藥“三段加減法”聯(lián)合激素的NS中西醫(yī)治療方案[13]，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥并非治其本，而在“減毒增效”，即增加激素療效、減少不良反應(yīng)、降低激素停用后疾病的復(fù)發(fā)率，體現(xiàn)“對(duì)病論治”之意。

4 總結(jié)

綜上所述，DM以補(bǔ)益肝腎、行氣活血為主，從肝、腎論治；DKD以活血利水、通腑泄熱、補(bǔ)氣養(yǎng)血為基，尤其重視活血化瘀法的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)從脾、腎、心進(jìn)行論治；NS則以清熱利水、補(bǔ)氣益智為要，從肺、脾、腎論治。

DM、DKD及NS均為腎病內(nèi)分泌科常見病，且DM與DKD、DKD與NS在病機(jī)、治法和癥狀表現(xiàn)等方面具有一定聯(lián)系。呂仁和教授從中醫(yī)理論及西醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展出發(fā)，堅(jiān)持“古為今用，洋為中用”的思想觀念和“對(duì)病論治”的治療特色，“同中求異”，根據(jù)不同疾病特點(diǎn)靈活選方用藥，臨床療效顯著。

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(2016-12-20收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Analysis of Professor Lyu Renhe′s General Medication When Treating Diabetes Mellitusand Diabetic Kidney Syndrome and Nephrotic Syndrome

Yan Pu1,Liu Xiaofeng2,Wang Shidong1,Shao Fan1,Xiao Yonghua1,Zhao Jinxi1

(1DongzhimenHospital，BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Diabetes Mellitus，diabetic kidney disease and nephrotic syndrome are all common in department of nephrology and endocrinology，and there are certain relation among diabetes and diabetic kidney disease，diabetic kidney disease and nephrotic syndrome in terms of pathogenesis，therapy，clinical manifestation etc.In this article，we discussed the characteristics of the prescriptions that Professor Lyu Renhe made to treat the three diseases by drug frequency.It also embodies the thought of “making the past serve the present and foreign things serve China” and the therapeutic features of “treating disease due to disease principle”.And the medication has a significant clinical efficacy.

@ Lyu Renhe; Diabetes Mellitus; Diabetic kidney disease; Nephrotic syndrome; Medication analysis

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家“呂仁和名醫(yī)”傳承工作室(編號(hào)：JB063)；北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”呂仁和名醫(yī)工作站(編號(hào)：JB059)；2015北京中醫(yī)藥大學(xué)“薪火傳承研究項(xiàng)目”：以宏觀量化為核心技術(shù)的中醫(yī)醫(yī)案隱性知識(shí)顯性化方法研究(編號(hào)：JX150)；2016年新奧獎(jiǎng)教獎(jiǎng)學(xué)基金-北中醫(yī)“名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)挖掘?qū)W術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目”：呂仁和教授診治糖尿病經(jīng)驗(yàn)整理與挖掘研究

肖永華(1975.11—)，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主講教師，研究方向：中醫(yī)藥治療腎病、內(nèi)分泌疾病，E-mail：water_aqua@126.com

R249;R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.007