左心室四極導線在心臟再同步化治療中的臨床應用

鄒彤 佟佳賓 施海峰 陳浩 劉俊鵬 張倩 王志蕾 金鑫 吳素娟

曲祎玫 楊杰孚

·臨床研究·

左心室四極導線在心臟再同步化治療中的臨床應用

鄒彤 佟佳賓 施海峰 陳浩 劉俊鵬 張倩 王志蕾 金鑫 吳素娟

曲祎玫 楊杰孚

目的 初步探討左心室四極導線在心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)中的臨床應用。方法 選取北京醫(yī)院心內科2014年1月至2015年9月連續(xù)收治的CRT新植入患者共40例，分為四極導線組(13例)和雙極導線組(27例)。比較兩組患者的手術時間、X線曝光時間、心功能改善及并發(fā)癥發(fā)生情況等的差異。結果 兩組患者左心室導線置入時間、手術時間、X線曝光時間、左心室導線位置比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術后6個月，四極導線組左心室射血分數(shù)(LVEF)[(38.2±4.1)%比(33.3±5.0)%，P=0.026]、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[(2.4 ±0.4)級比(2.8 ±0.6)級，P=0.037]、CRT有反應率[11例(84.6%)比18例(66.7%)，P=0.017]和心功能改善≥1級[10例(76.9%)比18例(66.7%)，P=0.019]均優(yōu)于雙極導線組。此外，對于QRS波時限的縮短[(141.7±14.0)ms比(154.4±15.3)ms，P=0.006]，四極導線組優(yōu)勢更為顯著；而對于左心室舒張末期內徑改善的比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四極導線組在圍術期對于膈神經(jīng)刺激和閾值的管理優(yōu)于雙極導線組。結論 短期隨訪提示左心室四極導線在血流動力學改善、CRT有反應率和臨床療效方面均優(yōu)于雙極導線。

心臟再同步化治療； 左心室四極導線； 膈神經(jīng)刺激； NYHA心功能分級

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的主要治療方法之一[1-4]。然而，仍有近30%的患者術后心功能、CHF住院率和死亡率等無改變，稱為“無反應”[5]。CRT無反應的原因是多方面的，包括左心室電極植入部位不理想、心肌瘢痕負荷過重、雙心室起搏比例低等，術后出現(xiàn)的膈肌刺激、起搏閾值增高、電極移位等并發(fā)癥會影響CRT的反應性[6-8]。因此，如何提高CRT的反應性和降低并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床研究的重點。QuartetTM心室四極導線是一種新型的左心室導線，和傳統(tǒng)的雙極導線相比，其在臨床中是否具有更優(yōu)越的性能尚未完全闡明。本研究探討左心室四極導線在CRT中的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京醫(yī)院心內科2014年1月至2015年9月連續(xù)收治的CRT新植入患者共40例，均符合我國《心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議(2013年修訂版)》[9]中CRT的適應證，即紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%、QRS波時限>120 ms伴有左束支傳導阻滯(left bundle branch block，LBBB)。其中13例置入左心室四極導線，為四極導線組；27例置入傳統(tǒng)雙極導線，為雙極導線組。術前所有患者均接受抗CHF藥物治療3～6個月，包括血管緊張素轉化酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker，ARB)、β阻滯藥、利尿藥、醛固酮受體拮抗藥、洋地黃類藥物等，除非對藥物不能耐受或有禁忌證者。

1.2 CRT/心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy with defibrillator，CRTD)手術植入方法

所有患者經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后于胸大肌表淺置備囊袋。經(jīng)長鞘放置十極冠狀竇電極導線，進入冠狀靜脈后，將長鞘送入近中段，逆行冠狀靜脈造影，充分顯示冠狀靜脈竇及其分支。造影可見入選的40例患者均存在較長的靶血管，目測長度>55 mm，符合左心室四極導線對靶血管的置入要求。根據(jù)造影結果選擇合適的靜脈分支，將左心室導線置入靶靜脈。對使用傳統(tǒng)雙極導線者進行常規(guī)測試，對使用左心室四極導線者依次測試10個起搏向量的起搏參數(shù)，根據(jù)起搏閾值、有無膈神經(jīng)刺激選擇最終靶靜脈，并在X線下采集右前斜位30°與左前斜位45°圖像，確定左心室導線最終起搏向量的位置。參數(shù)測試滿意后，應用常規(guī)方法將右心室導線置于右心室心尖部，右心房導線置于右心耳處。撤出長鞘后固定各電極導線，連接脈沖發(fā)生器，徹底止血后逐層縫合傷口。

1.3 左心室最佳起搏點的定位

在X線曝光下，左心室右前斜位30°即左心室長軸切面分為心尖段、中間段及基底段3個節(jié)段，在左前斜位45°即左心室短軸切面分為前壁、側壁及后壁3個區(qū)域。將左心室導線放置在側靜脈/后側靜脈的中間段/基底段定義為左心室最佳起搏位點，次選起搏點為前側靜脈的中間段/基底段[10]。

