心臟植入性電子裝置在無(wú)癥狀心房顫動(dòng)檢測(cè)與相關(guān)治療中的作用

張璇 解玉泉

·綜述·

心臟植入性電子裝置在無(wú)癥狀心房顫動(dòng)檢測(cè)與相關(guān)治療中的作用

張璇 解玉泉

心臟植入性電子裝置； 心房顫動(dòng)； 卒中； 抗凝治療

1 心臟植入性電子裝置(cardiac implantable electronicdevices,CIED)的介紹

心臟植入性電子裝置(cardiac implantable electronic devices，CIED)包括起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillation，ICD)、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)、植入式Holter及植入式循環(huán)記錄儀(Loop recorder)等，是目前心內(nèi)科在臨床上運(yùn)用廣泛的輔助治療裝置。對(duì)于心律失常、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙和心力衰竭等僅靠藥物無(wú)法取得最佳療效的疾病，CIED不僅起到了輔助治療、改善預(yù)后和降低不良結(jié)局發(fā)生率的作用，同時(shí)也提供了更長(zhǎng)時(shí)間、更密集的心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，使得終身心電監(jiān)測(cè)成為可能。

2 指南推薦的幾種CIED適應(yīng)證

起搏器植入主要適用于竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、神經(jīng)心源性暈厥、肥厚型心肌病、先天性心臟病等，目前不推薦用于單純的心房顫動(dòng)(房顫)預(yù)防[1]。ICD作為猝死的一級(jí)預(yù)防，適用于癥狀性心力衰竭(NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí))，接受3個(gè)月以上最佳藥物治療但左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，預(yù)期壽命>1年的缺血性心臟病、擴(kuò)張型心肌病患者；對(duì)室性心律失常導(dǎo)致血運(yùn)障礙，預(yù)期壽命>1年的患者，植入ICD可作為二級(jí)預(yù)防[2]。CRT是目前心力衰竭非藥物治療的一線選擇，推薦對(duì)最優(yōu)化藥物治療后心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、左束支傳導(dǎo)阻滯合并QRS≥150 ms的竇性心律患者行CRT[3]。

近年來(lái)出現(xiàn)的多部位起搏和設(shè)置抗房顫程序的起搏器(如Vitatron selection 900E、Medtronic AT500等)，利用加強(qiáng)起搏同步性、超速起搏抑制房性期前收縮、縮短房性早搏后長(zhǎng)間歇、減緩運(yùn)動(dòng)后心率驟減等方式可以預(yù)防房顫的發(fā)生。雖然根據(jù)目前的指南推薦，預(yù)防房顫還不是植入CIED的適應(yīng)證，但由于CIED大多都有感知心房節(jié)律的電極，因此具有檢測(cè)房顫尤其是無(wú)癥狀性房顫的先天優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，許多學(xué)者都對(duì)CIED與無(wú)癥狀性房顫及卒中的防治進(jìn)行了一系列研究。

3 CIED與無(wú)癥狀性房顫

房顫是臨床上最常見的嚴(yán)重心律失常之一。有研究顯示，房顫在人群中的發(fā)病率為1%～2%，終生發(fā)病率為22%～26%[4]。房顫是缺血性卒中的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍[5]。合并房顫的卒中患者死亡率也更高[6]。研究表明，所有房顫患者中10%～40%為無(wú)癥狀性房顫，即患者未出現(xiàn)胸悶、心悸、運(yùn)動(dòng)耐力下降、黑矇、暈厥等自覺(jué)臨床表現(xiàn)，而無(wú)癥狀性房顫與有癥狀性房顫在危險(xiǎn)性和死亡率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。這提示臨床監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生變得極為重要[7]。

傳統(tǒng)的非侵入性心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備(如常規(guī)心電圖、Holter、住院患者床旁心電監(jiān)護(hù)及患者觸發(fā)的事件監(jiān)護(hù)儀等)受限于監(jiān)測(cè)時(shí)間短和需要患者自行記錄等因素，相比于CIED在監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性房顫方面存在劣勢(shì)。而隨著其他原因植入CIED患者數(shù)目的增加，更多人獲得了終身心電監(jiān)測(cè)的機(jī)會(huì)。實(shí)際上，由于植入CIED的患者常合并多種疾病或具有多種心血管高危因素，無(wú)癥狀房性快速性心律失常(atrial tachyarrhythmia，AT)的發(fā)生率顯著高于正常人群，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也明顯提高[5]。多項(xiàng)研究表明，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與儀器檢測(cè)到的AT總時(shí)長(zhǎng)或負(fù)荷相關(guān)[8-9]。另有研究表明，與老年患者相比，其他各年齡群患者房顫(不論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性房顫)發(fā)生率及其相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)都是最高的[5]。因此，隨著植入CIED患者年齡的增長(zhǎng)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和處理這類患者中發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性房顫也更加重要。據(jù)報(bào)道，需要植入永久性起搏器的患者在起搏器植入前房顫發(fā)生率高達(dá)50%，而起搏器植入后發(fā)生房顫的患者也不在少數(shù)[10]。

