經(jīng)皮腎鏡術(shù)對腎功能正常結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能的影響

蘇德智

(廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000)

吳煒嘉，夏昕暉

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院泌尿外科,廣東 深圳 518000)

向肖瑤

(廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000)

經(jīng)皮腎鏡術(shù)對腎功能正常結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能的影響

蘇德智

(廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000)

吳煒嘉，夏昕暉

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院泌尿外科,廣東 深圳 518000)

向肖瑤

(廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000)

目的：探討標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎功能正常的結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能的影響。方法：回顧性分析醫(yī)院2013年5月至2016年5月單側(cè)腎結(jié)石且腎功能正常患者100例，以簡化MDRD方程計算腎小球濾過率，比較患者術(shù)前、術(shù)后血肌酐、尿素氮及腎小球濾過率的變化。結(jié)果：根據(jù)所設(shè)置的納入標(biāo)準(zhǔn)，符合本研究患者數(shù)據(jù)如下：術(shù)前和術(shù)后血肌酐值分別為(73.01±14.85)μmol/L、(73.37±17.66)μmol/L，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前和術(shù)后尿素氮值分別為(5.00±1.19)mmol/L、(3.68±1.21)mmol/L，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后腎小球濾過率分別為(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)、(107.03± 33.87)mL/(min·1.73m2)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：對于腎功能正常的單側(cè)腎結(jié)石患者，選用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療結(jié)石，對患者術(shù)后早期腎功能無顯著影響。

經(jīng)皮腎鏡；腎結(jié)石；腎小球濾過率；腎功能

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。我國南方地區(qū)尿路結(jié)石平均發(fā)病率5%～10%，年新發(fā)病率((150～200))/10萬，腎結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的85%，其中約25%的患者需住院對結(jié)石行進(jìn)一步治療[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，臨床醫(yī)生對于結(jié)石患者的手術(shù)治療有了更多選擇。手術(shù)的主要目的之一是對患者腎功能的保護，因此對于各種手術(shù)方式對腎功能造成的影響需被臨床醫(yī)生所了解。國內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對患者腎功能的影響，但手術(shù)對于腎功能正常的患者的影響尚有待考證。本研究通過比較腎功能正常的單側(cè)腎結(jié)石患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療后腎功能有無改變，以探討其對腎功能正?；颊咴缙谀I功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院泌尿外科2013年5月至2016年5月住院行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎功能正常結(jié)石患者共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：單側(cè)腎結(jié)石；均已行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡下EMS碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)；腎功能正常:本研究以腎小球濾過率eGFR≥60mL/(min·1.73m2)且血肌酐<110μmol/L作為腎功能正常的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腎結(jié)石或一側(cè)腎結(jié)石另外一側(cè)輸尿管結(jié)石；同側(cè)腎結(jié)石且同時有輸尿管下段結(jié)石；急慢性腎功能不全患者；所選取病例術(shù)前、術(shù)后資料不全。術(shù)前均已常規(guī)行泌尿系彩超、靜脈腎盂造影，尿培養(yǎng)等檢查，若有泌尿系感染，行抗感染治療，待炎癥控制后行手術(shù)治療。其中男57例，女43例，年齡15～77歲、平均(50.60±13.18)歲；結(jié)石直徑1.0～8.6cm、平均(2.75±1.08)cm；血肌酐值42～106.8μmol/L、平均(73.01±14.85)μmol/L；腎小球濾過率值63.51～185.68 mL/(min·1.73m2)、平均(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)。

1.2方法

麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。F21鏡鞘配300膀胱鏡直視下進(jìn)鏡，進(jìn)入膀胱后與病側(cè)輸尿管內(nèi)成功置入F5輸尿管—導(dǎo)管至結(jié)石處或腎盂出口處，見清亮尿液流出后退鏡，留著F16雙腔尿管1條，將輸尿管導(dǎo)管固定在尿管外，并接生理鹽水持續(xù)滴入制造人工腎積水。改俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于病側(cè)肩胛線與腋后線間作為穿刺點，B超定位下選12肋下或11肋下穿刺，見尿液流出后提示穿刺成功。置入安全導(dǎo)絲，作長約1cm的皮膚切口，用筋膜擴張器依次擴張至F18，用金屬擴張器依次擴張至F24，拔出金屬擴張器，置入F24腎鏡，探查腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)結(jié)石分布情況，置入超聲探桿，予以碎石清石。碎石清石效果滿意后，尋找腎盂出口，留置F6雙J管。再次于可探查范圍內(nèi)吸盡殘余碎石，檢查無結(jié)石殘留，留置F20腎造瘺管并縫合固定。

比較上述患者術(shù)前、術(shù)后BUN、Scr濃度，并以中國簡化MDRD公式[3]計算相應(yīng)eGFR，按統(tǒng)計學(xué)知識處理數(shù)據(jù)，比較其術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)間差異。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