1.4 QRS波優(yōu)化

CRT植入手術完成后，對四極導線組的患者進行QRS波優(yōu)化，通過左心室多種起搏向量參數(shù)和右心室起搏的匹配，程控為雙心室起搏時最短的QRS波時限，以此作為雙心室起搏的參數(shù)。隨訪期間，兩組患者均根據(jù)病情進行藥物優(yōu)化治療。1.5 隨訪和觀察指標

CRT植入術后1個月、3個月和6個月，患者到心臟電生理室常規(guī)隨訪，如患者自覺不適則增加不適隨訪，于6個月復查超聲心動圖和心電圖，包括心功能指標如左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、LVEF、QRS波時限及NYHA心功能分級，程控起搏參數(shù)如左心室起搏閾值等。由于樣本量較小且隨訪時間較短，本研究將LVEF提高≥5%，且未因CHF再次入院者定義為CRT有反應；LVEF提高<5%或因CHF再次入院的患者定義為CRT無反應。同時觀察左心室導線脫位、膈神經(jīng)刺激等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

雙極導線組和四極導線組共40例患者均植入CRT/CRTD，手術成功率為100%。兩組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、缺血性心肌病、竇性心律、高膽固醇血癥、藥物使用情況、LVEF、LVEDd、QRS波時限、NYHA心功能分級等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：ACEI，血管緊張素轉化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內徑；NYHA，紐約心臟病協(xié)會

2.2 兩組患者的手術情況比較

兩組患者左心室導線置入時間、X線曝光時間和總手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表2)。術后X線定位，兩組電極均位于左心室中間段/基底段，其中四極導線組側靜脈6例(46.2%)、后側靜脈5例(38.5%)、前側靜脈2例(15.4%)；雙極導線組側靜脈11例(40.7%)、后側靜脈14例(51.9%)、前側靜脈2例(7.4%)；兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表3)。

表2 兩組患者的手術相關時間比較±s)

表3 兩組患者術中X線下定位左心室電極位置(例)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

(1)術中，四極導線組2例(15.4%)患者膈神經(jīng)刺激，通過改變起搏向量解決，未調整靶靜脈；雙極導線組3例(11.1%)膈神經(jīng)刺激，其中1例在原靶靜脈調整位置后解決，另2例更換靶靜脈后解決。(2)術后6個月，四極導線組1例(7.7%)膈神經(jīng)刺激，通過改變起搏向量解決；雙極導線組2例(7.4%)膈神經(jīng)刺激，其中1例通過程控降低輸出和增加脈寬解決，另外1例通過二次手術解決。由于樣本量小，未做統(tǒng)計學比較，但四極導線組均可通過體外程控改變起搏向量解決，優(yōu)于傳統(tǒng)雙極導線組。兩組均無左心室電極脫位發(fā)生。

2.4 兩組患者術后6個月隨訪結果比較

四極導線組和雙極導線組術后6個月的超聲心動圖指標(LVEF、LVEDd)、QRS波時限和NYHA心功能分級較術前均有改善。且四極導線組的LVEF[(38.2±4.1)%比(33.3±5.0)%，P=0.026]、NYHA心功能分級[(2.4±0.4)級比(2.8±0.6)級，P=0.037]、CRT有反應[11例(84.6%)比18例(66.7%)，P=0.017]和心功能改善≥1級[10例(76.9%)比18例(66.7%)，P=0.019]均優(yōu)于雙極導線組。此外，對于QRS波時限的縮短[(141.7±14.0)ms比(154.4±15.3)ms，P=0.006]，四極導線組優(yōu)勢更為顯著(表4)。

表4 兩組患者術后6個月隨訪結果比較

注：LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內徑；NYHA，紐約心臟病協(xié)會；CRT，心臟再同步化治療

3 討論

到目前為止，還未有多中心的大規(guī)模研究證實左心室四極導線和傳統(tǒng)的雙極導線相比，能夠進一步改善CHF的住院率和死亡率。然而，一些小規(guī)模研究已經(jīng)證實，左心室四極導線在改善心功能、提高CHF患者的生活質量方面優(yōu)于傳統(tǒng)的雙極導線[11-13]。本研究證實了以上結論，通過13例左心室四極導線和27例傳統(tǒng)雙極導線(近1∶2配比)的隨機對照研究，在程控為雙心室起搏時最短的QRS波時限下，隨訪6個月時與雙極導線組比較提示，四極導線組的LVEF、CRT有反應率和NYHA心功能分級改善等均優(yōu)于雙極導線組(P<0.05)，而因為其特色的多向量起搏技術，在程控QRS波時限的縮短方面優(yōu)勢更為顯著(P<0.01)。

通常CRT無反應率約為30%，而不同研究報道CRT無反應的發(fā)生率也不盡相同，其原因主要在于研究的樣本量、隨訪時間及評估標準不同，所以對于CRT無反應的定義不同。一般來說，大規(guī)模、長時間隨訪的研究主要以死亡率、心臟移植率、CHF再入院率作為評估標準，而小規(guī)模研究主要以心室重構的評估(LVEF、LVEDd等)、心功能分級和生活質量的改善作為評估標準[14-16]。本研究因為樣本量小，隨訪時間較短，將LVEF提高≥5%，且未因CHF再次入院者定義為CRT有反應；而將LVEF提高<5%或因CHF再次入院者定義為CRT無反應。

