利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎56例

鄭剛

·臨床報道·

利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎56例

鄭剛

目的 探究用自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 選擇2014年1月至2015年11月本院收治的112例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組患者各56例。對照組患者單純給予來氟米特片內(nèi)服，觀察組患者則給予自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸治療，15天為1個療程，兩組均連續(xù)治療6個療程。比較兩組治療的臨床效果，評價中醫(yī)證候積分變化，檢測治療前后血清C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、白細胞介素-17(interleukin 17，IL-17)及前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平變化，評價患者機體免疫功能的改善情況。 結(jié)果 (1)觀察組的臨床治療有效率為91.1%，顯著高于對照組的有效率72%，差異性顯著(P<0.05)；(2)觀察組患者的臨床癥狀改善較對照組明顯，其中醫(yī)證候積分經(jīng)治療后較對照組患者顯著降低，差異性顯著(P<0.05)；(3)觀察組患者經(jīng)治療后的CRP、ESR、RF、IL-17、PGE2水平顯著低于對照組患者，差異性顯著(P<0.05)；(4)觀察組患者的機體免疫功能較對照組改善明顯，其T細胞亞群及血清免疫球蛋白相關(guān)指標改善程度顯著優(yōu)于對照組患者，差異性顯著(P<0.05)。 結(jié)論 自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能顯著改善患者的臨床癥狀，降低患者的血清實驗室指標，提高機體免疫功能，療效肯定，凸顯出中醫(yī)內(nèi)外合治關(guān)節(jié)病的優(yōu)勢與特色，值得臨床推廣運用。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑； 針灸； 中醫(yī)內(nèi)外合治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性關(guān)節(jié)炎癥病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊??；颊咭躁P(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬為主要臨床表現(xiàn)，長期纏綿難愈的關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療旨在阻止關(guān)節(jié)滑膜破壞，減少或延緩骨破壞，用藥以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥等為主，雖然能一定程度緩解病情，但有治標不治本之弊端，患者病情多纏綿難愈、且易于反復(fù)發(fā)作[1]。相比而言，近年來，以中藥為主的天然藥物不僅來源廣泛、種類豐富、不良反應(yīng)小，而且具有多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點綜合作用的特點，因此在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面有著獨特的優(yōu)勢[2]。不僅如此，針灸作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，治療類風(fēng)濕具有療效確切、無副作用的優(yōu)勢，為臨床所青睞[3]。本次研究筆者選擇“寒濕阻絡(luò)證”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，以多年來自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸進行辨治效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究所選擇病例均為自2014年1月至2015年11月于本院治療的并經(jīng)中醫(yī)臨床辨證確診為寒濕阻絡(luò)證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，共計112例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組56例，男26例，女30例；年齡25～60歲，平均(40.5±3.2)歲；病程1～15年，平均病程(4.7±1.5)年；關(guān)節(jié)功能分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級29例、Ⅲ級8例；觀察組56例，男29例，女27例；年齡25～ 57歲，平均(41.3±2.9)歲；病程1～17年，平均病程(4.2±1.7)年；關(guān)節(jié)功能分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級31例、Ⅲ級5例。兩組患者經(jīng)一般資料統(tǒng)計學(xué)分析，差異性不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 篩選標準

納入標準：(1)參照《風(fēng)濕病診療指南》[4]中有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷確診；(2)患者年齡>25歲，病程>1年；(3)晨僵>1小時；(4)至少有一個關(guān)節(jié)壓痛或活動時疼痛，且軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腫脹呈對稱性，皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)；(5)類風(fēng)濕因子陽性；(6)典型的放射線改變；(7)中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中痹病確診：患者肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌胖，質(zhì)淡黯，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩，中醫(yī)辨證為寒濕阻絡(luò)證；(8)患者簽署知情同意書。

排除標準：(1)排除治療期間中途退出、依從性差、藥物耐受性差的患者；(2)排除合并有嚴重心肺、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者；(3)排除合并有痛風(fēng)等其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病變的患者；(4)排除合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病的患者；(5)排除近3周內(nèi)采用非甾體抗炎藥、激素等藥物治療的患者；(6)排除針灸取穴處皮膚潰爛的患者；(7)排除功能分級為Ⅳ級或病變晚期關(guān)節(jié)嚴重變形的患者；(8)排除妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

