人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人 Crowe Ⅳ型發(fā)育性髖臼發(fā)育不良的髖臼處理策略

楊德順,王開明△,廖 亮,錢 榮

(1.安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科 233000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，安徽蚌埠 233030)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人 Crowe Ⅳ型發(fā)育性髖臼發(fā)育不良的髖臼處理策略

楊德順1,王開明1△,廖 亮1,錢 榮2

(1.安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科 233000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，安徽蚌埠 233030)

目的 研究人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人CroweⅣ型發(fā)育性髖臼發(fā)育不良(DDH)的髖臼重建的手術(shù)技巧和術(shù)后療效。方法 對(duì)11例(13髖)CroweⅣ型DDH患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定(Harris)評(píng)分和肢體短縮長度并加以分析。術(shù)前行骨盆X線片及髖關(guān)節(jié)CT平掃評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況及髖臼骨質(zhì)情況，術(shù)后復(fù)查X線片觀察假體位置、是否有骨溶解、假體松動(dòng)、下沉等。結(jié)果 全部病例隨訪6～36個(gè)月，平均17個(gè)月；VAS評(píng)分術(shù)后(2.10±1.37)分較術(shù)前(6.33±2.13)分明顯下降(P<0.01)；Harri評(píng)分由術(shù)前平均(25.19±3.94)分，改善至術(shù)后(86.95±3.07)分(P<0.01)；肢體短縮長度術(shù)后(0.42±0.27)cm較術(shù)前(3.34±0.55)cm明顯改善(P<0.01)；術(shù)后無感染、下肢深靜脈血栓、假體脫位、植骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，X線片顯示假體位置良好，未見無菌性松動(dòng)和植骨吸收塌陷等征象。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型DDH術(shù)后療效滿意；術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，配合結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼中心是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)包括髖臼發(fā)育不良、股骨頭半脫位，股骨頭完全脫位一系列病理過程。如果在嬰幼兒期沒有得到及時(shí)有效的診斷和治療，很多患者將在成人期出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良甚至完全脫位，同時(shí)因?yàn)轭^臼不匹配可繼發(fā)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病率為0.09%～0.39%，主要表現(xiàn)為髖臼發(fā)育不良，真臼失去正常發(fā)育，淺而平，真臼上方有假臼形成。髖臼前后壁骨質(zhì)變薄甚至部分外上緣部分骨缺損，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向外上方移位，股骨頭發(fā)育遲滯、變形，不同程度脫位[1-2]。Crowe等[3]根據(jù)X線片測量股骨頭移位距離與股骨頭及骨盆高度的比例分為4型，其中CroweⅣ型又稱高位脫位的髖臼發(fā)育不良。CroweⅣ型DDH股骨頭脫位較高，股骨頸明顯短縮，前傾角更大，股骨髓腔狹窄，骨皮質(zhì)變薄，周圍軟組織嚴(yán)重?cái)伩s，外展肌力嚴(yán)重不足，給患者生活工作帶來了極大困難和不便。1973年Chamley和Feagin首先報(bào)道對(duì)成人DDH患者可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療成人DDH合并骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療手段[4]。然而嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良如CroweⅣ型髖臼發(fā)育不良由于其本身特殊的病理解剖和病理生理學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)治療仍是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。蚌埠市第三人民醫(yī)院從2011年10月至2016年10月采用人工關(guān)節(jié)置換治療11例(13髖)成人CroweⅣ型DDH高位脫位患者，對(duì)全部病例進(jìn)行隨訪，并將相關(guān)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至2016年10月在蚌埠市第三人民醫(yī)院采用人工關(guān)節(jié)置換治療患者11例，共13髖。其中男4例，女7例；2例為雙側(cè)DDH，其余為單側(cè)發(fā)病；平均年齡29.77歲(18～71歲)。入選患者均為CroweⅣ型。11例患者中5例有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，行走受限。6例僅有患肢短縮，關(guān)節(jié)功能障礙不明顯。術(shù)前疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分2～10分，平均6.33分；髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定(Harris)評(píng)分16～28分，平均25.19分；肢體短縮2.5～4.3 cm，平均3.34 cm。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：Crowe分型[4]。Ⅰ型為股骨頭向上移位少于骨盆高度的10%或者低于股骨頭高度的50%；Ⅱ型為股骨頭向上移位距離達(dá)占骨盆高度的10%～15%或者占股骨頭高度的50%～75%；Ⅲ型為股骨頭向上移位距離達(dá)骨盆高度的15%～20%或者占股骨頭高度的75%～100%；Ⅳ型為股骨頭向上移位距離達(dá)骨盆高度的20%或者超過股骨頭高度的100%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；患肢短縮、跛行；(2)骨盆X線片示股骨頭完全脫位，脫位高度大于100%股骨頭的垂直高度，符合CroweⅣ型髖臼發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查與評(píng)估 患者入院后行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。同時(shí)行骨盆平片和患髖正側(cè)位X線片檢查。在骨盆平片上通過雙側(cè)淚滴下緣做水平連線，以脫位的股骨頭頸部交匯點(diǎn)向水平連線做垂線。通過影像學(xué)測量，記錄股骨頭上移的距離和脫位的程度(雙側(cè)脫位者取平均值)，為術(shù)中股骨側(cè)短縮截骨和髖臼假體的定位提供參考依據(jù)。所有患者均行髖關(guān)節(jié)CT掃描加三維重建，了解髖臼發(fā)育和臼內(nèi)殘留骨量情況。