目前CRT植入后QRS波時限的變化與臨床獲益的關系尚未明確。雖然《2012年歐洲心臟病協(xié)會急/慢性心力衰竭診斷和治療指南》[17]推薦的CRT適應證主要是基于LBBB形態(tài)和QRS波時限，但是，通過程控雙心室起搏以QRS波時限的縮短作為CRT臨床獲益的預測指標還存在爭議。近期的研究做了一些探索，De Pooter等[18]比較了CRT植入前后不同QRS波時限的應答率差異，發(fā)現(xiàn)QRS波時限的變化與應答率存在相關性，此外還探討了不同的QRS波時限測量方法對于預測CRT應答率的差異性。本研究通過術后程控雙心室起搏獲得QRS波最短時限作為參數(shù)，試圖證明最短QRS波時限是CRT臨床獲益的重要指標。CRT植入術后，利用左心室四極導線可以選擇多重向量起搏的優(yōu)勢，進行左心室多種起搏向量和右心室起搏的匹配，程控為雙心室起搏時最短QRS波時限，作為雙心室起搏的參數(shù)。通過與雙極導線組6個月隨訪比較，左心室四極導線獲得了更好的CRT反應性，同時NYHA心功能分級也顯著改善，證實了術后通過程控最短QRS波時限作為CRT標準的可行性和有效性。

《2012年歐洲心臟病協(xié)會急/慢性心力衰竭診斷和治療指南》[17]認為CRT膈神經(jīng)刺激多發(fā)生于植入裝置后，四極導線可能通過多種的向量選擇，改變起搏向量，解決膈神經(jīng)刺激問題，從而避免二次手術。然而，當時尚無循證醫(yī)學研究來證實這一觀點。MORE-CRT研究[19]是全球最大規(guī)模的四極和雙極電極導線隨機對照臨床研究，通過1079例患者的隨訪比較(四極導線和雙極導線組2∶1匹配)，證實四極導線降低了膈神經(jīng)刺激40.8%的相對風險，四極導線組圍術期無左心室導線相關的并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)雙極導線組(83.0%比74.4%，P=0.0002)。

本研究發(fā)現(xiàn)，四極導線在圍術期膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率雖未做統(tǒng)計學比較，但可以通過程控起搏向量、降低輸出和增加脈寬來解決。此外，術后隨訪期內，四極導線組對閾值的管理也同樣優(yōu)于雙極導線組；四極導線組閾值升高均可通過改變起搏向量解決；而雙極導線組增加脈寬改變輸出才能得到解決，這樣增加了耗電量，縮短了電池壽命。

本研究的局限性在于樣本量小，平均隨訪時間短(6個月)，而且隨訪次數(shù)較少，以上結論需要累積更多樣本，進行長期的隨訪觀察來深入探討。

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Clinical application of left ventricular quadripolar lead in cardiac resynchronization therapy

ZOUTong，TONGJia-bin，SHIHai-feng，CHENHao，LIUJun-peng，ZHANGQian，WANGZhi-lei，JINXin，WUSu-juan，QUYi-mei，YANGJie-fu.

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，Beijing100730，China

Correspondingauthor：YANGJie-fu，Email：yangjiefu2011@126.com

Objective To investigate the clinical application of left ventricular quadripolar lead in the treatment of cardiac resynchronization therapy (CRT).Methods A total of 40 patients with CRT who were admitted into the department of Cardiology of Beijing Hospital from January 2014 to September 2015 were selected and divided into two groups: the quadripolar lead group (n=13) and the bipolar lead group (n=27). The operation time X-ray exposure time improvement of cardiac function and rates of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the two groups in left ventricular lead placement time， operation time， X-ray exposure time and left ventricular lead position (allP>0.05). 6 months after surgery， the left ventricular ejection fraction of the quadripolar lead group， NYHA classification of heart function， CRT reaction rate and heart function improvement ≥1 class of the NYHA classification were better than the bipolar lead group (allP<0.05). QRS wave duration shortening was more obvious in quadripolar wire group (P<0.01). There was no significant difference between the two groups in the improvement of left ventricular end diastolic diameter (P>0.05). Better control and management of phrenic nerve stimulation and pacing threshold was achieved in the quadripolar lead group in the perioperative period.Conclusions This short-term follow-up study showed that the left ventricular quadripolar lead was better than the bipolar lead in the improvement of hemodynamics， CRT reaction rate and clinical efficacy.

Cardiac resynchronization therapy; Left ventricular quadripolar lead; Phrenic nerve stimulation; New York Heart Association

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.003

國家自然科學基金項目(81170171)

100730 北京，北京醫(yī)院心內科(鄒彤、佟佳賓、施海峰、陳浩、劉俊鵬、王志蕾、金鑫、吳素娟、曲祎玫、楊杰孚)；遼寧沈陽，中國醫(yī)科大學(張倩)

楊杰孚，Email：yangjiefu2011@126.com

R541.6

2016-11-20)