對照組：口服來氟米特片(批號：H20000550，購自蘇州長征-欣凱制藥有限公司)建議患者開始治療的最初三天給予負荷劑量為50 mg/d，之后根據(jù)病情給予20 mg/d，15天為1個療程，連續(xù)治療6個療程。

觀察組：口服自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑聯(lián)合針灸，(1)方藥組成：制川烏9 g、制草烏9 g、路路通12 g、徐長卿20 g、桂枝15 g、細辛4 g、當歸15 g、白芍20 g、雞血藤30 g、乳香8 g、沒藥8 g、清風(fēng)藤12 g、通草15 g、吳茱萸8 g、陳皮8 g、甘草6 g。隨癥加減，關(guān)節(jié)疼痛甚者加入桃仁15 g、三棱12 g、莪術(shù)10 g；畏寒甚者加入制附子8 g；關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)甚者加入穿山甲10 g；每天1劑，水煎服，15天為1個療程，兩組均連續(xù)治療6個療程；(2)針灸取穴：腎俞、足三里、命門、風(fēng)池、合谷、太沖、陽陵泉，予捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20分鐘后取針，每周2次，15天為1個療程，連續(xù)治療6個療程。

1.4 療效評價指標

1.4.1 證候積分 治療前、治療6個療程后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中癥狀分級量化表對關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、局部畏寒、晨僵等主要癥狀進行0分(無癥狀)、1分(病情輕微)、2分(病情稍重)、3分(病情嚴重)評價，評分降低，病情好轉(zhuǎn)。

1.4.2 實驗室指標 治療前、治療6個療程后檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、白細胞介素-17(interleukin 17，IL-17)及前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平變化。

1.4.3 免疫指標 治療前、治療6個療程后用流式細胞儀檢測患者T淋巴細胞亞群的CD4+、CD8+等水平，用免疫比濁法測定患者IgG、IgA、IgM水平。

1.4.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評價。治愈：癥狀完全消失，活動功能恢復(fù)正常，實驗室各指標正常；好轉(zhuǎn)：各方面均有所好轉(zhuǎn)；未愈：各方面未見變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床效果比較

觀察組的臨床治療有效率為91.1%，顯著高于對照組的有效率72%，差異性顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候積分比較

觀察組患者的臨床癥狀改善較對照組明顯，其中醫(yī)證候積分經(jīng)治療后較對照組患者顯著降低，差異性顯著(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清實驗室指標比較

觀察組患者經(jīng)治療后的CRP、ESR、RF、IL-17、PGE2水平顯著低于對照組患者，差異性顯著(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者機體免疫功能指標比較

觀察組患者的機體免疫功能較對照組改善明顯，其T細胞亞群及血清免疫球蛋相關(guān)指標改善程度顯著優(yōu)于對照組患者，CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平均較對照組患者顯著升高，差異性顯著(P<0.05)。見表4。

表1 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床效果比較(%)

注： 與對照組比較，aP<0.05。

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分分)

注：同組對比，aP<0.05；組間對比，bP<0.05。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清實驗室指標對比

注： 同組對比，aP<0.05；組間對比，bP<0.05。

表4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者機體免疫功能指標變化對比

注： 同組比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕免疫科的常見病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，其主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜細胞浸潤，血管翳形成，軟骨及骨組織侵蝕，滑膜炎癥反復(fù)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失[6]。本次研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者CRP、ESR、RF、IL-17、PGE2水平等血清細胞因子水平明顯高于正常，參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程進展。如機體IL-17含量與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)破壞程度呈正相關(guān)，其能通過誘導(dǎo)滑膜細胞產(chǎn)生富半胱氨酸蛋白而促進滑膜細胞的增生，是臨床上骨關(guān)節(jié)損害嚴重程度的重要評價指標之一[7-8]。PGE2由滑膜細胞釋放，介導(dǎo)了關(guān)節(jié)滑膜組織異常增生、微血管生成以及滑膜組織的血管翳形成，從而破壞關(guān)節(jié)[9]?？梢?，上述因子的水平變化與病情嚴重程度密切相關(guān)，通過監(jiān)測其水平變化對于判定患者的病情預(yù)后、轉(zhuǎn)歸具有重要意義。不僅如此，近年來臨床報道指出，滑膜炎癥、機體的異常免疫反應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者動脈粥樣硬化指數(shù)有明顯相關(guān)性，可能參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者心血管疾病發(fā)病率較常人明顯升高[10]。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥防治及機體免疫力調(diào)控是臨床關(guān)注的重要靶點。

