醫(yī)院獲得性真菌尿路感染臨床特征分析

裴麗靜，趙桂珍，時(shí)東彥

(1.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 唐山 064000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

醫(yī)院獲得性真菌尿路感染臨床特征分析

裴麗靜1，趙桂珍1，時(shí)東彥2*

(1.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 唐山 064000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000)

目的了解唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院真菌尿路感染現(xiàn)狀,探討防治對(duì)策。方法回顧分析唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院感染調(diào)查中49例真菌尿路感染病例的臨床特點(diǎn)，了解抗生素及導(dǎo)管應(yīng)用情況。結(jié)果研究對(duì)象平均年齡63.2歲,≥60歲30例(61.22%),患者伴有多種基礎(chǔ)疾病；真菌培養(yǎng)陽(yáng)性前抗生素使用率79.60%(39/49),聯(lián)用2種及以上抗生素73.47%(36/49),應(yīng)用激素24.49%(12/49)；導(dǎo)尿等泌尿系操作59.18%(30/49)；伴有尿常規(guī)異常77.56%(38/49)；在原抗感染治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用兩性霉素B或氟康唑67.35%(33/49)；治愈17例(34.69%),好轉(zhuǎn)23例(46.94%),死亡4例(8.17%),未愈自動(dòng)出院5例(10.20%)。結(jié)論年齡大、存在慢性嚴(yán)重消耗性疾病、不合理應(yīng)用抗生素均易發(fā)生真菌尿路感染, 尿路感染的診斷必須結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、抗生素應(yīng)用及介入性操作、尿常規(guī)綜合診斷，根據(jù)真菌的種類合理選擇抗真菌藥物。

念珠菌屬；尿路感染；抗真菌藥

近年來(lái)，由于免疫抑制劑和廣譜抗生素的使用，假絲酵母菌已成為院內(nèi)尿路感染的重要病原菌之一，尿路假絲酵母菌感染發(fā)病率逐年升高，真菌尿路感染日漸突出。尿路較其他部位(如口腔)更易定植假絲酵母菌，在危重病患者中假絲酵母菌尿具有侵襲性真菌感染發(fā)生的提示作用，甚至可能是患者因真菌感染而危及生命的早期和唯一征兆。為了解醫(yī)院獲得性真菌尿路感染的現(xiàn)狀,本研究對(duì)尿真菌培養(yǎng)陽(yáng)性49例住院患者進(jìn)行分析, 調(diào)查院內(nèi)假絲酵母菌感染的發(fā)生率以及誘發(fā)原因，旨在對(duì)尿路真菌感染制定有效的防治方案，提高治愈率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年9月—2015年12月河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院尿培養(yǎng)酵母菌陽(yáng)性患者49例，男性24例, 女性25例；年齡35～83 歲，平均(63.2±5.0)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)2次酵母菌陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)>1 000 cfu/mL尿。排除尿培養(yǎng)菌種種類2種以上的病例。

1.2 調(diào)查方法 尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者由科內(nèi)登記并電話回報(bào)給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及應(yīng)用抗生素和尿路導(dǎo)管的應(yīng)用情況，結(jié)合尿常規(guī)作出診斷；并追蹤患者的抗真菌藥物應(yīng)用及出院診斷及結(jié)局。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌檢出情況和科室分布 經(jīng)過(guò)篩選共49 例符合入選標(biāo)準(zhǔn), 其中以光滑假絲酵母菌念珠菌最多占第一位，其次為白色念珠菌占第二位，再次為熱帶假絲酵母菌念珠菌，近平滑念珠菌占第四位。呼吸內(nèi)科最多占第一位，其次為ICU 占第二位，內(nèi)分泌內(nèi)科占第三位。見(jiàn)表1。

表1 真菌尿路感染的分布構(gòu)成比

2.2 基礎(chǔ)疾病及合并感染情況 49例大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,腦中風(fēng)占第一位，重癥肺炎占第二位，腎衰竭占第三位，見(jiàn)表2。