心臟起搏方式在患者房顫的進(jìn)展中也有重要影響。例如，單腔心室起搏(VVI)模式的起搏器因?yàn)槠鸩倚氖叶棺笮氖沂湛s不同步從而加速房顫的發(fā)生，同時(shí)導(dǎo)致乳頭肌功能障礙、二尖瓣反流和左心房擴(kuò)大[11]。PACE試驗(yàn)的一個(gè)亞組分析比較了頻率適應(yīng)性心室起搏(VVIR)和頻率適應(yīng)性雙向起搏模式，在竇房結(jié)功能障礙的患者中VVIR模式起搏的患者房顫發(fā)生率增加了2.6倍，但是兩組患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。

多項(xiàng)研究表明CIED相比傳統(tǒng)檢測(cè)方式可以更早發(fā)現(xiàn)房顫。CRYSTAL-AF試驗(yàn)[13]是一項(xiàng)前瞻性的全球多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)441例發(fā)生不明原因卒中的患者進(jìn)行房顫?rùn)z測(cè)，比較使用植入式心臟監(jiān)測(cè)儀(implantable cardiac monitor，ICM)進(jìn)行長(zhǎng)期心臟監(jiān)測(cè)和傳統(tǒng)心電圖監(jiān)測(cè)(心電圖、Holter、事件監(jiān)測(cè))兩種方法，證實(shí)了在隨訪6個(gè)月時(shí)使用ICM組的患者中有8.9%檢測(cè)到了房顫，而心電圖監(jiān)測(cè)組只有1.4%。在3年長(zhǎng)期隨訪中，ICM組的患者30%檢測(cè)到了房顫，而傳統(tǒng)心電監(jiān)護(hù)組只有3%。在EMBRACE研究[14]中，雖然30 d事件監(jiān)護(hù)組使用的是非侵入性動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)的新檢測(cè)方法，但該組的房顫?rùn)z出率是24 h監(jiān)測(cè)的對(duì)照組房顫?rùn)z出率的5倍多(16.1% 比3.2%，P<0.001)。在TRUSST研究[15]中，ICD(Biotronic HM system)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案比較可以提早34.5 d發(fā)現(xiàn)房顫。在CONNECT研究[16]中，ICD(Medtronic CareLink system)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組從發(fā)現(xiàn)超過(guò)12 h的房顫事件到開始治療的時(shí)間間隔是常規(guī)隨訪組的近1/5(4.6 d比22 d，P<0.001)。以上這些研究都表明了長(zhǎng)程植入性心電監(jiān)測(cè)相比于傳統(tǒng)方法在檢測(cè)無(wú)癥狀性房顫方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

CIED檢測(cè)出的無(wú)癥狀性房顫需經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)師的判斷才能確診。當(dāng)房顫的發(fā)作非常短暫時(shí)，儀器可能檢測(cè)不到而出現(xiàn)假陰性；而心房導(dǎo)聯(lián)過(guò)度感知遠(yuǎn)場(chǎng)R波或心房復(fù)合波的提前形成可能導(dǎo)致假陽(yáng)性；有時(shí)房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)也會(huì)被當(dāng)作房顫而產(chǎn)生應(yīng)答[17]。CIED在檢出無(wú)癥狀性房顫的實(shí)際敏感度和特異度取決于心房率的設(shè)定閾值、發(fā)作時(shí)長(zhǎng)以及儲(chǔ)存心電圖的人工判斷?？傮w來(lái)說(shuō)，CIED診斷的敏感度為57%～98%，特異度為85%～100%[18]。ASSERT研究[19]分析指出，檢查心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)大于6 min并超過(guò)190次/min的房性高頻事件(atrial high rate episodes，AHRE)17.3%是假陽(yáng)性(主要是重復(fù)的非再入房室同步)，當(dāng)持續(xù)時(shí)間的閾值增加到30 min、6 h和24 h時(shí)，假陽(yáng)性率分別降低到6.8%、3.3%和1.7%。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)起搏器檢測(cè)到的大于5 min并超過(guò)250次/min的AHRE有88%被證實(shí)是房性快速性心律失常(房顫或心房撲動(dòng))；相反地，檢測(cè)到AHRE<5 min也許更多的是過(guò)度檢測(cè)或假陽(yáng)性結(jié)果[20]。