1.2.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者健側(cè)臥位，患髖向上。取改良Gibson切口，切斷部分短外旋肌，內(nèi)收內(nèi)旋患肢，切開關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)后方。術(shù)中先行股骨粗隆下短縮截骨。根據(jù)術(shù)前體表測量和影像學(xué)計(jì)算決定截骨長度。所有髖臼假體均放置于真臼位置，放置髖臼假體維持外翻40°～50°，前傾10°～15°，選用防后脫位聚乙烯內(nèi)襯。對(duì)于股骨髓腔發(fā)育過小，擴(kuò)髓困難者，先予股骨截骨遠(yuǎn)端預(yù)防性鋼絲或捆扎帶捆扎。術(shù)中試模發(fā)現(xiàn)真臼骨質(zhì)缺損較大，明顯影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，選用截取的股骨頭骨質(zhì)行結(jié)構(gòu)性植骨，實(shí)現(xiàn)髖臼造蓋。手術(shù)時(shí)間120～180 min，術(shù)中出血量800～1 400 mL。2例雙側(cè)DDH為避免手術(shù)創(chuàng)傷過大而采取分期手術(shù)治療，1例間隔2.5個(gè)月行對(duì)側(cè)手術(shù)，另1例2側(cè)手術(shù)間隔期為3個(gè)月。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)前30 min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，24 h內(nèi)停用，48 h后去除引流管。術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素抗凝，預(yù)防血栓發(fā)生。術(shù)后1～2 d指導(dǎo)患者行肌肉等長訓(xùn)練，2 d后開始直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉肌肉力量，促進(jìn)靜脈回流。對(duì)于髖臼結(jié)構(gòu)性植骨患者術(shù)后臥床皮牽引，6周開始逐漸下地功能鍛煉，3例DDH患者(均為單側(cè)發(fā)病)真臼內(nèi)殘留骨量尚可未接受植骨者術(shù)后3周下地。所以患者均定期攝片隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS 正常(0分)：劇烈運(yùn)動(dòng)后無疼痛；輕度(1～3分)：疼痛僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，能忍受；中度(4～6分)：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；重度(7～10分)：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 Harris評(píng)分 90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.3.3 肢體短縮長度 以影像學(xué)測量股骨頭上移的距離作為肢體短縮長度(測量方法見術(shù)前檢查與評(píng)估)，雙側(cè)脫位者取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 術(shù)后所有患者均無感染、下肢深靜脈血栓、植骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均17個(gè)月。末次隨訪VAS評(píng)分平均2.10分(0～5分)，Harris評(píng)分平均86.95分(84～92分)。術(shù)后患肢短縮長度平均0.42 cm(0～0.8 cm)。典型病例為雙側(cè)CroweⅣ型，術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛，步態(tài)異常，先予右側(cè)THA。術(shù)中予粗隆下短縮截骨，對(duì)髖臼行結(jié)構(gòu)性植骨，假體置于真臼內(nèi)。術(shù)后4個(gè)月行對(duì)側(cè)手術(shù)，術(shù)后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛改善，步態(tài)正常，恢復(fù)良好。