表2 真菌尿路感染基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比

2.3 免疫抑制劑和抗生素應(yīng)用、導(dǎo)尿等泌尿系操作 因疾病需要應(yīng)用激素12例(24.49%)；應(yīng)用抗生素39例(79.60%)，其中僅用第三代頭孢菌素者2例,單用三代氟喹諾酮類1例,應(yīng)用2種及以上抗生素者多達(dá)36例(73.47%)；接受不同程度的導(dǎo)尿或泌尿系檢查30例(59.18%)。

2.4 臨床表現(xiàn) 除原有疾病表現(xiàn)和并發(fā)其他部位感染表現(xiàn),并發(fā)細(xì)菌尿路感染8例(16.33%)，并發(fā)其他部位細(xì)菌感染16例(32.66%)；真菌尿路感染臨床上并無(wú)特定表現(xiàn),主要有發(fā)熱16例(32.66%),腹痛、尿頻等排尿不適6例(12.25%)。

2.5 尿常規(guī)檢查結(jié)果 尿常規(guī)異常38例(77.56%),尿沉渣檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30個(gè)/μL者33例(67.35%)，尿人工鏡檢有類酵母樣孢子24例(48.98%)。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 49例中33例(67.35%)在原抗感染治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用兩性霉素B或氟康唑，16例未用抗真菌藥,只暫時(shí)停用或減少原抗生素用量及種類。治愈17例(34.69%),好轉(zhuǎn)23例(46.94%),死亡4例(8.17%),未愈自動(dòng)出院5例(10.20%)。

3 討 論

本研究尿培養(yǎng)真菌陽(yáng)性共49株，其中光滑假絲酵母菌占44.90%(22/49)，白色假絲酵母菌的24.49%(12/49)，熱帶假絲酵母菌假絲酵母菌占14.29%(7/49)，近平滑假絲酵母菌占12.24%(6/49)。這與國(guó)外針對(duì)光滑假絲酵母菌引起的尿路感染研究報(bào)道光滑假絲酵母菌是引起尿路感染主要致病菌[1]的結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)胡躍世等[2]收集清潔中段尿標(biāo)本經(jīng)真菌培養(yǎng)后分離得到237株真菌,白色假絲酵母菌113株(47.68%),光滑假絲酵母菌79株(33.34%)。金亮[3]報(bào)道尿培養(yǎng)1 233份病原菌中真菌249株(20.20%),以白色假絲酵母菌為主，其次為熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌。魏宏蓮等[4]報(bào)道在所有分離酵母菌臨床標(biāo)本中尿標(biāo)本占第二位，菌種分布顯示白色假絲酵母菌占第一位(60.7%)，光滑假絲酵母菌占第二位(19.2%)。鄭曉偉等[5]對(duì)1 200例疑似泌尿系感染中分離的124株真菌進(jìn)行回顧性分析，主要是光滑假絲酵母菌占36.3%(45/124),其次是白色假絲酵母菌占29.8%(37/124)和熱帶假絲酵母菌占27.42%(34/124)。近年來(lái)隨著氟康唑在臨床上的廣泛及不規(guī)則使用，其結(jié)果是出現(xiàn)了耐氟康唑的假絲酵母菌菌種的增多，使真菌的菌種分布也發(fā)生較大的變化，因此光滑假絲酵母菌在臨床標(biāo)本中的分布上升。