4 CIED檢測(cè)出的房顫與卒中

卒中是房顫引起的主要栓塞性事件，也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥。盡管現(xiàn)有的研究還沒(méi)能完整闡釋CIED檢測(cè)出的無(wú)癥狀性房顫與卒中之間的完整機(jī)制，如TRENDS試驗(yàn)[21]的一個(gè)亞組分析及ASSERT試驗(yàn)[22]都表明，AHRE和卒中之間沒(méi)有明顯的時(shí)間關(guān)聯(lián)，但是兩者之間的相關(guān)性已經(jīng)是明確的。有研究表明，無(wú)癥狀性房顫患者與有癥狀性房顫患者相比，具有同等甚至更大的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，且因?yàn)榉款澊侔l(fā)房顫現(xiàn)象,在房顫由陣發(fā)性過(guò)渡到持續(xù)性之前，可能存在著無(wú)數(shù)次無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生[23]。

2012年開始的ASSERT試驗(yàn)[22]探究了儀器檢測(cè)的房顫與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。研究者定義儀器檢測(cè)的房顫閾值為所有心房率>190次/min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6 min的事件。研究發(fā)現(xiàn)在儀器植入后3個(gè)月檢測(cè)到超過(guò)6 min的亞臨床房顫與卒中風(fēng)險(xiǎn)有密切關(guān)聯(lián)(HR2.5，95%CI1.28～4.89，P=0.008)；并且亞臨床房顫發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也越高，但是發(fā)作時(shí)間在6～24 h的房顫(HR2.00，95%CI1.13～3.55，P=0.02)和發(fā)作時(shí)間>24 h的房顫(HR1.98，95%CI1.11～3.51，P=0.02)對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加差別不大。其中發(fā)作時(shí)間>17.7 h增加了4.89%的年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且這種增加獨(dú)立于其他卒中危險(xiǎn)因素以及房顫的臨床表現(xiàn)。該研究同時(shí)也證明了在儀器檢測(cè)的亞臨床房顫中，CHADS2評(píng)分越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。

2009年開始的TRENDS研究[24]納入了2486例有至少一個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的植入CIED的患者，無(wú)論患者的房顫負(fù)荷輕(30 d內(nèi)任意一天都≤5.5 h)或重(≥5.5 h)都比無(wú)房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)高(HR2.20，95%CI0.96～5.05，P=0.06)。但是，AHRE負(fù)荷輕和重的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象卒中事件本身發(fā)生頻率過(guò)低，或定義儀器檢測(cè)的房顫為心房率>175 次/min并持續(xù)>20 s的事件未經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)心電圖[25]。

5 CIED檢測(cè)出的房顫抗凝治療

傳統(tǒng)方法檢測(cè)出的房顫與卒中之間的關(guān)系已經(jīng)明確，并且常規(guī)考慮抗凝治療。最近更新的《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)房顫管理指南》[26]和《2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/及美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)房顫管理指南》[27]都推薦根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分來(lái)選擇抗凝治療。而CIED檢測(cè)出的無(wú)癥狀性房顫是否需要治療以及要達(dá)到怎樣的程度才需要抗凝治療，目前還沒(méi)有明確的結(jié)論。根據(jù)《2016年ESC房顫管理指南》[26]，植入性儀器檢測(cè)的AT和心電圖證實(shí)的房顫在是否有相同的抗凝適應(yīng)證和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)上仍然存在爭(zhēng)議。同樣的，《2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南》[27]中列舉了針對(duì)這種特殊房顫的相關(guān)研究，但未給出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(AHRE的頻率標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)時(shí)間)或抗凝治療方面的推薦。因此，臨床醫(yī)師需要在沒(méi)有合適證據(jù)支持的情況下做出決策。

Chen-Scarabelli等[25]支持不論何種監(jiān)測(cè)方式，一旦房顫被檢測(cè)出，都應(yīng)該根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行抗凝治療的觀點(diǎn)，CIED檢測(cè)到的房顫應(yīng)該與12導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫得到一樣的處理。而DeCicco等[28]提出需對(duì)符合下述條件的患者實(shí)施抗凝：CHADS2評(píng)分為1～2分同時(shí)CIED檢測(cè)的房顫單次發(fā)作超過(guò)24 h以及CHADS2評(píng)分>2分同時(shí)儀器檢測(cè)的房顫發(fā)作>6 min。基于現(xiàn)有研究和臨床證據(jù)來(lái)看，這種治療十分積極，也得到了一定的重視，但由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并沒(méi)有被國(guó)際指南所推薦。

在一項(xiàng)回顧性研究中，來(lái)自同一家教學(xué)醫(yī)院的445例裝有雙腔起搏器的患者，有50%出現(xiàn)了起搏器檢測(cè)到的房顫。但起搏器檢測(cè)到的無(wú)癥狀性房顫患者相比于有癥狀性房顫患者，接受抗凝治療的患者比例顯著降低(23.7%比58.9%，P<0.001)[29]。另一項(xiàng)有關(guān)起搏器的臨床研究中也報(bào)道了相似的結(jié)果，只有61.3%儀器檢測(cè)出的房顫患者接受抗凝治療，盡管CHADS2評(píng)分的平均值已經(jīng)≥2分[23]。