中醫(yī)學(xué)認為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證” “尪痹” “歷節(jié)風(fēng)”的范疇，寒濕阻絡(luò)證為臨床的常見證型?！端貑枴け哉摗分杏醒裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。”患者多因臟腑功能虛衰，正氣不足，加之感受風(fēng)寒濕邪，或久居濕地等，導(dǎo)致風(fēng)寒濕等邪氣乘虛而入侵肌膚、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋骨，氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，痹阻血脈而發(fā)病?？梢?，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為本虛標實之證，以臟腑功能虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕、瘀為標[11]。臨床治療須分輕重緩急，辨證治之。筆者自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑方中制川烏、制草烏均為辛熱之品，功可祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，善治寒濕痹癥；路路通功可祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)，善舒經(jīng)絡(luò)拘攣，治周身痹痛；徐長卿為辛溫之品，可祛風(fēng)，化濕，止痛；桂枝性味辛溫，重在溫陽行氣、利水消腫，可祛經(jīng)絡(luò)中之寒邪，使血行暢通；細辛辛溫，可外溫經(jīng)脈，內(nèi)溫臟腑，助桂枝祛風(fēng)散寒止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰和營，其與桂枝配伍可調(diào)和營衛(wèi)，配伍當歸則可養(yǎng)血補血；雞血藤補中有行，可補血活血；乳香、沒藥主入血分，重在活血化瘀、通脈止痛；清風(fēng)藤主治風(fēng)，可祛風(fēng)除濕、消腫解毒，現(xiàn)代研究認為，清風(fēng)藤的有效成分青藤堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等藥理作用，其能有效抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)局部滑膜細胞的增殖；還能調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)的功能趨于平衡；抑制機體炎性細胞因子，減輕局部的炎癥反應(yīng)，從而減輕軟骨損傷[12]。通草利水消脹；吳茱萸性味辛熱，可祛風(fēng)除濕、溫中散寒；陳皮健脾行氣；甘草調(diào)和諸藥。多藥配伍，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活絡(luò)消痹之功。

另外，近年來，針灸作為一種中醫(yī)外治法為臨床廣泛應(yīng)用。臨床研究認為，針刺對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的免疫系統(tǒng)具有良性調(diào)節(jié)作用，既能夠調(diào)節(jié)免疫分子、免疫細胞的不足或過量，又可抑制免疫應(yīng)答，保護免疫器官[13]。腎俞是膀胱經(jīng)上背俞穴之一，針刺之重在補益腎氣，又可壯陽氣而利水，既可針對其正氣不足，肝腎虧虛，即本虛病因；又可針對骨關(guān)節(jié)疼痛、變形等癥狀，起到近治作用[14]。命門屬督脈，針刺之重在固本培元，其與腎俞配伍，可增強溫補腎陽之功；足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，針刺之可滋補強壯，溫陽補益、標本兼治；風(fēng)池針刺之以祛風(fēng)為主；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，針刺之長于清瀉陽明之郁熱，疏解面齒之風(fēng)邪；太沖穴為肝經(jīng)原穴，其與合谷配伍針刺可強化行氣散瘀止痛之功；陽陵泉為膽經(jīng)的合穴，針刺之可升發(fā)陽氣，達到活血、溫通、止痛之效；多穴配伍針刺，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。

綜上所述，自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗湯劑謹守“寒濕阻絡(luò)”的病機特點，其聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能顯著改善患者的臨床癥狀，其機制與抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制、骨保護等作用有關(guān)，凸顯出中醫(yī)內(nèi)外合治關(guān)節(jié)病的優(yōu)勢，值得臨床推廣運用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

113006 撫順市中心醫(yī)院風(fēng)濕科

鄭剛(1977- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕系統(tǒng)疾病。E-mail：wangcail7788@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.029

2016-03-25)