加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的應(yīng)用價值

彭浪，王愷，樊友文，鐘福平，張翼，鄒書兵

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院　1.肝膽外科　2.胃腸外科，江西 南昌 330006）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于1997首先提出，ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的[2],歐洲國家一直在推廣并逐漸廣泛應(yīng)用這種替代傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施的新理念，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法對比而言，患者住院時間明顯縮短[3]及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[4]，顯著改善患者的術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生很大的變化。自ERAS理念提出以來，ERAS已在胃腸外科[5]、骨科[6]、乳腺外科[7]等多個外科領(lǐng)域開展，我國于2007年逐步開始應(yīng)用ERAS理念于臨床實踐中[8]。本文選取2015年7月—2016年6月在我院行原發(fā)性肝癌肝部分切除術(shù)的81例患者進(jìn)行研究分析，探討加速康復(fù)外科理念（ERAS）在原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的優(yōu)越性。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2015年7月—2016年6月在我院行原發(fā)性肝癌肝部分切除術(shù)的81例患者，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，ERAS組（n=40）和對照組（n=41）。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　ERAS組和對照組一般情況比較Table 1　Comparison of the general conditions between ERAS group and control group

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)現(xiàn)肝占位，且術(shù)后病理證實為原發(fā)性肝癌；術(shù)前未行介入治療；男女不限；年齡＜75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為II級及以上；Child-Pugh分級為A級或B級；高血壓及糖尿病等控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤存在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；姑息性手術(shù)；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.3　圍手術(shù)期處理

ERAS組采用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式，兩組具體處理方式見表2。

1.4　觀察指標(biāo)

監(jiān)測手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后肛門首次排氣時間、排便時間，術(shù)后24、48、72 h NRS評分，術(shù)后引流管拔除時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)），再入院率（出院30 d以內(nèi)）。

1.5　出院標(biāo)準(zhǔn)

患者生活基本自理、體溫正常、WBC計數(shù)正常、器官功能良好、疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制、能正常進(jìn)食、排氣排便通暢、切口愈合良好。

1.6　隨訪

采用電話隨訪方式，了解患者近期復(fù)查情況及有無患者出院30 d內(nèi)因并發(fā)癥再次入院治療的情況，并指導(dǎo)相關(guān)后續(xù)治療。

表2　ERAS組和對照組圍手術(shù)期處理措施比較Table 2　Comparison of perioperative management methods between ERAS group and control group

1.7　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　兩組患者手術(shù)方式與術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3　ERAS組和對照組術(shù)中情況比較Table 3　Comparison of surgical procedures and intraoperative variables between ERAS group and control group

2.2　兩組患者術(shù)后情況

兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間，術(shù)后24、48、72 h NRS評分，術(shù)后腹腔引流管拔除時間，術(shù)后住院時間比較，ERAS組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

2.3　隨訪情況

兩組患者術(shù)后均治愈出院，無圍手術(shù)期死亡患者。所有患者術(shù)后隨訪1～2個月，無因術(shù)后并發(fā)癥出院30 d內(nèi)再次住院或手術(shù)。

3　討　論

當(dāng)機體受到機械性創(chuàng)傷、化學(xué)性侵害或情緒等因素影響時可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)是對人體較大的身體創(chuàng)傷，術(shù)前禁食、禁飲、腸道準(zhǔn)備等可導(dǎo)致代謝紊亂，這些刺激雖小，可能疊加而促發(fā)更大的應(yīng)激反應(yīng)，但可通過改善圍手術(shù)期處理措施而避免?；颊咝g(shù)后康復(fù)情況在于對圍手術(shù)期產(chǎn)生的手術(shù)應(yīng)激和各種損傷因素的有效控制。

ERAS理念核心是降低手術(shù)治療對患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4]，術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、不隔夜禁食、避免引流管放置，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期下床活動、引流管早日拔除等措施減少應(yīng)激反應(yīng)的同時也可改善患者主觀不適[9]，同時Jones等[10]研究結(jié)果表明ERAS組患者在住院期間有更高的生活質(zhì)量。常規(guī)腸道準(zhǔn)備可以清除腸腔內(nèi)容物，降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量及毒力，但機械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其對于老年患者[11]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前禁食可有效防止麻醉后嘔吐所致的吸入性肺炎，然而一部分惡性腫瘤患者是在饑餓及營養(yǎng)不良下進(jìn)行手術(shù)，從而對手術(shù)耐受性下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)，并且McLeod等[12]進(jìn)行隨機對照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前2 h攝入流質(zhì)食物并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。此外術(shù)前避免長時間禁食可減輕患者術(shù)前不適感。

術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及提升全身營養(yǎng)狀況[13]，不增加吻合口瘺的發(fā)生率[14]，肝臟手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，早期進(jìn)食及營養(yǎng)支持尤為重要，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中ERAS組術(shù)后肛門排氣、排便時間早于對照組，提示加速康復(fù)外科處理措施能加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，與丁蔚等[15]研究結(jié)果一致。術(shù)區(qū)放置引流管對引流少量漏、避免瘺繼發(fā)感染有益，但在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16]，且引流管是限制患者活動的主要原因[17]。本研究中ERAS組避免常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后盡早拔除引流管，兩組術(shù)后腹腔引流管拔除時間有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，因此術(shù)中無需常規(guī)放置腹腔引流管或術(shù)后盡早拔除腹腔引流管是安全可靠的。

術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)創(chuàng)傷后出現(xiàn)的生理、心理的一系列反應(yīng)，疼痛是機體對創(chuàng)傷或疾病的應(yīng)激反應(yīng)，它保護(hù)機體免受進(jìn)一步的傷害，同時給機體帶來痛苦、影響患者的正常生活[18]，術(shù)后疼痛可增加氧耗量、肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加、促進(jìn)深靜脈血栓形成[19]，延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間[20]，肝切除術(shù)創(chuàng)傷大，為增加手術(shù)視野需拉鉤牽引，且術(shù)后并發(fā)癥多，因此患者術(shù)后疼痛感明顯，肝切除術(shù)后疼痛以切口疼痛最為常見，原因以手術(shù)創(chuàng)傷為主[21]，術(shù)后疼痛妨礙患者術(shù)后康復(fù)[22]。多模式鎮(zhèn)痛是目前疼痛治療發(fā)展的趨勢[23]，選擇性COX-2抑制劑比非選擇性NSAIDs具有更少的副作用[24]，可以降低肝切除患者出血風(fēng)險[25]。本實驗中ERAS組采用多模式鎮(zhèn)痛方案，切皮前及縫皮后采用羅哌卡因局部切口浸潤麻醉、術(shù)后連續(xù)3 d靜脈滴注帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCIA，通過對ERAS組和對照組術(shù)后24、48、72 h進(jìn)行NRS評分，兩組術(shù)后疼痛評分有統(tǒng)計學(xué)意義。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早期活動、減少應(yīng)激，從多方面對患者快速康復(fù)提供幫助。

綜上所述，加速康復(fù)外科在不增加術(shù)后并發(fā)癥和再入院率的同時，能減少患者術(shù)后主觀不適、加快術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)、縮短住院時間。ERAS理念應(yīng)用于肝癌肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期的管理是安全有效的，能加快患者術(shù)后恢復(fù)。

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