如何應(yīng)用魚骨圖分析法調(diào)查工藝安全事故

周衛(wèi)｜文

化工企業(yè)生產(chǎn)過程中涉及易燃易爆、腐蝕性強的物品，高溫高壓的生產(chǎn)工況、生產(chǎn)工藝復(fù)雜。一旦安全管理不當，極易發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故，從而造成巨大損失。因此，企業(yè)除了要做好安全風險分級管控和隱患排查治理以外。還需要對事故和未遂事故進行有效的調(diào)查分析，事故調(diào)查過程中，需要對生產(chǎn)過程和作業(yè)現(xiàn)場進行深入的調(diào)查分析，找出事故的根本原因。這樣才能有助于完善現(xiàn)場作業(yè)安全條件、操作規(guī)程和安全管理制度、提高生產(chǎn)效率以及一線員工的安全意識。

但是國內(nèi)一些企業(yè)在事故調(diào)查中，對事故直接原因如事故中人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)分析描述得相對比較清楚，但對背后的根本原因如導(dǎo)致這些行為、狀態(tài)產(chǎn)生的組織安全管理體系的系統(tǒng)缺陷等，卻查找的不是非常到位。而且，一次事故通?？赡苡卸鄠€根本原因。如果不能有效地找出事故發(fā)生的根本原因，就不能從事故中正確獲取經(jīng)驗，也不能對事故有效預(yù)防。一般情況下，人為因素在事故調(diào)查中是最容易確定的關(guān)鍵因素，但是人為因素背后潛在的安全管理系統(tǒng)缺陷因素更多，往往包含：技能和安全培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)組織能力、日常監(jiān)管、安全設(shè)備設(shè)施的投入等。

魚骨圖法簡介

魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所提出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。

問題的特性總是受到一些因素的影響，通過頭腦風暴找出這些因素，并將它們與特性值一起按相互關(guān)聯(lián)性進行整理，從而形成層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形，因其形狀如魚骨，又叫魚骨圖。它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。其方法如下：

一是分析結(jié)構(gòu)：

1.針對問題點，選擇層別方法（如“人、機、料、法、環(huán)”等）。

2.通過頭腦風暴對各層別、類別找出所有可能原因（因素）。

3.將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。

4.分析選取重要因素。

5.檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。

二是關(guān)鍵點分析：

1.確定大要因（大骨）時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人、機、料、法、環(huán)”著手,管理類問題一般從“人、事、時、地、物”層別，應(yīng)視具體情況決定。

2.大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價值判斷（如…不良）。

3.應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。

4.中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對策。

5.如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強者為準（必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強的要因歸類）。

6.選取重要原因時，不要超過7 項，且應(yīng)標識在最未端原因。

三是“人、機、料、法、環(huán)”分析要點：

1.人員包括人員的質(zhì)量意識、責任感、技術(shù)和文化水平、操作熟練程度及組織管理能力等。

2.機器指機床、工藝裝備及其他有關(guān)生產(chǎn)工具的質(zhì)量。

3.材料包括原材料、零部件及外購件等的質(zhì)量。

4.方法包括工藝方法、試驗方法和組織方法等。

5.環(huán)境包括空氣的溫度、濕度、含塵量、噪聲、震動及生產(chǎn)工作環(huán)境的文明整潔程度等。產(chǎn)品在生產(chǎn)過程中“人、機、料、法、環(huán)”5個要素，是決定產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)劣的重要因素。因此，在產(chǎn)品質(zhì)量控制和管理時，也都是圍繞著這5 個要素制訂質(zhì)量目標和持續(xù)改善。

圖1 事故工藝流程

魚骨圖分析法是事故調(diào)查的重要分析方法之一，通過魚骨圖分析法進行事故調(diào)查分析，可以把復(fù)雜的原因進行邏輯性和條理性梳理后，更加全面、客觀地找出事故發(fā)生的原因，從而有針對性地制定預(yù)防事故發(fā)生的措施，避免同類事故的再次發(fā)生。

工藝安全事件分析案列

某工廠DCS 操作工通知外操打開3#釜的加水管線手閥，給3#釜加水400 kg。（如圖1 事故工藝流程）而外操錯開了2#釜的加水管線手閥，2#釜內(nèi)有200 ℃左右正在蒸餾的高溫物料。

DCS 操作工打開流量控制閥后，2#釜壓力急劇上升，壓力升至1 kg 后聯(lián)鎖2# 釜冷卻水XV閥門打開，2#釜溫度開始下降；壓力從1.5 kg 開始緩慢下降。

在化工生產(chǎn)過程中,特別是間隙性批次生產(chǎn)工藝，涉及大量繁瑣的人工操作，同時在生產(chǎn)過程中又涉及高溫高壓、以及一些化學(xué)反應(yīng)。一旦發(fā)生人員操作失誤、如錯開閥門、投錯物料則極易導(dǎo)致中毒、灼傷、火災(zāi)、爆炸等安全事故。因此除了在工藝設(shè)計階段開展HAZOP危險與可操作性分析外，對運行階段發(fā)生的一些典型的工藝安全事件需要進行有效的調(diào)查分析，從而更好的完善原有的工藝設(shè)計，提升本質(zhì)安全設(shè)計。

針對該起事件案例，調(diào)查組很好的運用了魚骨圖分析法的事故觀察清單進行全面、客觀地找出事故發(fā)生的原因如圖2 所示。

基于調(diào)查組分析出來的根本原因，可以看出運用魚骨圖分析法，使復(fù)雜的原因具有邏輯性和條理性，從而能夠全面、客觀地找出安全事件發(fā)生的原因。針對事件的根本原因，調(diào)查組可以制定出有效的事故預(yù)防措施，事故預(yù)防措施如下：

1.生產(chǎn)部需對試生產(chǎn)新產(chǎn)品的操作工培訓(xùn)及考核，要求增加工藝操作風險識別、風險控制措施及異常操作處置、安全注意事項的培訓(xùn)和考核。

2.設(shè)備部在2#和3#釜進水管線上安裝氣動閥，生產(chǎn)部需完善操作規(guī)程：DCS 操作氣動閥與現(xiàn)場操作工手閥操作須進行雙人確認；技術(shù)部需落實2#和3#反應(yīng)釜壓力高高連鎖關(guān)閉反應(yīng)釜進水管線XV 閥。

3.生產(chǎn)部針對需要人工投料的物料標簽除物料名稱外，還需增加所要投的設(shè)備編號，特殊物料增加提醒標識，釜的人工投料口增加投料順序記錄表。

5.生產(chǎn)部需完成2#和3#釜增加自然水管線變更審批流程。

6.EHS 部門需每個月定期回顧工廠設(shè)備工藝變更情況，確保工廠當月所有涉及設(shè)備工藝的變更都落實了變更管理。

小結(jié)

魚骨圖分析法是事故調(diào)查的重要分析方法之一，通過魚骨圖分析法進行事故調(diào)查分析，可以把復(fù)雜的原因進行邏輯性和條理性梳理后，更加全面、客觀地找出事故發(fā)生的原因，從而能夠制定有效的事故預(yù)防措施，避免類似事故的再次發(fā)生，能夠有效地提升企業(yè)的安全管理水平。安