電子病歷的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

摘 要 隨著社會科技的發(fā)展，計算機(jī)應(yīng)用已經(jīng)成為工作中必不可少的因素，傳統(tǒng)的病歷記載方式已經(jīng)被電子病歷所取代，電子病歷在實際的醫(yī)院工作記載中已經(jīng)起到了一定的應(yīng)用效果和作用，但是回顧我國醫(yī)院電子病歷的發(fā)展歷史狀況，電子病歷在發(fā)展和應(yīng)用過程中仍然面臨諸多的問題，通過對國外先進(jìn)的電子病歷研究成果的借鑒，為我國電子病歷的未來發(fā)展提出了更高的要求，逐漸形成智能化、集成化以及區(qū)域共享化的發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】電子病歷 發(fā)展現(xiàn)狀 發(fā)展趨勢

隨著時代的發(fā)展，電子病歷已經(jīng)成為目前醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，電子病歷的應(yīng)用自很大程度上減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也對醫(yī)療人員的一些診癥行為進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范，提高了工作效率。由于電子病歷的使用，各地區(qū)的醫(yī)院能夠沖破地區(qū)障礙通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳達(dá)，為遠(yuǎn)成醫(yī)學(xué)等提供了服務(wù)。如今，醫(yī)院隨著時代的變遷開始進(jìn)行醫(yī)療信息化建設(shè)，而電子病歷作為信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，是衡量醫(yī)療未來發(fā)展的重要標(biāo)準(zhǔn)。本文通過對當(dāng)下電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)我國電子病歷發(fā)展中面臨的困難，并展望了今后電子病歷的發(fā)展方向和發(fā)展趨勢。

1 我國電子病歷的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 我國電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀

對比國外的研究時間而言，我國國內(nèi)稍微晚一些，但是相較于大陸地區(qū)，香港以及臺灣這些相對比較發(fā)達(dá)的地區(qū)對于電子病歷的認(rèn)可程度較快，香港在2005年開始全面為港內(nèi)40多家公立醫(yī)院引入了一個全球最大的電子病歷系統(tǒng)。而大陸地區(qū)在電子病歷發(fā)展歷程中起步較晚，但是經(jīng)過國內(nèi)的不斷發(fā)展和努力，國內(nèi)醫(yī)院也開始逐漸實現(xiàn)信息化系統(tǒng)建設(shè)，并在2010年及其后期幾年中相繼出臺了多個有關(guān)電子病歷的規(guī)范和通知文件。

1.2 我國電子病歷發(fā)展過程中面臨的問題

1.2.1 電子病歷的法律地位未確定

隨著醫(yī)院信息化體系的逐漸建設(shè)和完善，醫(yī)院在日常工作操作中越來越依賴于電子病歷系統(tǒng)。即使我國電子病歷經(jīng)過了多年的發(fā)展，直到如今還未有一個很明確的法律規(guī)定來對電子病歷進(jìn)行有效的法律保障，而對紙質(zhì)病歷的法律效力過于放大，從而嚴(yán)重影響了電子病歷的發(fā)展和使用。

1.2.2 電子病歷發(fā)展不平衡

對電子病歷的應(yīng)用以及發(fā)展因不同地域而不同，例如東西方地域在電子病歷的發(fā)展程度上就顯出了不一致，東方地域的發(fā)展顯然優(yōu)先于西方地域，這也是我國目前電子病歷的發(fā)展格局。在軍隊醫(yī)院中已經(jīng)全面實現(xiàn)了不同電子病歷系統(tǒng)之間的信息融合之時我國一些地方上的醫(yī)院仍然沒有開始使用電子病歷。

1.2.3 缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

我國各地雖然都開始陸續(xù)實行醫(yī)院信息化，電子病歷的使用也越來越廣泛和平常，但是各個地區(qū)之間并沒有針對電子病歷的使用指定相應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國家對于電子病歷的框架結(jié)構(gòu)以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)都沒有統(tǒng)一規(guī)范，任由一些開發(fā)商自主進(jìn)行，導(dǎo)致各種信息之間由于受到一定的阻礙而交流不暢，為電子病歷信息的共享帶來極大的困難，不能使得其優(yōu)勢完全發(fā)揮出來。