在更多正在或即將進(jìn)行的前瞻性試驗(yàn)的總結(jié)性證據(jù)出來(lái)之前，一些人認(rèn)為無(wú)癥狀性房顫的抗凝原則應(yīng)與癥狀性房顫相似；而另一些臨床醫(yī)師更傾向于房顫負(fù)荷更高時(shí)才推薦抗凝治療，比如房顫出現(xiàn)>24 h時(shí)，只對(duì)高?；颊?如CHA2DS2-VASc>2分)進(jìn)行抗凝。但由于CIED的診斷為卒中早期干預(yù)提供了依據(jù)，在新型抗凝藥物不斷問(wèn)世和華法林治療效果確定的今天，為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)房顫時(shí)間更短、風(fēng)險(xiǎn)更低的患者進(jìn)行抗凝治療具有潛在意義。至于CIED檢測(cè)的無(wú)癥狀性房顫治療閾值的設(shè)定、AHRE負(fù)荷的具體閾值、抗凝治療適應(yīng)證中傳統(tǒng)臨床危險(xiǎn)因素所占據(jù)的比重，還需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。在此之前，需要臨床醫(yī)師對(duì)CIED檢測(cè)到的房顫給予重視且應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如房顫負(fù)荷和其他血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷，并與患者進(jìn)行充分的交流后給出合理診療方案。

6 CIED用于評(píng)價(jià)抗心律失常藥物

因?yàn)镃IED具有長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確記錄心電數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，在許多臨床試驗(yàn)中也被用于評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效和安全性，不僅能比較兩種藥物的優(yōu)劣，還能在不違背倫理的情況下實(shí)現(xiàn)空白對(duì)照。如PITAGORA研究[30]納入了176例因竇房結(jié)功能障礙而植入起搏器并且近幾個(gè)月發(fā)生過(guò)AT的竇性心律患者，隨機(jī)給予Ⅲ類(胺碘酮)及ⅠC類(氟卡尼或普羅帕酮)抗心律失常藥物治療，通過(guò)起搏器記錄房顫發(fā)生頻率和負(fù)荷，幫助判斷永久性房顫、死亡、因心血管疾病而住院、心房電復(fù)律等構(gòu)成的不良事件發(fā)生率，結(jié)果證明了ⅠC類藥物在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)等方面不劣于Ⅲ類藥物(30.7%比40.0%，P=0.007)。

DAPHNE研究[31]將135例植入起搏器的患者隨機(jī)分組服用索他洛爾和β阻滯藥(阿替洛爾或美托洛爾)預(yù)防心律失常。通過(guò)起搏器監(jiān)測(cè)記錄發(fā)現(xiàn)，兩組患者AT發(fā)生率均為29%，心臟電復(fù)律及住院率則均較植入起搏器前顯著降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣有不少臨床研究對(duì)植入ICD、CRT患者進(jìn)行抗心律失常藥物療效和安全性的評(píng)價(jià)，但也應(yīng)注意到抗心律失常藥物和儀器之間的相互作用，這可能會(huì)影響藥物的實(shí)際效能及將研究結(jié)果用于未植入CIED人群的可信度。

隨著植入CIED患者數(shù)量的增加以及預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，通過(guò)終身監(jiān)測(cè)及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性房顫的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越大，這為降低房顫相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)提供了一個(gè)新思路。雖然還存在著CIED檢測(cè)的特異度和敏感度差異較大，需要人工確認(rèn)心電圖，無(wú)癥狀性房顫和卒中之間的時(shí)間關(guān)系還不明確，以及需要抗凝治療的房顫閾值還未確定等問(wèn)題，但在發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性房顫后早期開始抗凝治療對(duì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可能非常有益，這還需要今后更多的研究結(jié)果來(lái)支持。另外，如利用心電監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效，CIED也許還有更多的價(jià)值等待發(fā)掘。

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圖1 后降支對(duì)比劑外滲(箭頭示) 圖2 微導(dǎo)管標(biāo)記(黑色箭頭示)，球囊近端標(biāo)記(白色箭頭示) 圖3 Jam球囊技術(shù)示意圖 3A：先于破口遠(yuǎn)端低壓擴(kuò)張球囊，注射凝膠海綿0.5 ml，復(fù)查造影未見破口對(duì)比劑劑滲出；3B：回抽并退出球囊

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.012

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2016YPC0206600)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)項(xiàng)目(15ZR1427400)；上海交通大學(xué)科研項(xiàng)目(YG2014MS66)

200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科

解玉泉，Email：xyqah@163.com

R541.75

2016-09-05)