2.2 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較 11例患者手術(shù)前VAS評(píng)分為(6.33±2.13)分，術(shù)后(2.10±1.37)分；術(shù)前Harris評(píng)分(25.19±3.94)分，術(shù)后(86.95±3.07)分；肢體短縮長度術(shù)前(3.34±0.55)cm，術(shù)后(0.42±0.27)cm。3種指標(biāo)手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 髖臼的顯露與辨認(rèn) 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)多采用后外側(cè)入路，通過切斷部分短外旋肌，將坐骨神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，達(dá)到顯露髖關(guān)節(jié)的目的。由于長期脫位，軟組織攣縮嚴(yán)重，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)延長切口，同時(shí)松解部分臀肌在股骨近段的附著，以利于患肢的旋轉(zhuǎn)，避免因強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的骨折[5]。DDH患者的髖臼重建是關(guān)節(jié)置換手術(shù)中難度最大也是最為關(guān)鍵的部分[6]。要實(shí)現(xiàn)臼杯的長期穩(wěn)定，關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：第一，恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心；第二，為臼杯提供更好的覆蓋，增加其穩(wěn)定性。對(duì)于髖臼假體的安放位置，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將髖臼假體放置于真臼內(nèi)[7-8]。假體置于真臼內(nèi)能有效恢復(fù)肢體長度，恢復(fù)髖臼正常解剖關(guān)系，改善外展肌功能，避免非生理因素的假體磨損[9]。但真臼由于缺乏股骨頭的應(yīng)力刺激，往往發(fā)育淺而平坦，這為術(shù)中的辨識(shí)和假體的安放帶來了極大的困難。術(shù)中應(yīng)沿著關(guān)節(jié)囊或圓韌帶的走行耐心尋找。作者常在真臼的前下、后下緣和外上方各鉆入一枚直徑2.5 mm的克氏針，折彎針尾，既可以持續(xù)牽開軟組織，充分顯露髖臼，同時(shí)通過術(shù)中透視，可以幫助確認(rèn)真臼的位置，為假體的安放提供一定的參考。也有學(xué)者通過選擇性上移，使髖臼假體能獲得70%以上的骨性包容，獲得穩(wěn)定，但一般旋轉(zhuǎn)中心上移不超過15 mm[10]。

3.2 髖臼假體的安放 術(shù)中確認(rèn)真臼無誤后，放置髖臼假體應(yīng)當(dāng)維持外翻40°～50°，前傾10°～15°。如何準(zhǔn)確地磨造髖臼，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者在術(shù)中多注意顯露和辨別幾個(gè)解剖標(biāo)志。髖臼切跡或橫韌帶是確認(rèn)真臼下緣的標(biāo)志，在髖臼假體安放時(shí)應(yīng)以此為定位標(biāo)志。磨削髖臼，應(yīng)盡量去除真臼表面的增生骨質(zhì)，暴露圓韌帶附著處的卵圓窩，并以此作為判斷磨削髖臼深度的解剖標(biāo)志，即將到達(dá)卵圓窩底部時(shí)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)磨削深度。如四壁有均勻的松質(zhì)骨滲血的表現(xiàn)，即表示磨削深度滿意。磨削過淺，髖臼假體包容不佳，術(shù)后有松動(dòng)脫位的風(fēng)險(xiǎn)；磨削過深，殘留骨量較少，有術(shù)后發(fā)生髖臼磨損或中心性脫位的危險(xiǎn)。如有誤操作，可以將髖臼銼頭內(nèi)的骨泥取下混合細(xì)小骨粒做打壓植骨，盡可能地保留髖臼底部骨量，提高假體穩(wěn)定性。