1.2.4 電子病歷的應(yīng)用層次不深

在國內(nèi)一些大型的醫(yī)院雖然逐漸采用無紙質(zhì)的病歷方式，但這種轉(zhuǎn)變僅僅停留在對于患者一些簡單信息的記錄，其實質(zhì)只是改變了傳統(tǒng)的記錄方式，而并沒有真正形成患者詳細(xì)信息的信息管理，患者一些具體信息被分散到了不同的系統(tǒng)中，給患者進(jìn)行詳細(xì)的診斷帶來信息上的不足。

1.3 XML技術(shù)

XML技術(shù)是一種結(jié)構(gòu)化描述語言，允許開發(fā)者自由定義標(biāo)簽，這類技術(shù)尤其適合存儲病歷這種比較復(fù)雜的信息內(nèi)容。XML給開發(fā)者提供了一個相對開放的環(huán)境，因此對其需要進(jìn)行語義約束。XML的語義約束有文檔類型定義和XML Sehema兩種，兩種的區(qū)別在于前者比較簡單好用，但是功能方面就較弱，而后者的功能強(qiáng)于前者，且使用范圍也較大。XML顯示依賴于XSLT，同一份XML文檔，能夠利用不同的XSLT文件擁有多樣的顯示布局，根據(jù)需要的不同提供給使用者。

2 電子病歷的發(fā)展趨勢

雖然在現(xiàn)階段，電子病歷的應(yīng)用在我國還受到很多因素的制約，出現(xiàn)了諸多問題，但是電子病歷無疑也是未來社會發(fā)展的必然趨勢，我國也在不斷的探索和革新，使得電子病歷未來發(fā)展能夠朝著智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、集成化以及區(qū)域共享化的方向前進(jìn)。

2.1 電子病歷的智能化

電子病歷的高效性主要得益于人機(jī)之間的良好交互，電子病歷能夠詳細(xì)的記錄患者所有的詳細(xì)信息，根據(jù)這些信息的分析以及知識庫的運(yùn)用，在適當(dāng)?shù)臅r候能夠提供給醫(yī)務(wù)人員有效的建議，對于一些不合理的診療提出預(yù)警信號。早在二十一世紀(jì)初我國昆明地區(qū)的一個軍區(qū)醫(yī)院就推出了一個電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以根據(jù)患者的就診信息直接與患者進(jìn)行溝通，通過了解和患者的狀況為其確診。

2.2 電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和集成化

電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化包含兩個方面：一是技術(shù)和框架結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，二是病案記錄模式以及臨床術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)。而標(biāo)準(zhǔn)的制定需要國家有關(guān)部門去實施，制定一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，而在病案記錄模式標(biāo)準(zhǔn)上可以優(yōu)先借鑒國際上的標(biāo)準(zhǔn)，但是沿用的同時也要結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境的實際情況。

電子病歷的集成化是建立在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)之上的，電子病歷的集成化已經(jīng)成為目前國內(nèi)研究電子病歷發(fā)展的熱點(diǎn)。

2.3 電子病歷的區(qū)域共享化和安全性

電子病歷發(fā)展的最終目的是為了實現(xiàn)信息共享，但這個目標(biāo)是建立在標(biāo)準(zhǔn)化等之上，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息共性，從而構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷信息系統(tǒng)，使用者可以通過該系統(tǒng)詳細(xì)了解到患者全面的診療信息，從而對其作出更精確的診斷。但是隨著區(qū)域信息共享化帶來的問題則是安全問題，如果沒有做好安全防患措施容易導(dǎo)致患者資料的泄露，從而危害患者自身利益。因此要想實現(xiàn)區(qū)域信息共享的前提就是做好信息安全管理。

3 總結(jié)

電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)中占據(jù)著重要的地位，起到無可比擬的作用，電子病歷在我國雖然起步比較晚，但是其未來的發(fā)展趨勢已經(jīng)無法阻擋。電子病歷在我國的發(fā)展歷程中由于各種保障的不完善，導(dǎo)致發(fā)展中出現(xiàn)了很多問題，但是這些問題都可以通過一些措施及時進(jìn)行改造，這也是實現(xiàn)未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效率運(yùn)行的必然趨勢。

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作者簡介

池玲聰（1986-），男，浙江省溫州市人。大學(xué)本科學(xué)歷。研究方向為醫(yī)院信息化發(fā)展。

作者單位

永嘉縣橋下鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院信息科 浙江省永嘉縣 325106