術(shù)前和術(shù)后血肌酐值分別為(73.01±14.85)μmol/L、(73.37±17.66)μmol/L，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前和術(shù)后尿素氮值分別為(5.00±1.19)mmol/L、(3.68±1.21)mmol/L，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后腎小球濾過率分別為(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)、(107.03± 33.87)mL/(min·1.73m2)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示：標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對術(shù)前腎功能正常的單側(cè)腎結(jié)石患者血肌酐濃度、腎小球濾過率無明顯影響，但術(shù)后血尿素氮水平較術(shù)前稍有下降。提示對腎功能沒有明顯損害。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，90 %以上的腎結(jié)石患者無需開放手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)已能做到有效的結(jié)石清除[4]。目前臨床上應(yīng)用較廣的微創(chuàng)手術(shù)主要包括：腹腔鏡下取石術(shù)，輸尿管軟鏡下碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。對于腔鏡內(nèi)結(jié)石去除手術(shù)，結(jié)石去除無疑對患者腎功能無負(fù)性影響，但在去除結(jié)石過程中，手術(shù)方式、手術(shù)時長、術(shù)中出血、灌注壓力、灌注液體、圍術(shù)期使用藥物等對均可能對患者腎功能造成影響。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對于患者腎功能的影響主要在于經(jīng)皮腎擴張通道對腎實質(zhì)的損傷及術(shù)中灌注壓過高所引起的腎功能損傷[5, 6]。對于腎功能不全患者，大多數(shù)患者在標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎功能均有所改善，這主要由于手術(shù)去除結(jié)石可以改善尿路梗阻的狀況及減輕結(jié)石負(fù)荷。

目前用于研究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對患者腎功能的影響指標(biāo)主要有：胱抑素C(Cys-C)[7]，血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NAGL)[8]、Scr[9]、eGFR、β2-微球蛋白(BMG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)[10]、KIM-1、GFR及影像學(xué)指標(biāo)[11]等。不同研究者選取不同時間、不同研究指標(biāo)，所得出的結(jié)論不一。如選取胱抑素C、血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等作為研究指標(biāo)，在術(shù)后2h、24h、48h[12]內(nèi)，部分文獻(xiàn)報導(dǎo)在術(shù)后短期內(nèi)會造成腎功能的損傷，并逐漸恢復(fù)；如所選取的時間在1月、1年，則對腎功能無明顯負(fù)性影響。若選取GFR、eGFR、Scr、等作為研究指標(biāo)，術(shù)后24、48h內(nèi)未造成腎功能的損傷[13, 14]，也有部分文獻(xiàn)報導(dǎo)以GFR、Scr等作為研究指標(biāo)，術(shù)后早期會造成腎功能損傷[15]。造成這一差異的主要原因在于：①病例入選標(biāo)準(zhǔn)不一。②腎功能正常的判定標(biāo)準(zhǔn)不一。絕大部分研究所選取腎功能正?；颊呤莾H僅依靠血肌酐值在正常范圍內(nèi)判定入選，有部分患者血肌酐值尚在正常范圍而腎小球濾過率已顯著低于正常值，且腎臟功能的體現(xiàn)不僅僅靠腎小球濾過功能來衡定，除此之外更有內(nèi)分泌、維持體液酸堿平衡、酸化尿液等功能[16]。③選取的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道、大小不一。④所選取病例樣本大小不一。⑤術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用藥物不同[17]。

臨床上主要以血肌酐值、腎小球濾過率來指導(dǎo)判斷患者腎功能，故本研究以血肌酐、腎小球濾過率為主要研究指標(biāo)。比較其術(shù)前與術(shù)后24h內(nèi)的變化以評估標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對術(shù)后早期腎功能的影響。結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎功能正常的腎結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能無明顯影響。其可能機制在于去除結(jié)石、解除梗阻對腎功能的正性作用與去除結(jié)石過程中因腎實質(zhì)的損傷及術(shù)中灌注對腎損傷的負(fù)性作用之間處于平衡狀態(tài)。血尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，其血液濃度取決于多重因素，本研究中血尿素氮濃度的降低可能與其術(shù)前禁食、代之以葡萄糖靜脈滴注以補充能量后所攝入蛋白質(zhì)減少而內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝并沒有因此增強導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝降低有關(guān)。

自經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)問世以來，不少學(xué)者對其進(jìn)行了一系列的改良，從大通道、微通道、標(biāo)準(zhǔn)通道到多通道，其碎石工具從氣壓彈道、EMS碎石清石系統(tǒng)到鈥激光，術(shù)后腎造瘺管及雙J管引流到無管化，以及手術(shù)體位從俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位到斜臥位，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為>2cm腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石患者的首選術(shù)式[18]。關(guān)于其對患者腎功能的影響已有不少學(xué)者進(jìn)行研究，本研究通過比較腎功能正常的單側(cè)腎結(jié)石患者手術(shù)前后血肌酐濃度及腎小球濾過率的變化以評估手術(shù)對腎功能正?；颊吣I功能造成的影響，研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對于腎功能正常的單側(cè)腎結(jié)石患者腎功能無明顯損傷作用，適合臨床上廣為采用。

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[編輯] 一凡

R692.4

A

1673-1409(2017)16-0012-03

2017-06-27

深圳市福田區(qū)衛(wèi)生公益性科研項目(FTWS2016009)。

蘇德智(1991-)，男，碩士生，主要從事泌尿系結(jié)石診治研究工作；通信作者：夏昕暉，ftyy88@139.com。

[引著格式]蘇德智，吳煒嘉，夏昕暉.經(jīng)皮腎鏡術(shù)對腎功能正常結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能的影響[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2017，14(16)：12～14.