髖臼假體的選擇目前尚無定論。選擇小臼杯，保留了一定骨量，臼杯覆蓋好，無需結(jié)構(gòu)性植骨，但聚乙烯內(nèi)襯相對(duì)較薄，中遠(yuǎn)期松動(dòng)率高，易發(fā)生脫位。但選擇大臼杯，假體覆蓋性低，往往需要結(jié)構(gòu)性植骨，在打磨過程中可能穿透骨盆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。因此術(shù)前必須嚴(yán)格參考X線片及三維CT，通過測量模板，選擇合適大小的臼杯[11-12]。作者傾向盡量選擇大臼杯，以減少磨損，延長假體使用壽命。術(shù)前應(yīng)利用模板精確測量X線片，確定假體大小，同時(shí)術(shù)中要反復(fù)試模，透視確認(rèn)。必要時(shí)行髖臼結(jié)構(gòu)性植骨，增加假體穩(wěn)定。外展角和前傾角的掌握，需要影像學(xué)的測量評(píng)估，術(shù)前的體位擺放，同時(shí)也是術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)。Dapuzzo等[13]在THA髖臼處理中發(fā)現(xiàn)，髖臼骨儲(chǔ)備及覆蓋范圍決定了是否需植骨或改變髖臼假體位置，使臼杯放置穩(wěn)固。由于真臼發(fā)育的限制，對(duì)于髖臼包容不佳(<70%)、假體不穩(wěn)定者，作者多采用從股骨頭頸截取骨塊修整成適當(dāng)形狀，用多枚螺釘固定于髖臼外上緣，達(dá)到結(jié)構(gòu)性植骨重建穩(wěn)定的目的。自體骨移植無排斥反應(yīng)，增加了植骨愈合率；同時(shí)取材方面，不給患者造成附加損傷。本研究中8例(10髖)患者行結(jié)構(gòu)性植骨，經(jīng)過隨訪，髖臼側(cè)植骨均愈合良好，未見明顯吸收和塌陷表現(xiàn)。結(jié)構(gòu)性植骨時(shí)要徹底去除增生骨質(zhì)，將表面硬化骨徹底清除至暴露松質(zhì)骨表面。必要時(shí)用細(xì)克氏針在骨表面鉆數(shù)個(gè)小孔，增加愈合面積。Gill等[14]認(rèn)為臼杯安裝后覆蓋臼杯的骨量至少為75%，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)臼杯覆蓋面積未達(dá)到穩(wěn)定所需的程度，可考慮行自體股骨頭移植來提高覆蓋面積，即使植骨塊發(fā)生部分吸收，仍然能在宿主骨與臼杯表面接觸的部分，通過剩余植骨塊的骨長入起到臼杯穩(wěn)定和防止假體松動(dòng)的作用。吳顯培等[15]采用股骨頸松質(zhì)骨在髖臼外上緣與骨床之間作打壓植骨，隨訪也取得滿意療效。結(jié)構(gòu)性植骨與打壓植骨對(duì)于恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心，重建髖臼穩(wěn)定的中遠(yuǎn)期療效比較尚無報(bào)道。

CroweⅣ型髖臼發(fā)育不良患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效改善關(guān)節(jié)功能，近期療效滿意。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及外科技術(shù)、解剖、生物力學(xué)、材料學(xué)等多個(gè)學(xué)科[16]，操作復(fù)雜，需要有一定髖關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能完成。作者認(rèn)為術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，配合結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼中心是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.029

安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院科研課題(BYKY14149)。 作者簡介：楊德順(1974-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科工作。△

，E-mail:rongy111@163.com。

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