假絲酵母菌為條件致病菌,廣泛存在于人體口腔、泌尿生殖器官、腸道、皮膚等處,正常人一般不致病,當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí),或者大量使用廣譜抗生素而造成菌群失調(diào)時(shí),真菌才得以繁殖。本研究中的患者平均年齡63.2歲,以高齡患者為主。老年患者由于生理結(jié)構(gòu)的退化以及正常菌群的改變，更容易感染真菌[6]。本研究患者原發(fā)病以慢性消耗性疾病為主,其中腦中風(fēng)10例(20.41%)，重癥肺炎8(16.33%)，腎衰竭5例(10.20%)，糖尿病3例(6.12%)，惡性腫瘤2例(4.08%)等，這些均會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降。由于基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者整體免疫力下降，再由于有些患者長(zhǎng)期臥床、衛(wèi)生不潔等因素更易發(fā)生多重感染[7-8]。本研究患者主要分布在呼吸病房，其次為ICU和內(nèi)分泌病房，呼吸科病種以慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、支氣管哮喘、肺部感染等多見(jiàn)，抗生素使用頻繁，二重感染機(jī)會(huì)增加。呼吸科收治危重癥患者較多，留置尿管侵入性操作增多。呼吸科收治患者總體高齡化，多伴有慢性病，抵抗力低下，同時(shí)因部分疾病需要使用激素使患者抵抗力進(jìn)一步下降，增加了尿路感染的機(jī)會(huì)[9]。內(nèi)分泌科大多數(shù)以糖尿病患者為主，由于患者血糖及尿糖高，導(dǎo)致局部能量代謝異常，使得酵母菌這種高度嗜糖的菌種更容易繁殖[10]。49例患者在真菌感染前有39例(79.60%)使用過(guò)抗生素,其中以廣譜的第三代頭孢類抗生素最多,有23例較重的患者還聯(lián)合使用了青霉素族以及喹諾硐類抗生素,由于抗生素的應(yīng)用殺滅了正常的菌群，導(dǎo)致二重感染的發(fā)生[11]。由于年齡、基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用抗生素及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作因素導(dǎo)致了真菌感染率的上升。

2%～4%的念珠菌尿患者有尿路感染癥狀,有時(shí)尿標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性并不是真菌感染，尿念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性而無(wú)尿路感染癥狀者應(yīng)進(jìn)一步鑒別是定植還是感染,尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌菌絲有助于感染的診斷[12]。真菌性尿路感染由于臨床癥狀無(wú)特異性，其診斷主要依據(jù)定量尿標(biāo)本培養(yǎng)以及臨床表現(xiàn)并結(jié)合尿常規(guī)檢查。本研究49例真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中33例尿常規(guī)白細(xì)胞異常，24例尿鏡檢發(fā)現(xiàn)有類酵母樣孢子，38例伴有尿常規(guī)異常。說(shuō)明在尿真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中有將近22.4%的患者尿常規(guī)正常，對(duì)于尿常規(guī)異常而沒(méi)有臨床癥狀的患者，首先排除外源感染，應(yīng)該去除原發(fā)因素，加強(qiáng)局部消毒洗浴。單純尿培養(yǎng)陽(yáng)性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲者,除高危人群一般不使用抗真菌治療。推薦進(jìn)行抗真菌治療的高危人群包括中性粒細(xì)胞減少癥患者、出生時(shí)體質(zhì)量偏低的嬰兒和將要接受泌尿道手術(shù)的患者，一般進(jìn)行抗真菌藥物治療，首選氟康唑[13]。對(duì)于氟康唑耐藥的,尤其光滑假絲酵母菌念珠菌可考慮使用兩性霉素B[14]。對(duì)于長(zhǎng)期攜帶酵母菌的尿培養(yǎng)患者必須警惕生物膜的形成，一旦生物膜形成，增加了治療的難度[15-16]。

綜上所述,對(duì)年齡大、存在慢性嚴(yán)重消耗性疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素患者,尤其危重患者,應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)真菌尿路感染,包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)。對(duì)于尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者一定結(jié)合臨床癥狀和尿常規(guī)以及沉渣鏡檢的結(jié)果綜合判斷，以免影響患者的預(yù)后以及增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-29；

2017-02-18

裴麗靜(1976-)，女，河北唐山人，河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院主管檢驗(yàn)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床檢驗(yàn)學(xué)研究。

R519.3

B

1007-3205(2017)03-0355-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.027

*通訊作者